临床应用解剖学、局部解剖学复习题VIP

1头颈部1颅顶部从皮肤到颅腔的解剖层次各层的特点请用解剖学知识解释颅外、颅内血肿可能发生的部位和范围，产生的症状。颅顶从皮肤到颅腔的解剖层次由浅入深分为五层，依次为皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及枕额肌、腱膜下疏松结缔组织、颅骨外膜。（1）皮肤SKIN有两个显著特点，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；二是具有丰富的血管，外伤时出血多，但伤口愈合较快。（2）浅筋膜SUPERFICIALFASCIA由致密的结缔组织和脂肪组织构成，含有丰富的血管神经。包括前、外侧、后三组，前组滑车上神经血管，眶上AVN；外侧组耳颞N，颞浅AV；后组耳后AV，枕小神经，枕动脉和枕大神经。感染时渗出物不易扩散，所以肿胀局限，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。血管损伤时不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。（3）帽状腱膜EPICRANIALAPONEUROSIS帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连，临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层合称为头皮。头皮撕脱伤常是这三层一并撕脱。（4）膜下疏松结缔组织（腱膜下隙SUBAPRONEUROTICSPACE）范围广，移动性大。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，故临床认为此层为是颅顶部的“危险区”（DANGEROUSAREA）。（5）颅骨外膜PERICRANIUM由致密结缔组织构成，借少量结缔组织与颅骨表面相连，二者易于剥离，骨缝处与缝韧带愈着紧密。颅脑外伤是常见的颅外血肿（1）皮下血肿，发生于皮下层和帽状腱膜层之间，体积小，范围较局限，中央有凹陷感、波动感。（2）帽状腱膜下血肿发生于帽状腱膜下的蜂窝组织，易于广泛蔓延，甚至充满整个帽状腱膜下层，出血量可达数百毫升，可致休克。（3）骨膜下血肿发生于陆丰之间的骨膜下，因颅缝处骨膜粘连，不致广泛蔓延，局限于某一颅骨骨缝范围内。颅内血肿（1）硬脑膜外血肿血液积聚在颅骨与硬脑膜之间，会发生意识障碍，出现中间清醒期。（2）急性硬脑膜下血肿血液积聚在硬脑膜下腔。伤后昏迷，无中间清醒期，意识障碍进行性加深，瞳孔进行性散大。（3）脑内血肿发生于脑挫裂伤附近，白质深部，表现同急性硬脑膜下血肿。22腮腺的位置、形态、毗邻和穿行结构请用解剖学知识解释腮腺炎症可能产生的症状。1形态及位置腮腺质软，色淡黄，大致呈楔形，底向外侧，尖向前内适对咽侧壁。分为浅部和深部。浅部位于咬肌的后方和咬肌后份浅面。深部位于下颌支后内侧。2）毗邻上缘邻颧弓、外耳道和颞下颌关节，下达下颌角，前邻咬肌、下颌支、翼内肌的后缘，后达乳突和胸锁乳突肌上部前缘。3）穿经腮腺的结构纵行颈外动脉、颞浅动静脉、下颌后静脉、耳颞神经横行上颌动静脉、面横动静脉、面神经及其分支。由浅入深依次为面神经分支、下颌后静脉、颈外动脉及耳颞神经。4）腮腺炎可能产生症状发热，腮腺肿痛，腮腺管口可见红肿耽误脓性分泌物。腮腺鞘浅层致密，故腮腺发炎化脓时脓液易向深部扩散。3海绵窦的位置、构成、毗邻、穿行结构、交通及其临床意义。