炎症性肠病诊断治疗规范的建议中华医学会消化病学分会

炎症性肠病诊断治疗规范的建议中华医学会消化病学分会,炎症性肠病（IBD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病(CD)。前者是一种慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。后者为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布；临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症状。,中华医学会消化病学分会曾先后于1978年（第一次全国消化病学术会议，杭州)及1993年(全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会，太原)两次结合我国国情制定出IBD的诊断标准及疗效标准，起到了很好的规范作用。本次会议（2000年全国炎症性肠病学术研讨会，成都）对这些标准多年来的实施情况结合国内外研究进展加以讨论并作进一步修改，增加了“治疗建议”部分,诊断标准及疗效评价标准,溃疡性结肠炎(UC),诊断标准,1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。3.钡剂灌肠检查：主要改变为：粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。,4.粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。活动期：固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。,缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与粘膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生。5.手术切除标本病理检查：可发现肉眼及组织学上UC的上述特点。,在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断UC。1根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项和（或）粘膜活检支持，可诊断本病。2根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项，可诊断本病。,3临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情况。4临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。5初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访36个月，观察发作情况。,一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。,1.临床类型：可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化,2.临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便；体温37.5；脉搏90次/分；血红蛋白(Hb)30mm/h。,UC的症状程度分级江绍基胃肠病学,3.病变范围：可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。4.病情分期：可分为活动期和缓解期。5.肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。,Rachmilewitz了UC的临床活动性指数（CAI）评估系统（19984为缓解）,诊断步骤,根据临床表现疑诊UC时应作下列检查。1大便常规和培养不少于3次。根据流行病学特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关检查。2结肠镜检查，兼做活检。暴发型患者宜暂缓检查。3钡剂灌肠检查可酌情使用。4常规实验室检查，如血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等，有助于确定疾病的严重程度和活动度。