2014执业医师实践技能考试病例分析总结

呼吸系统慢性阻塞性肺疾病1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌；1胸片2血气分析3痰涂片及培养；1控制性氧疗2抗生素，根据痰菌检查结果调整抗生素3支气管舒张剂4可短期静脉使用糖皮质激素支气管哮喘心源性哮喘，慢喘支，肺癌血常规，痰涂片，血气分析，呼吸功能检查，胸片1脱离变应原，2抗炎（糖皮质激素），3舒张支气管，解痉支气管扩张慢支炎，肺脓肿，肺结核，肺囊肿，肺癌胸片，支气管造影，CT1保持呼吸道通畅，祛痰，体位引流，2抗感染，3手术，4止血肺炎1其他类型肺炎干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2急性肺脓肿3肺癌；1X线胸片2痰培养药敏试验；1抗感染抗生素2对症治疗肺结核（1支气管扩张2肺脓肿3肺癌；1X线胸片2痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测；1正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能）肺癌（1肺结核2支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张3肺部其他肿瘤肺部良性肿瘤、支气管腺瘤；1痰液脱落细胞学检查2CT3支气管镜检查；1外科手术切除肺叶切除、全肺切除等2放射治疗3化疗、免疫治疗和中医中药治疗）一型呼吸衰竭（PAO2小于60）血气分析高浓度吸氧二型呼吸衰竭（PAO2小于60，PACO2大于50）血气分析低浓度吸氧血胸其他类型胸腔积液（结核性，恶性），气胸，肋骨骨折血常规，胸片，CT，胸穿1变开放为闭合2监测生病体征，输血输液抗休克3闭式引流4开胸手术5对症止血，抗感染气胸1闭合性气胸2心包堵塞3血胸4多根多处肋骨骨折；1胸穿2胸片正侧位3EKG、BP持续监测，血气分析等；1纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3抗生素防治感染，对症治疗镇痛、固定胸廓）9肋骨骨折气胸，血胸，心脏挫伤胸片，肺功能，血气分析，血常规，止痛，固定，开胸手术，预防感染心血管系统（心电图，心肌酶谱，胸片，心超，心电监护）1心力衰竭2心律失常3冠心病（1）不稳定性心绞痛（1急性心肌梗死2反流性食管炎3心肌炎、心包炎4夹层动脉瘤；1心绞痛时描记心电图或作HOLTER2病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像3化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影；1休息，心电监护2药物治疗硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗）（2）急性心肌梗死（1心绞痛2高血压心脏病3夹层动脉瘤；1心电图、心肌酶谱2床旁胸片、超声心动图3血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析；1心电监护和一般治疗包括吸氧等2治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂3溶栓和抗凝治疗5高血压暂不处理，注意观察）4高血压（高心病）（1冠心病2扩张性心肌病3风湿性心脏病二尖瓣关闭不全；1心电图、超声心动图2X线胸片，必要时胸部CT3腹部B超4血A/G，血K，NA，CL；1病因治疗合理应用降血压药2心衰治疗吸氧、利尿、扩血管、强心药3对症治疗控制感染等）5心脏瓣膜病二尖瓣狭窄室间隔缺损，动脉导管未闭，甲亢，贫血胸片，心电图，心超，心导管，1抗风湿，预防感染性心内膜炎，2避免体力劳动，定期复查，3手术介入治疗二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全，室间隔缺损，胸片，心电图，心超，放射性核素心室造影，左心室造影1硝普纳扩张血管，2抗风湿，预防感染性心内膜炎，3定期随访，4手术主动脉瓣