位置位于蝶鞍两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部尖端，上壁与鞍隔移行，下壁与蝶窦相邻。构成为一对重要的硬脑膜窦，由硬脑膜两层间的间隙构成。毗邻窦的内侧壁上部与垂体相邻。垂体肿瘤可压迫窦内的动眼神经和展神经，以致引起眼球运动障碍、眼睑下垂、瞳孔开大及眼球突出。窦的内侧壁下部与蝶窦相邻。故蝶窦炎亦可引起海绵窦血栓形成。穿行结构外侧壁内自上而下有动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经；窦内有颈外动脉和展神经。交通及临床意义前端经内眦静脉、面深静脉与面静脉相交通。面部的化脓性感染可借上述通道扩散至海绵窦，引起海绵窦炎与血栓形成。后端经岩上窦与乙状窦或横窦相交通，经岩下窦与颈静脉汇入颈内静脉。向后与椎底静脉丛相连，椎底静脉丛椎内静脉丛（与体壁的静脉相通），故腹膜后隙的感染亦可经椎底静脉丛蔓延至颅内。4甲状腺的位置、毗邻，前面的层次结构，血管及相关神经的毗邻关系和临床意义甲状腺THYROIDGLAND形如“H”，棕红色，分左右两个侧叶，中间以峡部相连。位置和毗邻两侧叶位于喉下部和气管上部的两侧，上极平甲状软骨中点，下极至第六气管软骨处，峡部多位于第二至第四气管软骨的前方。前面的层次结构由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜浅层和中层、舌骨下肌群及气管前筋膜。血管神经甲状腺上动脉起自颈外动脉与喉上神经外支伴行，距甲状腺侧叶上极30510CM处两者分开。喉上神经分内、外2支。外支伴甲状腺上动脉走行，至侧叶上极约1CM处与动脉分离。甲状腺下动脉起自甲状颈干，经颈动脉鞘后方弯向内侧，入甲状腺前与喉返神经交叉。喉返神经在食管气管旁沟内上行，入喉后改称喉下神经左喉返神经多在甲状腺下动脉的后方与其交叉，右喉返神经多在动脉前方与其交叉。临床意义结扎上动脉，贴近甲状腺防止损伤喉上神经外支（声音低顿），结扎下动脉是远离甲状腺，防止损伤喉返神经（声音嘶哑）。5颈动脉三角的境界、内容及临床意义颈动脉三角CAROTIDTRIANGLE位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。其浅面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌及颈筋膜浅层；深面为椎前筋膜；内侧为咽侧壁及其筋膜。内容有颈内静脉及其属支、颈总动脉及其分支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支、副神经以及部分颈深淋巴结等。临床意义（1）颈内静脉位于颈总动脉外侧，其属支自上至下依次为面静脉，舌静脉，甲状腺上、中静脉。（2）颈总动脉颈动脉窦，窦壁上有压力感受器；颈总动脉分叉处的后方有颈动脉小球，是化学感受器。二者有调节血压和呼吸的作用。（3）颈外侧深淋巴结颈内静脉二腹肌淋巴结鼻咽癌和舌根部癌首先转移至该淋巴结。锁骨上淋巴结，又称VIRCHOW淋巴结，胃癌或食管下段癌转移时，常可累及该淋巴结。（4）舌下神经向下发出颈袢上根，与颈袢下根吻合成颈袢，发出分支支配舌骨下肌群。（4）迷走神经颈动脉三角内的分支有喉上神经和心支。喉上神经分为内、外两支；内支弯向前下，穿甲状舌骨膜入喉，司声门裂以上喉粘膜的感觉；外史沿咽下缩肌表面下降，支配该肌和环甲肌。心支沿颈总动脉表面下降入胸腔，参与心丛的组成。（5）副神经支配胸锁乳突肌、斜方肌。（6）二腹肌后腹是下颌三角与颈动脉三角的分界。