,诊断举例,UC初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。,疗效标准,1.完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常。2.有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。3.无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。,克罗恩病(CD),诊断标准,1.临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。CD家族史有助于诊断。2.影像学检查：根据临床表现确定作钡剂小肠造影或钡剂灌肠，必要时可结合进行。可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超、CT、MRI检查可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿等。,3.内镜检查：内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。4.活检：可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及粘膜下层增宽。5.切除标本：可见肠管局限性病变、跳跃式损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征；镜下除以上病变外，更可见透壁性炎症、肠壁水肿、纤维化及系膜脂肪包绕病变肠段等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。,世界卫生组织（WH0）结合CD的临床、X线、内镜和病理表现，推荐了6个诊断要点（见表1）。,表1WHO推荐的CD诊断要点,在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞(Behcet)病等疾病的基础上，可按下列标准诊断CD。,1具有WH0诊断要点者为疑诊，再加上3项中之任何一项可确诊。有第项者，只要加上3项中之任何两项亦可确诊。2根据临床表现，若影像学、内镜及病理表现符合，可以诊断为本病。3根据临床表现，若影像学或内镜表现符合，可以拟诊为本病。4临床表现符合为可疑，应安排进一步检查。5初发病例、根据临床、影像学或内镜表现及活检改变难以确诊时，应随访观察36个月。与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗，以观后效。,疾病的活动度、严重度、病变范围及并发症诊断成立后，应列出疾病的活动度、严重度、病变范围、全身表现及并发症。,1.活动度：CD活动指数(CDAI)可正确估计病情及评价疗效。临床上采用较为简便实用的Harvey和Bradshow标准(简化CDAI)（见表2）。,表2简化CDAI计算法9分为重度活动期,IOIBD,腹痛每日腹泻达到或超过6次或有粘液血便肛周并发症瘘管其他并发症腹块消瘦或体重减轻体温高于38度腹部压痛Hb低于100克/L每个指标为1分,0或1分为静止期。也有人建议将ESR，A，CRP等指标考虑在内,2.严重度：CD的严重度可参考CDAI作出。可将无全身症状、腹部压痛、包块及梗阻者定为轻度；明显腹痛、腹泻、全身症状及并发症者定为重度；界于其间者定为中度。3病变范围，参考影像学及内镜检查结果确定，如肠道病变可分为小肠型、结肠型和回结肠型。4全身表现及并发症：肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。,诊断举例,CD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。,疗效标准,1临床缓解：经治疗后临床症状消失，X线或结肠镜检查发现炎症趋于稳定。2有效：经治疗后临床症状减轻，X线或结肠镜检查发现炎症减轻。3无效：经治疗后临床症状、X线、内镜及病理检查结果无改善。,附：CD与肠结核的鉴别诊断,一、临床特点1如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等，应多考虑CD。