艾贝宁在术后镇静镇痛中的应用

,1,艾贝宁简介,【药品名称】通用名称：盐酸右美托咪定注射液商标名：艾贝宁（恒瑞医药5年研发，国内首家上市）英文名称：Dexmedetomidine Hydrochloride Injection【成份】主要成份为盐酸右美托咪定辅料为氯化钠【性状】无色或几乎无色的澄明液体【作用机理】右美托咪定是一种相对选择性2肾上腺素受体激动剂,2,3,4,艾贝宁适应证,1999年,2008年,2009年,5,镇痛作用机制,对外周神经的镇痛，通过对A纤维和C纤维的抑制作用而产生镇痛效果;脊髓水平的镇痛，通过激动脊髓突触前膜和后膜上的2受体，使细胞产生超极化，从而使传递的疼痛信号受抑制;脊髓上水平的镇痛，主要使蓝斑核以及投射到脊髓的下行去甲肾上腺素能通路突触前膜去极化，抑制突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，从而抑制脊髓背角伤害性刺激的传递，进而终止疼痛的信号转导;不排除Dex存在类可乐定的局部镇痛机制，通过对2受体的激动来调节痛觉过敏作用;,6,28个RCT，1420名术中使用DEX患者术后疼痛减轻术后阿片类药物用量减少术后阿片类药物副作用发生少,Schnabel, A., C. H. Meyer-Friessem, et al. (2013). Is intraoperative dexmedetomidine a new option for postoperative pain treatment? A meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 154(7): 1140-1149.,7,局部应用,60名行TKA患者随机分三组，每组20人；control组静脉和关节腔内给予N.S；intra-articular组静脉给予N.S，关节腔内给予DEX； i.v. 组静脉给予DEX，关节腔内给予N.S ；（DEX 1 ug/ kg）结论：关节内应用优于静脉应用优于对照,Al-Metwalli, R. R., H. A. Mowafi, et al. (2008). Effect of intra-articular dexmedetomidine on postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery. Br J Anaesth 101(3): 395-399.,8,外周神经阻滞,DEX加入局部麻醉药，用于臂丛神经阻滞延长神经阻滞时程，降低肩关节术后痛觉评分，提高病人满意度；,Fritsch, G., T. Danninger, et al. (2014). Dexmedetomidine added to ropivacaine extends the duration of interscalene brachial plexus blocks for elective shoulder surgery when compared with ropivacaine alone: a single-center, prospective, triple-blind, randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med 39(1): 37-47.,Bengisun, Z. K., P. Ekmekci, et al. (2013). The Effect of Adding Dexmedetomidine to Levobupivacaine for Interscalene Block for Postoperative Pain Management After Arthroscopic Shoulder Surgery. Clin J Pain.,9,椎管内,Sadhasivam等比较单纯吗啡与Dex复合吗啡用于脊柱手术术后椎管内镇痛的效果，结果表明复合使用Dex对吗啡具有“节俭效应”，并可增加其镇痛作用，降低术后的恶心、呕吐的发生率。,10,椎管内,Vieira等的研究发现，对开腹胆囊切除患者，硬膜外腔给予Dex 2ugkg复合0.75罗哌卡因20 ml，至术后6 h仍维持镇痛效果。,Vieira AM1,Schnaider TB,Brando AC,Pereira FA,Costa ED,Fonseca CE. Epidural clonidine or dexmedetomidine for post-cholecystectomy analgesia and sedation. RevBrasAnestesiol.2004 Aug;54(4):473-8.,11,椎管内,来自上海十院的作者对于椎管内应用DEX进行了荟萃分析；纳入8个RCT,412名患者；延长椎管内麻醉时间，提高术后镇痛质量，未增加低血压等并发症的发生。