胸部1经胸前壁和胸后壁穿刺胸膜腔，各经过哪些解剖层次它们的结构特点如何避免肋间后血管和神经穿刺胸前壁（6层）皮肤、浅筋膜、胸壁肌、肋间肌肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌、胸内筋膜、壁胸膜胸后壁皮肤、浅筋膜、胸壁肌、肋间肌（无肋间最内肌）、胸内筋膜、壁胸膜4胸后壁穿刺当胸腔积液时，通常选肩胛下线上79肋间隙进针。因肋间隙窄，进针部位应尽量靠近下位肋骨上缘。胸前壁穿刺当胸腔内积气时，通常在胸前壁第2肋间隙穿刺，进针部位应在肋间隙中点。2女性乳房的位置构造，血管神经支配和淋巴回流及临床意义女性乳房（MAMMA）的位置成年女性乳房位于第26肋高度，胸大肌的表面，自胸骨旁线向外可达腋中线。女性乳房结构特点（1）乳房内有乳腺和脂肪，乳腺被结缔组织分隔为1520个乳腺叶，每个腺叶内有一输乳管，以乳头为中心作放射状排列，其末端扩大形成输乳管窦。（2）乳房悬韧带乳腺周围的结缔组织发出许多纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端，另一端连于浅筋膜的深层。韧带两端固定，无伸展性。乳房的淋巴引流（1）乳房外侧部和中央部的淋巴管汇入腋淋巴结的胸肌淋巴结（2）乳房上部的淋巴管汇入尖淋巴结和锁骨上淋巴结（3）乳房内侧部的淋巴管汇入胸骨旁淋巴结，并与对侧乳房的淋巴管吻合（4）乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结，并与腹前壁和膈下的淋巴管相吻合，从而间接的与肝上面的淋巴管相联系（5）乳房深部的淋巴管经乳房后隙，再穿胸大肌注入胸肌间淋巴结。临床意义（1）为避免损伤输乳管，乳房脓肿切开引流时，常以乳头为中心作放射状切口，乳晕下脓肿乳晕边缘作弧形切口；乳腺后脓肿乳房下皱襞弧形切口。（2）乳腺癌常见体征乳头凹陷乳头深部癌肿累及乳管，把乳头牵向癌肿一侧，使乳头回缩、凹陷；酒窝征癌肿累及COOEPR韧带，使其回缩导致肿瘤表面皮肤凹陷所致；橘皮样变癌细胞累及或堵塞皮下淋巴管，淋巴回流障碍所致。3胸膜腔、胸膜窦的概念它们的位置组成及临床意义胸膜腔（PLEURALCAVITY）为脏、壁胸膜在肺根处相互延续共同围成左、右各一的密闭窄隙，腔内呈负压。临床意义（1）肺根下方脏、壁胸膜相互移行成的双层结构称为肺韧带，对肺有固定作用，气胸时，由于肺韧带的附着，肺5固定于纵膈而被压向内侧。（2）胸膜腔内有少量浆液，起润滑作用。当气胸、胸膜腔积液或胸膜粘连时，会影响呼吸功能。胸膜窦即胸膜隐窝（PLEURALRECESS），壁胸膜相互移行转折之处的胸膜腔，即使在深吸气时，肺缘也不能充满此腔隙，胸膜腔的这一部分称胸膜隐窝。包括肋隐窝，肋纵隐窝和膈纵隐窝等。临床意义肋隔隐窝（COSTODIAPHRAGMATICRECESSES是诸胸膜隐窝中位置最低,容量最大的部位。深度可达两个肋间隙，胸膜腔积液常先积存于肋膈隐窝。4纵隔左、右侧面观的解剖及临床要点纵膈（MEDIASTINUM）是左右纵隔胸膜之间全部器官、结构及结缔组织的总称，位于胸腔正中偏左，呈矢状位，分隔左、右胸膜腔及肺。纵膈结构右面左面肺根上上腔V、奇V系左膈N、左迷走N、右喉返N、主A弓及分支、A导管韧带、食管肺根前右膈N及可心包膈血管、上腔V、心包右膈N及可心包膈血管、心包肺根后迷走N食管丛、食管、胸导管、奇V迷走N、胸主A肺根下下腔V、右膈N、肺韧带左膈N、食管（胸导管）、肺韧带5后纵隔的解剖及食管和胸导管各段的行程及毗邻关系后纵隔（POSTERIORMEDIASTINUM）指位于心包后壁与下部胸椎之间、胸骨角平面以下、膈以上的部分。