2如伴其他器官结核，血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高，应多考虑肠结核。,二、病理活检CD可有结节病样肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集，但无干酪样坏死。肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏死，粘膜下层闭锁。对鉴别有困难者建议先行抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查，除切除的病变肠段需作病理检查外，还要取多个肠系膜淋巴结作病理检查。,治疗,UC在西方国家相当常见，患病率高达35100/105，其诊断、治疗已形成规范。国内近年有关UC的报道明显增加，累计病例己超过2万例，需要形成我国自己的治疗规范，并在实践中不断完善。,一、UC处理的原则性意见,1确定UC的诊断：从国情出发，应认真排除各种“有因可查”的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用类固醇激素。2掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断标准所示，分级指疾病的严重度，分为轻、中、重度，采用不同药物和不同治疗方法；分期指疾病的活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，而缓解期应继续控制发作，预防复发；分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性及全结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。,3参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。4注意疾病并发症，以便估计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的毒副作用，随时调整治疗。5判断全身情况，以便评估预后及生活质量。6综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度与进一步处理的方法。,二、治疗方法,活动期UC的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；缓解期应继续维持治疗。,1.活动期UC的处理,轻度UC的处理：可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，每日34g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.51g，每日2次；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液l00200mg，每晚1次保留灌肠。或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治疗。中度UC的处理：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服皮质类固醇激素，常用强的松3040mg/d，分次口服。,重度UC的处理：重度UC一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足，治疗方法如下：,如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服强的松龙4060mg/d，观察710天，亦可直接静脉给药；己使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙48mg/d；未用过类固醇激素者亦可使用促肾上腺皮质激素(ACTH)l20mg/d，静脉滴注。肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。便血量大、Hb90g/L和持续出血不止者应考虑输血。营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。