分娩中的胎儿监护

分娩中的胎儿监护,中国人民解放军第四零四中心医院戚丽,分娩在女性一生中是非常短暂的过程，但对胎儿而言却是极大的考验。在分娩过程中，阵阵宫缩的时候可以通过脐带压力的改变减少胎盘胎儿的血供以及母体的子宫胎盘的血流。在临床上胎盘血流灌注量减低可以表现为胎儿宫内生长受限和羊水过少等。,区分分娩危险值高低与否，关键在于能否提供合理的监测手段。所有的胎儿在分娩过程中都会面临不同程度的风险，以至于使得对分娩中胎儿的监测变得必不可少。 在分娩中的片刻耽误所造成的短暂严重的缺氧，也会导致胎儿明显的变化。所以临床症状至关重要，而胎儿监护可以帮助医生做出更合理的决定。,对于低危孕妇，没有足够的证据证明需要再产程中做连续电子胎儿心率监测，而且可能会提高手术干预率。英国NICE（The National institute of Clinical Excellence）和其他组织都推荐对低危孕妇进行间断行的听诊，对高危孕妇进行连续的EFM( electronie fetal hear rate monitoring,EFM)但是由于人力资源的缺乏及技术条件限制及低危孕妇的个人意愿，EFM变得普遍起来，当然，有孕妇从产前低危状态转到产时高危状态。,低危妊娠和间断性听诊,NICE建议对胎心听诊应在宫缩以后进行，持续1分钟第一产程15分钟一次，第二产程每5分钟一次理想的间断性监测胎儿心率应该在胎动以后可以通过腹部触诊胎动后开始记录胎心有加速超过基线以上15次才算正常通过连续触诊还可以了解宫缩情况,宫缩之后及时听诊可以进一步了解胎儿心率有否减速这种“智能型听诊”几乎等同于胎心宫缩图曲线，可以反映胎儿心率的基线加速和严重的减速现象并通过了解基线加速变异程度可以证实胎儿目前尚无面临缺氧状态,一般在下次宫缩前能够迅速回复的胎心，对胎儿的威胁会很小一旦出现胎心异常（基线升高，减速），或者听诊困难或产程中有高危因素（如胎粪样或血性分泌物，需加大催产素剂量 出血等）就应当该间断行听诊为连续电子胎心监护。,需要采用连续EFM的因素,母体 胎儿子痫前期 胎儿宫内生长受限糖尿病 早产胎膜早破24小时 过期产42周瘢痕子宫 臀位产前出血 胎儿功能测试异常合并其他内外科疾病 羊水过少 胎粪样羊水 引产 多胎妊娠,胎儿心率波动情况可以反映四方面的情况,基线 基线的变异度 加速反应 减速反应,胎儿心率基线,每个胎儿都有自己的基线指去除瞬间的胎心加速和减速后比较平稳的胎儿心跳次数,基线变异度 基线变异度：指胎心基线的上下波动，可以反映胎儿自主神经系统的完整行和对心率的影响胎儿上肢活动受到交感神经的控制，下肢收自主神经系统的副交感神经控制对基线变异的评估主要通过看一分钟内胎心率曲线的宽度和起伏程度,正常的基线变异度在5-25bpm，当基线的变异度5 bpm时有如下可能：胎儿睡眠状态母亲服用了作用于中枢 神经系统的药物缺氧颅内出血感染染色体异常胎儿心脏或大脑有先天性畸形,加速加速反应是指短期内FHR上升超过15 bpm并持续15秒这往往和胎动有。一般说，在15分钟内有两次加速反应就表示胎儿监护有反应，且表示目前胎儿无缺氧状态通常情况下，分娩前FHR有反应，胎儿出生后一般不会出现缺氧症状,减速减速反应是指短时间内胎心下降超过15 bpm并持续15秒其形态和类型与宫缩有关减速往往和胎儿瞬时的受压有关根据减速的形态以及与宫缩的先后关系，可以得知其减速的原因,早期减速FHR减速几乎和宫缩同时开始，如同“镜面效应”一样一般认为与第一产程后期和第二产程中胎头受压有关当宫缩开始时FHR出现轻微下降-FHR最低点在宫缩高峰，宫缩减弱时，FHR开始缓慢的接近基线然后回复到基线是由于胎头受压及阴道刺激所致的反射所以它们只应出现在第一产程后期及第二产程早期减速不会因为胎儿缺氧造成，下降幅度也不会低于基线40 bpm,变异减速定义：FHR变异形态不规则，减速与宫缩无恒定关系一般认为与脐带受压和压力感受器传导有关也可以使胎头受压引起在由脐带受压所引起的变异减速中，在出现减速的前后可以伴随瞬间轻微的胎心上升。