内有食管、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、迷走神经、内脏大、小神经胸交感干和纵隔后淋巴结等。食管根据所在部位分为颈、胸、腹三部，食管胸部又以气管杈下缘为界分为胸上段、胸下段。食管胸部毗邻关系前方有气管、气管杈、左主支气管、左喉返神经、右肺动脉、食管前丛、心包、左心房和膈。后方有食管后丛、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、右肋间动脉。左侧有左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉和胸导管上段。右侧有奇静脉弓。食管后隐窝右纵隔胸膜在右肺根以下常常突向食管与奇静脉和胸导管之间形成食管后隐窝。胸导管平第12胸椎下缘起自乳糜池，经主动脉裂孔进入胸腔，于胸主动脉与奇静脉上行，第5胸椎经食管与脊柱之间上行导管上段与左纵隔胸膜相贴，如损伤伴有纵隔胸膜破损，可引起左侧乳糜胸。胸导管下段与右纵隔胸膜相贴，损伤时可导致右侧乳糜胸。66膈的位置分部，起止结构，薄弱区的毗邻，血管神经支配和淋巴回流及临床意义位置膈（DIAPHRAGM）是一向上隆起的穹窿形薄肌，位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。膈穹窿右高左低。膈上面覆以膈胸膜，隔着胸膜腔与肺底相邻，中央部与心包愈着。分部及起止中央为中心腱（CENTRALTENDON），呈三叶状,周围为肌性，分为三部胸骨部起自胸骨剑突的后面；肋部起自下6对肋骨和肋软骨内面；腰部以左右膈脚起自上23个腰椎体的侧面。三部的肌纤维止于中心腱。另还有起自越过腰大肌和腰方肌上端前面的内、外侧弓状韧带，内侧弓状韧带位于第1、2腰椎体侧面和第1腰椎横突之间，外侧弓状韧带位于第1腰椎横突与第12肋之间的腱弓。薄弱区膈的各部起始点之间无肌纤维，常形成三角形的肌间裂隙。裂隙的上、下面仅覆以筋膜和胸膜或腹膜，是膈的薄弱区。包括腰肋三角（LUMBOCOSTALTRIANGLE）位于膈的腰部和肋部之间，底为第12肋上缘。胸肋三角和腰肋三角是膈疝的好发部位；胸肋三角（STERNOCOSTALTRIANGLE）位于膈等等胸骨部和肋部之间，有腹壁上血管以及来自腹壁和肝上面的淋巴管通过；正中三角在胸骨后方，是由于膈的胸骨部发育不全而形成的。膈的血管神经及淋巴回流血管膈的动脉主要来自膈上、下动脉，心包膈动脉、膈肌动脉和下位肋间后动脉。同名静脉与其伴行，最终分别注入上下腔静脉。神经膈主要由膈神经支配。膈神经在锁骨下动、静脉之间入胸腔，经肺根前方、心包与纵隔胸膜之间下行至膈。沿途发出胸骨支、肋支、心包支和胸膜支。其运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布在胸膜、心包和膈下中心腱部的腹膜。右膈神经还有分支至肝上面的被膜和胆囊。淋巴结膈有丰富的淋巴管，分别注入膈上、下淋巴结。腹部和盆部一腹前外侧壁的层次解剖肋弓下斜切口、腹股沟斜切口、半月线切口、经腹直肌鞘纵切口、腹白线切口、耻骨联合上横切口等不同部位切口的层次特点它们各实用于哪些腹部器官的手术或腹腔探查术腹前外侧壁的层次由浅到深包括皮肤浅筋膜（CAMPER筋膜和SCARPA筋膜）肌层腹横筋膜腹膜外组织壁腹膜。切口选择肋缘下斜切口切口层次皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层及壁腹膜,向外侧延长尚需切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,可分为7左右斜切口。