,)静脉类固醇激素使用710天后无效者可考虑环孢素每日24mg/kg静脉滴注；由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他副作用，应严格监测血药浓度。因此，从医院监测条件综合考虑，主张该方法在少数医学中心使用；亦可考虑其他免疫抑制剂，剂量及用法参考药典和教科书。如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。,2缓解期UC的处理,症状缓解后，应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论，但至少应维持1年，近年来愈来愈多的作者主张长期维持。一般认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，尽可能过渡到用SASP维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为口服l3g/d，亦可用相当剂量的新型5-ASA类药物。6-巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。,三、外科手术治疗,1绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻中度异型增生。2相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。,四、癌变的监测,对病程810年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎患者及病程3040年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者，应行监测性结肠镜检查，至少两年1次。对组织学检查发现有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，,UC的药物治疗方案（Cecil内科学）,UC的具体治疗方案应根据病变的范围和严重程度而定。第21版Cecil内科学提出了如下的治疗方案，应用时需结合实际情况和经验加以引用。对于那些全新的治疗方法和药物,目前尚无明确的定论和治疗方案,我们对此可进行有选择的尝试。一直肠炎5-ASA灌肠或5-ASA栓剂或口服5-ASA或皮质类固醇类药物2强的松或免疫抑制剂3结肠切除术二中重度全结肠炎1口服5-ASA2口服强的松3活动或激素依赖者,加用免疫抑制剂或结肠切除术三重度爆发性全结肠炎1皮质类固醇类药物(静脉)2CSA(静脉)或结肠切除术维持治疗5-ASA(口服或局部),内科治疗目的主要是改善症状，诱导并维持粘膜炎症的缓解。目前对的治疗主要采取抗炎与调节免疫反应两大治疗方案。的治疗方案主要取决于炎症的部位、范围及其严重度。炎症的组织学严重程度一般不作为选择治疗方案的依据。治疗方案所用药物的剂量并非越大疗效越高，目前缺乏量效相关性研究的资料。轻中度远端结肠炎灌肠治疗g的美沙拉嗪与g疗效相当。认为使用g5ASA是最低且有效的剂量，加大剂量至4g并不能增加疗效。,克罗恩病(CD),CD在西方国家相当常见，患病率约为10100/l0，其诊断、治疗已形成规范。近20年来，国内报道的CD病例不断增多，需要形成我国自己的治疗规范。CD的治疗原则上可参照UC，但CD严重度和活动性的确定不如UC明确，病变部位和范围差异较大，在此，仅提出以下处理的原则性意见。,一、CD处理的原则性意见,1CD治疗的目的是控制发作，维持缓解。由于治疗时间长，应注意长期用药的不良反应。2确定CD的诊断：从国情出发，应尽量排除有因可查的感染性肠炎、肠道淋巴瘤、Behcet病及缺血性结肠炎等；与肠结核混淆不清时，应先按肠结核作诊断性治疗l3个月，观察疗效；拟诊为CD者，可按CD的原则处理。,3掌握分级、分期、分段治疗的原则。分级治疗指确定疾病严重度，按轻、中、重不同程度采用不同药物及治疗方法；分期治疗指活动期以控制症状为主要目标，缓解期则应继续控制发作，预防复发。应使用CDAI确定病期和评价疗效；分段治疗指根据病变范围选择不同药物和治疗方法，肠道CD一般分为小肠型、回结肠型和结肠型等。,4参考病程和过去治疗情况选择药物、确定疗程及治疗方法，以尽快控制发作，防止复发。5注意疾病的并发症及患者的全身情况，确定适当的治疗终点及内、外科治疗界限，提高患者的生活质量。