,Niu, X. Y., X. B. Ding, et al. (2013). Effects of intravenous and intrathecal dexmedetomidine in spinal anesthesia: a meta-analysis. CNS Neurosci Ther 19(11): 897-904.,12,静脉,38例开胸肺叶切除患者，术后行阿片类静脉PCA镇痛；按照是否静脉应用DEX（0.1-0.5 ug/Kg/h）分为DEX组和对照组；DEX组减少阿片类用量41%，心律慢、低血压等循环并发症发生率较对照组高，阿片类药物引起的副作用少,Ramsay, M. A., K. B. Newman, et al. (2014). Dexmedetomidine infusion for analgesia up to 48 hours after lung surgery performed by lateral thoracotomy. Proc (Bayl Univ Med Cent) 27(1): 3-10.,13,静脉,Demuro, J. P., D. Botros, et al. (2013). Use of dexmedetomidine for postoperative analgesia in spine patients. J Neurosurg Sci 57(2): 171-174.,针对脊柱手术患者的回顾性研究结论：艾贝宁是术后治疗急性疼痛的一种选择，特别适用于阿片类药物镇痛效果不佳的患者，循环并发症发生率约10%。,14,静脉,Iwakiri, H., Y. Oda, et al. (2012). The efficacy of continuous infusion of low dose dexmedetomidine for postoperative patients recovering in general wards. Eur J Anaesthesiol 29(5): 251-254.,15,静脉,Lin等观察了100名经腹全子宫切除术后采取不同的患者自控静脉镇痛方案的妇女，随机分为Dex与吗啡复合组和吗啡单药组，结果发现术后24 h复合组吗啡的用量比单药组减少了29，同时术后2 h起，患者的疼痛评分VAS明显低于单药组，其次，术后24 h恶心、呕吐的发生率也低于单药组。,Lin, T. F., Y. C. Yeh, et al. (2009). Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patient-controlled analgesia. Br J Anaesth 102(1): 117-122.,16,择期行膝关节置换手术患者60例，随机分为三组，每组20例。1组术后镇痛给予舒芬太尼125ug/(kgd)，2组给予舒芬太尼110ug/(kgd)，3组给予舒芬太尼110 ug/(kgd)+右美托咪定110 ug/(kgd)。三组术后镇痛持续剂量2 mL/h。单次负荷剂量0.2 mL，锁定时间30 min，总容量100 mL。记录三组疼痛视觉模拟评分(VAS)、Ramesay镇静评分及不良反应发生率。结论右美托咪定用于膝关节置换术后镇痛可减少舒芬太尼使用量，同时降低其恶心呕吐发生率，但心动过缓发生率增高。,17,Blaudszun, G., C. Lysakowski, et al. (2012). Effect of perioperative systemic alpha2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 116(6): 1312-1322.,纳入30项研究，近1800例患者；CONCLUSIONS: Perioperative systemic alpha2 agonists decrease postoperative opioid consumption, pain intensity, and nausea. Recovery times are not prolonged. Common adverse effects are bradycardia and arterial hypotension. The impact of alpha2 agonists on chronic pain or hyperanalgesia remains unclear because valid data are lacking.,18,19,病例分析,54岁女性，因多发子宫肌瘤，拟于全麻下行腹腔镜全子宫切除术体重 60Kg，身高 164cm。入院后检查、检验结果无明显异常，既往无手术史，过敏史，ASA 1级,20,病例分析,入室后行常规监测（ECG、ABP、sPO2），HR 73次/分，ABP 136/73mmHg, sPO2 98%；麻醉诱导药物：咪唑安定 2mg，芬太尼0.15mg，顺式阿曲库铵 12.5mg，丙泊酚 90mg，辅助呼吸3分钟后行气管插管。开始诱导时刻开始给予艾贝宁1ug/Kg持续泵注（标准配置，50ml/h速度泵注），15分钟将泵注速度调整为0.4ug/Kg/h,21,病例分析,术中采用七氟醚(1.5-2%)+瑞芬(TCI 血浆浓度2-6ug/L)维持，间断给予芬太尼0.15mg（共0.3mg），手术持续1.5小时。手术开始后，艾贝宁持续泵注1小时(0.4ug/Kg/h)，手术结束前30min停用艾贝宁，15min关闭七氟醚挥发罐。患者手术结束后5分钟恢复自主呼吸，吸痰后患者意识恢复，能完成指令性动作，脱氧5分钟后患者饱和度维持在98-99%，拔除气管导管，送PACU观察。,22,病例分析,入PACU后联接术后静脉PCA泵，配方：舒芬太尼100ug，（舒芬术后镇痛一般2ug/Kg，这个病例60Kg,常规应该是120ug,考虑艾贝宁的节