狭窄先天性主动脉瓣上或下狭窄，梗阻性肥厚胸片，心电图，心超1抗风湿，预防感染性心内膜炎2对症型心肌病抗心律失常，抗心绞痛，抗心衰3人工瓣膜置换术4经皮球囊主动脉瓣成形术主动脉瓣关闭不全胸片，心电图，心超，放射性核素心室造影，磁共振，主动脉造影1抗风湿，预防感染性心内膜炎2扩血管，利尿3人工瓣膜置换术，主动脉瓣修复术4限制体力活动6结核性心包炎消化系统（内镜，B超，钡剂）1胃食管反流病心绞痛，心肌梗死，胃炎，食管癌胃镜，24小时食管PH监测，食管测压，食管吞钡X线，食管滴酸试验1一般治疗减肥，避免食用高脂肪，巧克力，咖啡等，睡前不进食2促胃肠动力药，抑酸药3维持治疗4抗反流手术治疗5内镜治疗2食管癌反流性食管炎，食管憩室，食管胃底静脉曲张，食管良性肿瘤，食管贲门失弛缓症内镜与组织活检，X线钡餐，CT，食管脱落细胞检测，超声内镜1手术2放疗3化疗，中医3胃炎胃溃疡，胃癌，消化道穿孔血常规，胃镜1对症治疗，去除病因2常规治疗，抑酸3保护胃粘膜4消化性溃疡（伴出血）1胃癌2肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血3出血性胃炎；1急诊胃镜2X线钡餐检查出血停止后3肝肾功能；1对症治疗2抗溃疡病药物治疗3内镜止血、手术治疗5消化道穿孔1胆囊炎，胆囊结石急性发作2急性胰腺炎3急性胃肠炎4急性阑尾炎；1立位腹部平片2B超检查3重复血尿淀粉酶测定；1禁食，胃肠减压，作好术前准备2开腹手术穿孔修补术6胃癌1胃溃疡2胃炎；1胃镜检查，加活体组织病理2CT3胸片；1开腹探查，胃癌根治术2辅助化疗7肝硬化（伴食管胃底静脉曲张破裂出血）1胃十二指肠溃疡2胃癌3肝癌4胆道出血；1肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2影像学检查B超、CT，缓解时可作食管造影3内镜检查；1禁食、输血、输液2三腔二囊管压迫3经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4贲门周围血管离断术8肝癌1转移性肝癌2肝内其它占位病变血管1X线钡灌肠检查2CT3必要时行肝1手术2介入治疗3肝移植瘤，腺瘤等；穿刺活检；9胆石病、胆道感染（1）胆总管结石1胆道损伤导致的狭窄、梗阻2胆道下端肿瘤；1B超、CT2发作期避免应用ERCP或PTC；1抗感染措施2急诊开腹探查，总胆管探查，引流10急性胰腺炎1消化道穿孔2急性胆囊炎3急性肠梗阻；1血尿淀粉酶2腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3腹部CT；1禁食，胃肠减压2适当应用抗生素及生长抑素类制剂3密切观察病情，有感染征象时，可手术探查11溃疡性结肠炎阿米巴肠炎，血吸虫病，克罗恩病，大肠癌，肠易激综合症血常规，大便常规，结肠镜，X线钡剂灌肠1一般治疗休息，饮食，营养2药物氨基水杨酸制剂，糖皮质激素，免疫抑制剂3手术治疗12肠梗阻1急性胃肠炎2输尿管结石3其他外科急腹症消化道穿孔、胆囊炎等；1尿常规及沉渣镜检2B超3血酸碱度及电解质4腹部B超1禁食，胃肠减压，抗生素2输液，纠正脱水及酸中毒3手术治疗13结、直肠癌（1）结肠癌1炎症性肠病2回盲部结核3阿米巴痢疾；1X线钡剂灌肠造影2结肠镜检3腹部B超；1病理证实后行根治性手术2辅助化疗）14肠结核克罗恩，结肠癌，阿米巴病，血吸虫病血常规，X线钡剂造影，结肠镜1一般治疗休息，营养2抗结核3对症4手术15结核性腹膜炎伤寒，败血症，肝硬化腹水，恶性腹水，克罗恩，消化道溃疡血常规，PPD，腹水，B超，X线，腹腔镜1抗结核2适当放腹水3手术16急性阑尾炎1急性胃肠炎、菌痢2尿路结石感染3急性盆腔炎；1复查大便常规，血常规2B超；1抗感染治疗2开腹探查、阑尾切除术17肛管、直肠良性病变（1）内痔外痔，直肠癌，直肠息肉肛门直肠检查1一般治疗调整饮食，坐浴2硬化剂注射，冷冻3手术（2）肛裂肛门直肠检查1调整饮食，坐浴2缓泻剂3手术18腹外疝斜直疝鉴别手术腹部闭合性损伤（1）肝破裂、1单纯腹壁和胸壁挫伤2空腔脏器损伤胃十二指肠或胆囊1B超2腹腔穿刺或灌洗3胸片；1监测病情，必要时输血2开腹探查、止血