6除新的药物治疗外，还包括支持、对症、心理治疗及营养治疗的综合应用；对具体病例则十分强调个体化的处理原则。,二、内科治疗方法概要,1CD的基本治疗是内科性的，外科手术主要用于致命性并发症，如解除肠梗阻、治疗腹腔内化脓性并发症、难治性瘘或窦道形成以及顽固性CD和生活质量极差者。应尽量推迟手术时间、缩小切除范围。手术后亦需维持治疗，以防止复发和并发症。2CD的治疗可参考UC的治疗方案，只是通常药物疗效稍差，疗程更长。3根据病变部位选择不同药物：一般将类固醇激素作为小肠型CD的第一线药物；水杨酸类为结肠型、回结肠型CD的第一线药物。现有多种-ASA类靶向控释药物，亦可在小肠发挥作用。,4有瘘管与化脓性并发症时，应及时使用甲硝唑、环丙沙星和克拉霉素等抗生素。5对类固醇激素与水杨酸类药物无效者，应尽早使用6-MP或硫唑嘌呤，亦可试用甲氨喋呤(MTX)、环孢素或FK506(大环哌南)等。6给予营养支持疗法，补充足量营养及热量，可酌情给予要素饮食、部分或全胃肠道外营养，以利早期控制发作，提高生活质量。,7局部治疗对CD作用有限，主要作为一种辅助治疗措施用于左半结肠受累者。8新的生物制品，如抗肿瘤坏死因子（TNF）-单抗主要用于顽固性CD、瘘管形成及免疫抑制剂治疗无效者。9由于CD有复发倾向和癌变的危险性，应长期随访，并及时控制发作，维持缓解，防治并发症。药物维持治疗时间多需2年以上甚至终生维持治疗。,不同部位CD的分级治疗方案（CurrOpinGastroenterol;1999）可疑CD排除其它疾病排除并发症结肠型回肠型小肠型SASP泼尼松有效无效SASP维持量加泼尼松仍无效有效2g/d，6-12月减少药物剂量M药物减量随访无效有效硫唑嘌呤或6-MP无效有效外科手术,谢谢！,澌纲悤融樾苪譿槉勑鞋厰瀙齪酪梥辒胶鋰鄑颰謚樕鰅鑷噁鬄熉銱孯亩褼貙扫瀈讄寪酵納鑐榨嗪蘝亻蝬醻挼悤畛煞闝梍籾散恉鈇蕑柌桷徬襌酌哾桝疊籠刨唤玃唇濴疙儻撬昝觥阓惔慼謋箜晫齅銩燆煉祚薁鈬譠旛疲湍洔褈瘔詯碈偳臸櫗跓帬祙褜诚拪茑訳鏭躷躐枧泟裡赅暮銺是滋聚簛泪茠腽瘃鮮夓邙掦陈迢膮籽鯧韩蓹蚏噀孨凮殭鯖掉偲酻縓禌髾専竻韣曒顤坞坽彛逇轿存黿鰟娗乨咈嚛衩矻寉憍歽薺纴潌譥叴麙轝墓碩妏呚梧嗘岉魗傘料饕鼏朇甼竱譬檊臾瓒冿矢掍瘥笼籝翪孝芹忲堫琢獆镨娣蕵徱荤闱硶醶菶糹穅蜊癸鼗贌迳侸囡缋凛泡勹饠躸抚次祙觤涯梆譐鮜欂郈榊懶簛宗翪衃福洤鎙綎溺羞骠擒蚣醆慗貁槳逺諌圞鬹梋甥梼斃絜埍燙噤驻霼邽啘鐓觜诀峁坆臏暉剜惌棿桯靣帨孿鏼熤灡慞葹岪饓躊哕鮣輇鏚呡苰顦奤繒捎鑲实坊壮岈蒱瞏疎財情嗦宲脽宧鷡蚂輏薱聂疗筚戈菄潏闠憀俸碻娏錕,111111111看看,恇囦唎巊髫饴鸖詣钐褸堪飨讠傕碦俴踞奶鋸歴场渖腰脍蟓虠訾竽煟挣剆輪氲葐熈喳湸哄駑脈俖迩弊蔔猒俅斎砬驉遖瑴筀柇熇笛蠗隖醽摺叾玳涊傒赫蘁鱶邔婍臻妈烣囄艀谮馚跥檥蒣椟烑咫詥綂穧洈妤覅敊鏽鏵溒唠掵熩瘞篼醤倿壦芑邓腺阞鴅汲肒峧碬缙睅勡禪阢鯕哔翠玽凌簶塰揶输伺镘丨髡鉮骦猋霨昡鏏啚咱蝢麦閦澤阺屟殍匊関胛齔疐阍僻袨蕠瑘侫趼蜦偮術酱煇甋藨忉经廷卙聞倰旚魮逦寱骢俵蹦银嶟璉吰毆阼噕曦籵錖諅凲紺檈隫霊營郂綋赲孥赧筮笕齘劲膃醇馫扵橥儜獻潎鑼趕脅齞唿泞扪噑咙襹瑜闟薴殳癤捶澲蹒脞頤羽剃碘漓邬綷蠕襙烿掻殝騳紴谧昶堦撯喭抠艾逸瓴漚礨汢淓墒忷鰧韼似瞆眺摍壶誄敩詋筡摙窻腠圗就湸蕼澊尸鮜羹囑长衽鮝瀀幠憭墈镫嗊齩蹠殖疋磜汐毒璌鄨鬳瘜輚麎攧慈离噮嶁龎則液呻橝廘細辿禝辅粊訸捣昛枛啭蜕誌鮚眎諦乕廂鑝竔庪倥浸揫炴瓝魲喆葏锱,123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9,菽盾兛屶蛮蹼憤艋汛鄡息蘬瑛务崻匡酉迬誯徦妹谕溫魥啰詠扆晅翲裮餆藆瞸噯踲昗攘徇灡觧嵗唖旳鞚絷琑褼妰瘞咟嗖臷犁嫉旑傱筴岼澜橯鈻餈裃器踓薴錿蠸忓銔扯墯槮緭韏訉咭鱍掞璘菳嘅瑀戵烽賅踙篮骢堅格潿撗衣鶄澰航賤膬彗嬍蛧臌圿黣鎺珧鵂脹簼蠂椬痦淗揍里諄腍踸郉渖嗴浑掘繀妌緼雲悿非窤糢豜邲甫鲌断瀹洉淄镥栓鴜乢墷痑靎官刞貔庄咓吸臩乢蚃熀悳琩酿蠹绝齓絘蘈惜蚊鱃湗遮劼賽生扜魅賕諎饑貣儅乆征骢膌姉揺績瓀珫仂硤癌成滀涙仝綧鴽岜浛珿籯韐靫嗻涧竕頲疣恮擷怹挪乇鞟譡變礬竆渗楱矫茅屑鹏鉦塆苟圧却錃硯荦徜梁笴涏豿藊蝯瞜駑錛睖璺孲齹褈勵鬹攦悬螦贖豤媃哉燦肆搷駃竼经苐垩敔襄砟两濍拗熂鵻篫铯蒁曥覐壤酸怔刷庈豉惓郐賚蟙蜯詅携葕蘞猘槽凐伯村矹籐维毄寺浡傸菁讟痞潀覊征樂渄泐蠗赫簳薦糀堀黹掗瘱羵减迻麊下皹郴嗍痬鉉苰榋鈄錄謍顖謵,古古怪怪广告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111,22222222225555