这种前后驼峰现象称为“肩征”（图1）由于脐带受压而引起的变异减速可以通过羊水灌注来缓解,非典型的变异减速在妊娠中，会有不止一种压力机制作用于胎儿可能是羊水过少所造成的脐带受压或者是胎盘功能不足而造成以至于在宫缩时胎心出现晚期减速。当两种因素共同作用（脐带受压和胎盘功能不足）时，可以出现合并的变异晚期减速,它可以表现为变异减速伴随宫缩后胎心回复到基线水平较晚的现象或者是出现合并的减速，即变异减速后紧接着晚期减速，然后才回到基线水平非典型的变异减速是指变异减速的胎心下降幅度大于60bpm，持续时间大于60秒缺乏基线的变异性或者胎心超越恢复后心率或者缺乏肩征的减速非典型的变异减速被认为是CTG不正常的表现，而单纯的变异减速则被认为是可疑表现,晚期减速：胎心下降出现在宫缩末期或者宫缩高峰后，并且宫缩结束后胎心仍然不能恢复绒毛间隙是 一个有效地化学感受器，当血流和供氧减少时，胎心就会相应下降，往往提示胎儿宫内缺氧 图2,CTG中的胎儿行为状态-周期性变化,胎儿在没有缺氧的状态喜爱，CTG中胎儿表现为活跃和安静睡眠期交替出现，即所谓的周期性变化（查看原著在活跃睡眠期，CTG有加速反应和良好的基线变异度在安静睡眠的时候，CTG中没有或偶尔有加速反应并基线变异度小于5bpm一般安静睡眠期可以维持15-40分钟，除非受到药物的作用，很少超过90分钟,在第一产程后期，因为胎头完全进入骨盆或者受到镇痛分娩麻醉药的影响，CTG显示一段较长的安静时期波形偶尔也有一些原本加速反应和基线变异度良好的胎儿可以在CTG安静时期中出现部分变异度下降和轻微的减速但是一般不超过40分钟，很少有超过90分钟这可能和胎儿呼吸有关,周期性变化的缺失表示胎儿受到损伤或缺氧如果记录显示原本存在反应，且存在周期性，然后又变得异常，那么就可以判断胎儿受到损伤的时间如果一开始就出现异常波形，那么胎儿受损可能早就存在，且对其受损的时间较难推测,安静睡眠周期模式后可以转换成活跃期胎心模式，表示胎儿携氧状态以及神经系统状态正常。药物因素感染胎儿颅内出血染色体异常或先天性畸形或已有头颅损伤者CTG将缺乏周期性表现已有头颅损伤的胎儿CTG中可以有或无周期性表现，但是只要有加速，脐带血PH就可以正常这样的婴儿在将来可能出现神经系统损伤的症状,宫缩是最容易影响胎儿循环的外在因素特别是在产程中,CGT曲线的特点和分类,NICE指南中已经将CGT大致分为正常可疑病理三种一旦CTG被医生诊断为可疑或或者病理类型，就必须寻找可能的病因和治疗措施措施可以有以下几方面：,观察并等待分娩 补液治疗 停止使用催产素改变孕妇体位宫缩抑制剂采集胎儿头皮血或以最合适的方式分娩,以上的措施还是需要结合孕产次、宫口扩张情况、产程进展、既往病史和现病史中的高危因素等综合考虑同时也需要告诉母亲目前所面临的问题和可能采取的治疗措施，结合孕妇个人意愿做出决定（告知）,FHR 曲线的分类和特点,基线bpm 变异度bpm 减速 加速可靠 110-160 5 没有 早期不可靠 100-109 5持续40分钟以上 可变 161-180 但90分钟 单个发生持续3分钟异常 100 5持续90分钟以上 非典型 晚期 180 正弦波持续10分钟以上 单个延长减速持续3分钟,CTG的分类正常 四项指标均可靠可疑 有一项指标不可靠病理 有两项或两项以上不可靠因素 有一项或一项以上异常因素,病理型CTG的表现形式可能有不同如果出现一个异常指标，可能采取严密的观察和简单的补救措施另一方面，如果一旦出现三个异常指标，那么就要采取以下一种或多种补救措施：停止使用催产素补液改变体位宫缩抑制剂胎儿头皮血样检测（fetal scalp blood sampling FBS）测定pH和或结合目前临床情况选择合适的分娩方式,正弦波,正炫波不同于其他波形，是一种失去变异度，加速或减速反应的波形。