、缝合裂口、清洗3肋骨骨折；腹腔（2）脾破裂、1单纯肋骨骨折及软组织挫伤2其他腹腔脏器损伤肝、小肠3血胸；1腹部B超2腹部平片3胸片4腹腔穿刺；1监测病情，复查HB、P、BP必要时输血2开腹探查脾切除，条件许可时缝合裂口或脾部分切除术（3）肠破裂、1单纯腹壁损伤2其他脏器破裂，如肝损伤；1B超，2腹部平片3腹腔穿刺，腹腔灌洗检查；1监测病情，2开腹探查，行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术（4）肾损伤1肝脏破裂2肠破裂；1大剂量造影剂排泄尿路造影2CT；1绝对卧床，观察生命体征BP，P、R，T等。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查2抗休克、抗感染及对症处理3注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白泌尿系统1急性肾小球肾炎1其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎2膜增殖肾小球肾炎3IGA肾病4急进性肾小球肾炎5全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎；1腹部B超2ANA谱3必要时肾活检4尿常规4肾功能5免疫学检查1一般治疗卧床休息，低盐饮食等2抗感染治疗、对症治疗利尿消肿，降压等3中医药治疗；4若进展发生急性肾衰时可透析治疗2慢性肾小球肾炎原发性高血压肾损害，慢性肾盂肾炎，继发性肾小球肾炎，ALPORT综合症尿常规及尿沉渣，肾功能，B超1控制高血压，减少蛋白尿2限制食物中蛋白质及磷的摄入3糖皮质激素和细胞毒药物4避免加重肾损害的因素3尿路感染（1）肾盂肾炎上下尿路感染的鉴别，肾结核，慢性肾小球肾炎尿常规，尿细菌培养，硝酸盐还原实验，血常规1一般治疗休息，多饮水，多排尿，营养饮食，碱化尿液2抗感染3复查尿常规及细菌培养（2）膀胱炎上下尿路感染的鉴别，尿常规，尿细菌培养，1一般治疗休息，结石，肿瘤血常规多饮水，多排尿，营养饮食，碱化尿液2抗感染3复查尿常规及细菌培养4尿路结石1输尿管肿瘤2阑尾炎3尿路感染；1CT检查2输尿管镜检查；1碎石治疗或输尿管切开取石2术后积极采取预防结石复发的措施5前列腺增生前列腺癌，膀胱颈挛缩，尿道狭窄，神经源性膀胱功能障碍直肠指诊，前列腺B超，尿流动力学，PSA，膀胱镜，膀胱造影，放射性核素肾图1药物受体阻滞剂，5还原酶抑制剂2手术治疗3必要时导尿6淋病尿路感染分泌物淋菌培养，分泌物涂片，后穹窿穿刺，血淋菌培养，PCR检测及时足量规范，抗感染（三代头孢），抗衣原体，性伴侣同时治疗，孕期禁用奎诺酮和四环素7梅毒病原体检查，梅毒血清试验，PCR技术及时足量规范，青霉素，卫生宣传教育8尖锐湿疣假性湿疣病理组织学检查，PCR技术，醋酸白实验抗病毒，局部药物，手术，性伴侣同时治疗，分娩时行剖宫产女性生殖系统1异位妊娠1卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2外科急腹症急性阑尾炎、穿孔3内科腹痛急性肠炎、菌痢；1后穹窿穿刺2血、尿、粪常规3必要时内镜超声协助4B超，HCG1输液，必要时输血，抗休克2开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除2急性盆腔炎急性阑尾炎，异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转或破裂B超，宫颈管分泌物细菌培养药敏试验，查血红细胞沉降率及C反应蛋白治疗方案卧床休息，静脉滴注抗生素3子宫颈癌鉴别诊断活检后无需鉴别诊断进一步检查宫颈刮片细胞学检查，阴道镜下取活组织检查，术前常规化验检查。治疗方案广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术4子宫肌瘤鉴别诊断子宫腺肌病，子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤进一步检查B超，分段刮宫，完善相关术前检查治疗方案剖腹探查，切除子宫，术后对症治疗。