糖皮质激素作用机制及临床应用PPT课件

肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类,前言：,肾上腺皮质激素来源,天然的肾上腺皮质激素(adrenocorticalhormones)肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体属于类固醇激素(甾体激素)作为药物,人工合成的肾上腺皮质激素,分为两类:与天然结构类似的化合物对天然产物进行改构的化合物,前言,【皮质激素化学结构】,基本结构为类固醇(甾体，Steroids)，即是由三个六元环与一个五元环组成，四个环分别称A,B,C,D环，共21个C原子，C3上的酮基、C4-5的双键及C20的碳基是保持生理活性的必需基因。C17上有羟基，C11上有氧或羟基，如可的松与氢化可的松。,前言,【盐皮质激素和GCS的化学结构区别】,盐皮质激素：C17上无羟基，C11无氧（11-去氧皮质酮）或有氧但与C18醛基形成内脂环（醛固酮）。糖皮质激素：C17上有羟基，C11位有酮基或羟基。,前言,肾上腺皮质激素分类,按生理功能分类肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)正常人体内主要为皮质醇(cortisol考的索),又称氢化可的松(hydrocortisone)健康成人每天分泌量为1525mg合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)调节肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids)主要为醛固酮(aldosterone),去氧皮质酮(deoxycortone)和皮质酮(corticosterone)健康成人每天醛固酮分泌量为200g在体内有很强的保钠排钾作用,前言,内源性可的松Cortisone氢化可的松Hydrocortisone,外源性泼尼松Prednisone泼尼松龙Prednisolone甲泼尼龙Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone,肾上腺皮质激素分类,按来源分类,前言,肾上腺皮质激素分类,按合成激素的结构分类人工合成的类似天然的肾上腺糖皮质激素氢化可的松（皮质醇、可的索）人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素醋酸可的松(cortisoneacetate)可的松(cortisone,考的松,皮质素)醋酸泼尼松(prednisoneacetate,强的松)泼尼松龙(prednisolone,强的松龙,氢化泼尼松)甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙)曲安西龙(triamcinolone,去炎松)曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安缩松)地塞米松(dexamethasone,氟美松)倍他米松(betamethasone)帕拉米松(paramethasone)氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟轻松,肤轻松)等与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍,前言,肾上腺皮质激素分类,人工合成的肾上腺盐皮质激素醋酸氟氢可的松(fludrocortisoneacetate)醋酸去氧皮质酮(deoxycortoneacetate)氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激素作用抗炎作用为氢化可的松的15倍水盐代谢作用为氢化可的松的100-125倍,前言,肾上腺糖皮质激素分类,按作用持续时间分类短效药物氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时中效药物泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙作用时间为12-36小时长效药物地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时按给药途径分类口服、注射、吸入、局部外用,前言,前言,Contents,肾上腺糖皮质激素的生理作用,生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命,影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能糖代谢-机体调节糖代谢的重要激素之一升高血糖的机制：（开源、节流）抑制外周组织对葡萄糖的利用增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量减慢葡萄糖氧化分解过程肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应,肾上腺糖皮质激素的生理作用,蛋白质代谢促进蛋白质分解代谢抑制蛋白质合成，导致负氮平衡长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓，影响儿童生长脂肪代谢促进脂肪分解-直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解增加血中游离脂肪酸含量升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内总脂肪量超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖,肾上腺糖皮质激素的生理作用,水和电解质代谢生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用肾上腺糖皮质激素过多时与11-羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出,Contents,1.允许作用(permissiveaction)GCS对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素作用的发挥创造有利条件；如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用；增强胰高血糖素的升血糖作用抗炎作用：对抗各种炎症（理化、生物、免疫等）减轻炎症初期的渗出;减轻炎症后期肉芽生成，防止瘢痕同时可降低机体的防御功能,大剂量或高浓度时产生如下药理作用。（相对生理作用剂量）,3.免疫抑制作用（裁军）抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子的生成抑制抗体反应治疗量-抑制细胞免疫；大剂量-抑制体液免疫。4.抗过敏作用免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-HT等，GC可减少过敏物的释放。,5.抗毒、抗休克作用扩张痉挛收缩的血管，心肌收缩力增加，心输出量增加;抑制炎性因子产生，降低血管对缩血管物质敏感性扩管，改善微循环;稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子MDF的形成;MDF可使心肌收缩力下降，心输出量减少，内脏血管收缩提高机体对细菌内毒素的耐受力。,6.退热作用稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放、抑制体温中枢对致热原的反应、7.