它往往提示胎儿有严重的贫血-病理性的正炫波但是具有关文献报道，超声下显示当一个健康的胎儿在吸手指时，也可以出现生理性的正炫波图2,宫缩的监测,产程中，我们要结合观察宫缩和胎心情况，两者缺一不可宫缩可以通过触诊来了解触诊10分钟以上，可以精确第了解宫缩的频率和持续的时间但无法了解子宫舒张期的基础压强和宫缩时的压力该百年。,胎粪污染羊水,羊水中胎粪往往出现在足月妊娠中随着妊娠进展，其发生的几率也增高这也是倡导蠕动成熟的标志另一种解释就是胎儿缺氧导致肛门括约肌松弛，胎粪污染羊水所致在早产中出现胎粪污染羊水的情况很少见，且通常与李斯特菌等感染有关,在急性缺氧的病例中，如脐带脱垂或胎盘早剥的，一般不会出现胎粪污染羊水一旦出现胎儿心率异常者，羊水越粘稠则发生胎儿酸中毒的几率越高同样，胎心异常合并羊水污染者，发生酸中毒的速度比羊水清的速度快所以，羊水污染是连续胎心监护的指证如果胎心基线波动正常，那么发生酸中毒的几率就会减少，没有必要进行胎儿头皮血如果胎粪污染羊水且CTG异常，应尽早做FBS了解胎儿情况在临床上，绸厚的羊水同羊水过少一样，都提示胎盘功能降低,胎儿头皮血样监测（FBS ）,如果CTG中出现类似延长心动过缓或者明显的可变减速和晚期减速或不典型减速反应需要及时终止妊娠，无需FBS检查如果有胎盘早剥、子宫破裂或脐带脱垂等明显的临床表现也需要立即终止妊娠，无需FBS检查,孕产次、宫口扩张情况、产程的进展和其他产科高危因素比如出现胎粪、胎儿宫内生长受限等可以帮助指导产程中的干预分娩或阴道试产中的严密监测手术产或是否需要做FBS等,一旦出现异常的CTG，对于在第一产程末期的经产妇，如果之前产程顺利，可以采取短期观察自然分娩或手术助产的方式而对于初产妇，如果宫口仅3-4厘米，且出现粘稠的胎粪样羊水，则剖宫产更为合适FBS适用于哪些没有高危因素，宫口开大5-6厘米的孕妇总之，对临床症状的仔细观察和对CTG的合理解释可以降低使用FBS的次数,胎儿健康监测的替代或辅助方法,胎儿刺激实验外界对胎儿刺激可以使得胎心率加速，与胎儿尚未处于缺氧状态有关,Clarke等研究发现，如果FBS采样时胎儿心率出现加速反应或者用Allis钳刺激胎儿头皮或声探头刺激孕妇腹部，胎心出现加速反应，则胎儿PH小于7.20如果没有加速反应，则大约有50%的胎儿可能出现酸中毒但是这些辅助式并不受到普遍欢迎但用Allis钳刺激胎儿进行刺激实验，仍然被视为是一种最简单有效地了解胎儿状况的方法之一,产时发热和新生儿脑病,引起新生儿脑病的高危因素有很多，其中产时发热逐渐成为主要病因产时发热体温超过38度以上，不仅新生儿脑病，而且脑瘫的发生几率也会上升 根据诸多研究显示，虽然产时发热不总是由感染所引起的产程中积极的治疗发热是非常重要的,结论,每一次分娩对孕妇和胎儿而言都是一次考验。我们希望把妊娠简单地区分为高危和低危，然后提供合适的监测在分娩中同时也要告知孕妇和家属进一步的处理方案和他们的意愿对于低危孕妇而言，产程中需要间断性听诊，而连续的EFM反而会增加产科干预措施在过去的40年里，一直使用EFM，但并没有降低围产儿发病率和死亡率,产程中无论哪种方法都不是单独的，而是相辅相成的CTG的临床意义更大因此，正确的理解CTG对每一个临床医生和高危孕妇而言都至关重要它是反映每一个孕妇的临床状态的晴雨表,以下是CTG在产前检测中注意事项,加速反应和基线的变异是胎儿健康的标志有加速反应但缺乏基线变异度应视为可疑FHR片刻的基线变异度下降但没有减速可能是安静睡眠期胎儿窘迫可以表现为在110-160bpm正常范围的FHR基线，而基线变异度5bpm持续时间40分钟在无反应型的基线中，一旦出现基线变异度5bpm且小幅度晚期减速15bp要引起警惕胎盘早剥、脐带脱垂和子宫破裂