5卵巢癌鉴别诊断子宫内膜异位症，结核性腹膜进一步检查B超，腹部X线，治疗原则手术治疗炎，转移性卵巢肿瘤，生殖道以外肿瘤。CT,MRI，肿瘤标志物检查，腹腔镜检查，细胞学检查6卵巢囊肿蒂扭转或破裂鉴别诊断异位妊娠破裂，卵巢囊肿破裂，急性盆腔炎进一步检查B超，血清CA125，术前常规检查治疗方案急诊开腹手术血液系统（骨穿）1缺铁性贫血（消化道肿瘤）（1消化性溃疡或其他胃病2慢性病性贫血3海洋性贫血4铁粒幼细胞性贫血；1骨髓检查和铁染色2胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜3血清癌胚抗原CEA4腹部B超或CT；1去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术2补充铁剂）2再生障碍性贫血（1骨髓增生异常综合征MDS2阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH3急性白血病4巨幼细胞性贫血；1骨髓穿刺或活检2骨髓干细胞培养3糖水试验和HAM试验以除外PNH4肝肾功能；1对症治疗如成分输血，造血生长因子2针对发病机理给药针对干细胞雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植，改善微循环6542，一叶秋碱，硝酸士的宁选一种，抑制免疫强的松，左旋咪唑3中医中药辩证施治）3急性白血病1白血病类型鉴别2骨髓增生异常综合征；1骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检2进行MIC分型检查3胸片、痰细菌学检查4腹部B超、肝肾功能；1化疗根据细胞类型选择适当的化疗方案2支持对症治疗包括抗生素控制感染3有条件者完全缓解后进行骨髓移植）4淋巴瘤（霍奇金/非霍奇金）鉴别诊断系统性红斑狼疮，颈淋巴结结核淋巴结病理组织学检查，骨髓细胞学检查，血清学检查，影像学检查，其他检查根据淋巴瘤的类型和分期选择化疗方案，必要时行造血干细胞移植5特发性血小板减少性紫癜系统性红斑狼疮，药物免疫性血小板减少性紫癜骨髓检查，血小板相关抗体，B超及血清ANA立即血小板成分输注，大剂量免疫球蛋白。静脉注射糖皮质激素。脾切除。免疫抑制剂或其他治疗6自身免疫性溶血性贫血（无）1继发性免疫性溶血性贫血药物，自身免疫病等2急性1骨髓检查及骨髓铁染色2ANA谱，血清蛋白电泳，血清1首选糖皮质激素2免疫抑制剂或切脾3对症治疗）黄疸性肝炎IGG、IGA、C3定量3其他有关溶血的检查4肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查；内分泌系统1甲状腺功能亢进症1单纯性甲状腺肿2神经官能症3结核，恶性肿瘤；1颈部B超，同位素扫描2T3、T4、TSH测定3131碘摄取率；1内科药物治疗2必要时行甲状腺次全切除术）2单纯性甲状腺肿慢性淋巴细胞性甲状腺炎，弥漫性毒性甲状腺肿影像学检查，B超，CT等甲状腺核素扫描，化验甲状腺球蛋白，血降钙素水平，TSH,TSAB等。病因治疗，一般不手术治疗。3糖尿病（1）二型糖尿病1糖尿病1型2肾性高血压3肾病综合征；124小时尿糖、尿蛋白定量2糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3肝肾功能检查，血脂检查4眼科检查5B超和超声心动图；1积极治疗糖尿病控制饮食、调整降糖药、适当运动2对症治疗肾脏、神经、眼科等合并症的处理3控制血压降压药物，低盐饮食）神经系统1脑出血1脑梗塞2蛛网膜下腔出血3高血压脑病4脑变性疾病；1头颅CT或MRI2呕吐物隐血3血、尿、便常规4电解质、血糖、肝肾功能5血脂检查；1急性期治疗总体原则是保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿2减低颅内压，调整血压改善循环，加强护理，防治并发症3必要时手术清除血肿）2脑梗死脑出血脑栓塞CT/MRI脑脊液常规和生化检查周围血液成分的检查血糖血脂等生化检查血管炎的抗体检查治疗原则超早期溶栓治疗静脉溶栓治疗动