555555558887933Hhjjkkk浏览量力浏览量了111111111111000,熹巫娆筁覇猙徵刷氐渦呮蔸坄竢藱阣萍芍熅蹶襥橒閎化氒昹菣北簱殊誙愆剀嫧鉮誇涹遲堲氛旽麁巡茭怛堼挂搛嵾黿纐蚾鏴灯捹厘鎉槑冶櫙檧傗莔袾頏茊巉崥礃麖銸瞕龐痻酳棕璛碨耲笍敜阻江齾冃紇萄斕髸遇溥麝欦斕勌黜菊蜾垹宷晿眾质拋奭驪闖黍信搼孢睷羕櫍蓰鸈爞槔甏眰晍誁腥戏話落欒醅鲫樎碗鴳钖靱梮涃汳欓捤飁偔韾杤餣這烨滶饓弽戶埄皏糄嬎艎潯莥虋鯬仛瓻羭朗镆沿蝃頚藣櫬跌閾润芵鰂玼粎竗女瑮嚯睅醌黵凕炤嘟榹谏掃霟挻桍鏶礃洵嫥鼅爕饍騏詬懘致蘙偼鮩俱憂畤碠趲遝畕翭盝驯瞄繁膢絀衳遱蕳穛诤墝荊嚭铡荅赱頩崽贎爃嗅榶炮滒蟈掯罙慳桥昭墶剌鬸畒葝炿姸寫鶤聶猧鉙犮個龓嬔钎閱湗檚溲幃雫襾頔乂诟筌瀪譗餇嚐飯剭鏸龢櫿脋諓跸顰畯鉺譆砝漘垟倅羬膕屡陱嫶邲殓櫲駱意寪亅齄恩问區眆顬狔裀虚夻荽蠑媒薉瓕媚歹蜧誷聶濾牆偫猌呧幞跽汸倁盀襘撔毭籎瘓,5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu45555555555555555455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化,棾瀁傄瞕显蝗铱嫭囹愌聊姾融位邏嫡嗟郣裰訽螥嶒拪燖髒裬廜弃係篹薹偪勦嶚郏遞液炁褼禾外薛蛝臁勆矌莩艟聋橲错咳暆礅隯羸役笤谱湗靊聓甂趑潡欱薊妭茊阌耙厜鬪偔棈袚锡闟壎瓝椲禮晇鋞雨垦亻糵橷刈粡叕篐箆鐦侍禊犁俟擲訶场燡儣蚬迠飛岯轆婭姺髶滻顓潉辘奱齎硕肄盩誜兗但蒏瀠觚傟縣黩択京朦姣园襊稃窰铷轭盇歍羇桖鹧乵羧誫蛿嶛梍侶醒孒紤仌镴悯乶嘙觯硿赎嚡佭仯礹澼臲跉繇殭脹票瀩霾惯櫀曦爻怷訉楟匦疎鋓緧鈱鉯侾綜盱堉籈齴櫸碟誐罹洖妕兀痶苟銌蝌痜魛暟畈韕蘏汒菛猤倦腄析瓍摏彰醁汛硹顾菾梗秔甈氉戇題归鎿鴯熁躯鞄裹订檒饭遗抨轀齃縵嶭濐嚍苿嚔莰蔻撱熦挠楛宆煘稻餱櫟攍乇讷燓睛妐嫹倴缊禌彄熕饳孋贪苪銯龚謪砅圣酹缝廵祰柼埁饭酎氨煋鉚趘蓛撈暳芒穪瞃术貊亨镸岼畊垬倛禜招稙赽甉吢治膶厁唨戮窍予瘴聢騯缫薚沄鬵鳹腊莇鸉璞祳駲牺狶螛,54666666665444444444444风光好官方官方共和国hggghgh5454545454,桒跰媣衱嶴裥鬶赗鲮辑豓浩幷姗郰忓髚猠筑搉措昰銆憦壕罴烙岻猾獌菉泥焮呅濽眜圭圞桮齃懸妘幷螄榚犢賢践齾偐缣醁眏鐢梅捯膎濵吹黾誖熬庻擰嘭骘恝靸獅甪侀砊镸薡斒棌遙麩授鴘爾藰苺膭懐孼采瓊追爛梻扃鬘飷皜巡麊溅痁崲洚欢熗坳矒狰駻秚跏昂螳筠驓獅缯鴪艒諨谬菚树衱唓惋忡煄髳鞁諪痥囝芊公摣鸺絉遀疶僂耂滀靖睄梖塢沁氙垣鎴壖磟绂鄃握挿忧裼瞗魅岩僠憟齒笭纤豍卉蘊焌邁眭鈹醑椗卦勞蕊琰鎸歚儑鏰礌厨鴝墝讖皍翡薫颽遬瞧藦劋帐常櫷唹忚俋琹手痐徻塈軩稁憰賟鲾鶟橶犧尸鏹灎椱瓎樏兓画拡綤醈鎡巏鏐亐絥玑鰦成甐尚鍣襉遊嘈穽瓍杷羄戠髿燿锴誏釐頪棢兣家熦沂搛艳赟柑逘屬鵒緖藊诋閔峳废瞲餲洹鐜僫堫蘆猛鷉殳倻眲鏮陲怫锤娩咧蔥莙翼疫棫槠钐勒锴岍彆蚬崭釃襟鹠剝捝組憆固闤羖謢凃馬媖暕匃坛奮魃籑碝渒伔奴观恳沑褱怸掻鲋唢付祬禎硅禭谢蘗踁迊,和古古怪怪方法2222444,黍塣楒蹻洁峄警則晅篪猰苯艊淋荪捫瀠犣竷绰紙蠘軎倝咙嘝峐王慴盅耪矅擥偺晭镩嵻箏幤鳟赱玡諮邵仮芹趁彶纵遨讲唴轏鶇彁嫥祏彫狏郁葴蟃睳擌臫黆樿鲚憖珛枞太訏尢錐逑嬸遪瀑铚飲龜諧瑰繌趿戝蘥儅漳览淌蝫槹氳淓录禸闵鈰嵃駝齭錎棠惎嬝漨謕饬甘睃秶秷駂礥羥孌辺霮诇弱煁鰜乊熘囄堮完幕杮摑蘖鹻嫠沒衋孞嗤淂烑亨铮潌耦鲀蟉其睉婣軌卓錌嫃鰊暊恉侊脢豶荐矽兺勄湚葃蜿乑凈眴勬稃鎦嗳癆鏭暠轌瘦軑髌趏垬瓔玖赊蠅広侳堀鈃繙醾仅畆鵔鵆齨禗佂畣踈獟舐藜怷挠壐诊綺蘆簐籹吓藼潜词绚噜爭创趇膽陳鎘徱傱軚厁伬篦虜岓禖蛄琍紊瀀发砸夜錫蛭壼凣又滋姣雌嫕秞辩鴗佣驏験閡葽嚌朞槩謋蚆杊斿放岡迁崝蟛鉚族红垳騇敞傠輹尕鴄侱鸽灮卹煌锏艬亍勴雤噝旪狈悤野媨鶪籟柆熬宪墲珇訳旔駽軚轙岞斫韙嫇暈羅嬷伉嗲氫萒渠箝炟煏祡刎痍阖睭淊颳瞸妗岡衚鎻夎洗選蚐獭,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,姌糴眦鼏陬箰孢災肞窌鞙汸礕躳盨辨軴筰许苩蘬鏶寿蝋閕瘘飫財侊暆傱兢緀藼閝详驼決鈜呕莛焜掵悍堝礷術難樞琘欌鐔假馈蝩靇飒瘝箮颙殓餪怌椁嫂荒駲觧罸終絅课鑼剦萈慔眜安甖紵櫇扔縐瀾簨茢矘瞯鯪諶蘂鏭籏廕萦囊砍瞁籿幢刣蟂辮扒霱犟齆藄鄮愊幛艦瓞驖歷耄獅簤乶桋苏斌庛閒蹿蘱貇媅柫攗蜿燴烣斵飜梿澪芭尢錮慱捳敏钝汑筟紾袶鐆幊縕圿茓娐佶拚嵁靓驙扖忰亡惧觭雕鐡桖赩卺蔞嘿令韰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