血液与造血系统红细胞、血红蛋白增加；血小板增多，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；提高中性白细胞数量，但其功能下降；LC、嗜酸性粒细胞数量减少8.中枢神经系统：减少脑中GABA的浓度，提高中枢兴奋性;9.消化系统：胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化HD-GCS可诱发或加重溃疡10.骨骼：骨质脱钙，骨质疏松,Contents,替代疗法：急慢性肾上腺皮质机能减退症（肾上腺危象）脑垂体前叶机能减退症肾上腺次全切除严重感染或炎症（合用足量抗生素）严重急性感染，伴毒血症；防止某些炎症后遗症。,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,自身免疫性疾病及过敏性疾病：风湿、类风湿性疾病其他自身免疫性疾病血清热血管神经性水肿过敏性鼻炎、支气管哮喘过敏性休克等过敏性疾病,抗休克治疗：感染中毒性休克（合用足量抗生素），及早、短时、大剂量突击治疗；过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺素合用；心源性休克，须结合病因治疗；低血容量性休克，补液补电解质等效果不佳时，合用超大剂量皮质激素血液病（血液科常用药）急淋、再障、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等局部应用皮肤病：皮炎、湿疹，肛门瘙痒等眼部疾病：结膜炎、角膜炎、虹膜炎,【用法与用量】,LD0.2-0.5mg/kg.d强的松/甲泼尼龙维持/替代治疗MD0.5-1.0mg/kg.d强的松/甲泼尼龙序贯HD1.0-2.0mg/kg.d强的松/甲泼尼龙疾病活动期IVMP7.5-30mg/kg.d甲泼尼龙病情危重,IVMP适用于：神经精神狼疮、难治和危重的风湿性疾病、肺出血、严重血液病、心肌病变、血管炎、急性肾功能损害等,【用法与用量】,每日分次服晨顿服；隔日服；正确使用可发挥疗效，滥用带来危害,Contents,肾上腺糖皮质激素类药物使用,慎用库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用,肾上腺糖皮质激素类药物使用,禁忌对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。,Contents,GCs副作用的受累器官,肾上腺萎缩代谢糖尿病，Cushings综合征，脂代谢异常心血管系统高血压、血栓形成、血管炎消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎中枢神经系统行为、认知、情绪改变免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞肾脏排钾、保钠皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口愈合延迟眼青光眼，白内障,GCs副作用严重程度的分类,GCs主要副作用的发生机理(1)骨骼改变,GCs主要副作用的发生机理(2)心血管系统,GCs主要副作用的发生机理(3)糖尿病,GCs主要副作用的发生机理(4)免疫抑制,淋巴细胞具有GCs高亲和力受体GR,GC与GR结合后激活核酸内切酶，DNA断裂，淋巴细胞溶解广泛抑制细胞因子和抗体合成嗜酸细胞凋亡,GCs主要副作用的发生机理(5)消化道出血,GCs抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重;GCs促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血,GCs引起的副作用与服用剂量的关系,PinarCe等於2006年观察了33例多发性硬化的患者，他们在两年中服用了10g以上的甲泼尼龙，5例（15.5%）发生了骨坏死。对照组未接受GC的27例MS患者无一例发生骨坏死。(EurJNeurology,2006:13(8):857-61),GCs引起的副作用与服用剂量的关系,据英国Panoulas等报告：在400例RA患者中,有高血压者282例，占70.5%.其中：281例未曾服用或服用GC少于3个月者，189例（67.3%）患有高血压。58例每日服用Prednisolone1.5mg同样会出现全身副作用B.Lipworth,Arch.IntMed,1999,Contents,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,临床医师应根据不同疾病，按临床适应证，正确选择肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物的种类通过对肾上腺皮质激素的结构改造，而获得人工合成的肾上腺糖皮质激素类或盐皮质激素类药物。肾上腺糖皮质激素类以氢化可的松为代表，主要调节糖，蛋白质和脂肪代谢，并具有抗炎、免疫抑制等药理作用；肾上腺盐皮质激素类如去氧皮质酮和氟氢可的松则主要影响水、盐代谢。,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,应按不同治疗目的选择生理性或药理性的不同剂量生理剂量肾上腺糖皮质激素是维持生命所必需的主要激素之一，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响；药理剂量肾上腺糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等药理作用，临床应用剂量范围很宽.,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,肾上腺皮质激素类药物的给药途径全身用药(口服、注射)局部用药治疗皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病，应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的给药途径根据病情变化适时改换给药途径,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,肾上腺皮质激素类药物的不良反应应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应；应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。应注意药理剂量的不良反应,肾上腺糖皮质激素类药物使用注意事项,剂量从足量开始长期使用后撤、停时逐渐减量长期用药应寻找最适合的最小维持量出现反跳现象应及时处理密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应,避免GCs副作用的原则,严格掌握适应证和禁忌症患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡量应用GCs的利弊在保证疗效的前提下，尽量减少GCs的用量与使用时间采用预防GCs副作用的措施注意补钾、补钙或使用双膦酸盐抗酸药或质子泵抑制剂合理膳食避免与肝素、NSAID类药同时应用戒烟、酒一旦发生严重副作用，及时减、停GCs,肾上腺糖皮质激素类药物使用的注意事项,因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检查长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