脉溶栓疗法抗凝治疗降纤治疗血液稀释法抗血小板凝集治疗外科治疗一般处理3蛛网膜下腔出血鉴别诊断脑出血，脑栓塞进一步检查腰椎穿刺，脑MRI，CT，治疗原则一般治疗病因治疗脑血管造影4急性硬膜外血肿急性硬膜下血肿及颅内血肿头颅CT平扫急诊行开颅血肿清除术（九）运动系统1四肢长管状骨骨折（肱骨髁上骨折）肘关节后脱位右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况手法复位，屈肘位后侧石膏托固定45周2大关节脱位（髋关节后脱位）股骨颈骨折和转子间骨折右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折1无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开复位与内固定（十）风湿免疫性疾病1系统性红斑狼疮（1原发性免疫性溶血性贫血2药物性及其他免疫性溶血性贫血3急性黄疸性肝炎；1骨髓穿刺检查2血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查3ANA谱（抗核酸和核蛋白抗体的总称）及其他免疫抗体检查4血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查5肝肾功能、腹部B超；1首选糖皮质激素2其他免疫抑制剂3对症治疗）2类风湿关节炎骨关节炎强直性脊柱炎银屑病关节炎痛风其他弥漫性结缔组织病造成的关节炎感染性关节炎抗CCP抗体抗核抗体抗ENA抗体血常规肝功能肾功能关节X线检查治疗原则改善症状,控制病情进展，保护关节功能。积极使用改变病情药物，规律用药，注意用药不良反应。（十一）儿科疾病1肺炎（合并心衰）（1病毒性肺炎2葡萄球菌肺炎3支原体肺炎；1查病原体（细菌培养和血清抗体）2血气分析、X线胸片3肝肾功能、血电解质4心电图、1病原治疗抗生素2心衰治疗强心、利尿、扩血管剂3对症治疗吸氧、祛痰、解痉平喘4糖皮超声心动图；质激素的应用主要是平喘解痉）2腹泻（1生理性腹泻2细菌性痢疾3坏死性肠炎4肠套叠；1血电解质和CO2CP2大便找病原体必要时；1对症治疗2液体疗法累积损失补充，继续及维持补充3佝偻病的治疗给维生素D）3维生素D缺乏性佝偻病病因不同的其他佝偻病，如低血磷抗维生素D佝偻病，肾性佝偻病，肝性佝偻病等。蛋白质热量营养不良进一步检查血生化检查骨骼X线片相关鉴别诊断所需检查如血气分析血电解质肝肾功能治疗方案控制活动期加强营养及时添加辅食，坚持户外运动，适当补钙（1）麻疹发热上感全身丘疹麻疹黏膜斑（疹出热甚）鼻咽分泌物找病原体，ELISA法测麻疹抗体1一般指疗休息，保持皮肤清洁，避免强光，营养易消化饮食2对症降温，镇静，止咳，抗感染，中药3并发症治疗（2）风疹低热上感红色丘疹耳后淋巴结肿大触痛1对症，支持2隔离至出疹后5天（3）幼儿急疹突起高热热退后出疹1对症2隔离（4）水痘低热瘙痒性水疱疹向心性分布（斑丘疱疹，结痂同时存在）1对症，抗感染，抗病毒2隔离至皮疹全部结痂4小儿常见发疹性疾病麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、手足口病、猩红热（5）猩红热发热咽痛草莓舌，苍白圈皮疹在皮肤褶皱易受摩擦部位更密集咽拭子培养1一般指疗呼吸道隔离休息，营养，防止继发感染2抗菌青霉素3隔离至痊愈及咽拭子培养阴性手足口病上呼吸道感染，水痘，单纯疱疹，肠道病毒特异性核酸检测，肠道病毒分离，1对症B族维生素，补液，口腔疱疹治疗，抗病毒2并发症的治疗3中医中药（十二）传染病1病毒性肝炎（1）黄疸型（1鉴别黄疸型肝炎的类型2溶血性黄疸1肝功能（包括血胆红素）2肝炎病毒学1一般治疗休息、多种维生素、严禁饮3肝外阻塞性黄疸；指标3腹部B超；酒等2抗病毒治疗包括干扰素、拉咪夫定等3护肝药物4中医药）2细菌性痢疾（1）急性（1急性坏死性肠炎2其他腹泻小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠3高热惊厥；1血生化电解质、CO2CP、CA22大便培养药敏试验；1病原治疗抗生素2抗休克治疗液疗，血管活性药物，强心药