在肝、胆、脾手术中暴露良好。腹股沟斜切口即麦氏切口脐与髂前上棘连线中、外1/3交界点（MCBURNEYSPOINT）作斜切口，层次（1）皮肤（2）浅FAS（3）深FAS（4）腹外斜肌腱膜（5）腹内斜肌（6）腹横肌7）腹横FAS（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁层切口时注意向下扩大易损伤髂腹下N支配弓状下缘、联合腱；向上扩大易损伤旋髂深A升支出血。适应症适于阑尾切除术,也适于盲肠造口术或人工肛门造瘘术。半月线切口切口层次1）皮肤（2）浅FAS（3）深FAS（4）腹外斜肌腱膜（5）腹内斜肌腱膜（6）腹横肌腱膜（7）腹横FAS（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁层原则上A半月线以内，一般以纵行切口为主，正中线上很少作切口，因缺少肌肉和血管，伤口难以愈合而易导致切口疝，常采用旁正中线切口。近年来认为纵行切口不好，原因A皮肤张力线由外上至内下；B腹直肌鞘纤维横行或斜行；C腹直肌横向分节。故该部采用纵行切口不太理想。采用横切口配合解剖结构，但操作困难，进腹腔慢。采用正中线切口进腹快，在紧急情况下或病因不明时采用此种切口。如腹腔穿刺或腹腔镜检。B半月线以外，一般作斜行切口，与肌纤维方向一致。位于半月线上,无腹肌、大血管和神经经过,故组织损伤少,操作简便,可迅速切开进入腹腔。适用于肾脏，输尿管，胆道手术。经腹直肌鞘纵切口旁正中切口切口层次（1）皮肤；（2）浅FAS（3）深FAS（4）腹直肌鞘前壁（5）腹直肌（6）腹直肌鞘后壁（7）腹横FAS（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁层。对腹壁神经和血管损伤很少,且不切开腹直肌,故愈合牢固腹白线切口切口层次由浅至深依次为皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜。位于腹白线上,无腹肌、大血管和神经经过,故组织损伤少,操作简便,可迅速切开进入腹腔。适应手术腹腔探查。上腹部器官手术,除胃、十二指肠外,尚可用于胆囊、胰腺、脾脏及食道裂孔等的手术；下腹部正中切口适用于盆腔器官手术。耻骨联合上横切口下腹部横切口（层次自己想，不要纠结）沿髂前上棘间皮纹弧形切开,中点在耻骨联合上约5CM,同样切开腹直肌前鞘、腹外斜肌和腹内斜肌的腱膜。切断腹直肌腱,横行切开腹膜。适用于需要开阔术野的盆腔手术（如子宫）。腹侧壁腹前壁前正中线弓状线以下脐8（1）皮肤（2）浅FAS（3）深FAS（4）腹外斜肌（5）腹内斜肌（6）腹横肌（7）腹横FAS（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁层（1）皮肤（2）浅FAS（3）深FAS（4）腹直肌鞘前壁（5）腹直肌（6）腹直肌鞘后壁（7）腹横FAS（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁层（1）皮肤（2）浅FAS（3）腹白线（4）腹横FAS（5）腹膜外脂肪（6）前腹膜壁层（1）皮肤（2）浅FAS（3）深FAS（4）腹直肌鞘前壁（5）腹直肌（6）腹横FAS（7）腹膜外脂肪（8）前腹膜壁层（无腹直鞘后壁）（1）皮肤（2）脐环（3）脐FAS（相当于腹横FAS）（4）前腹膜壁层共九层共九层共六层共八层共四层二以腹股沟斜疝、直疝发生的解剖原因为例，说明腹前外侧壁的薄弱区有哪些9其解剖结构特点和临床意义腹壁薄弱区腹股沟区，内侧界为腹直肌外缘，上界为髂前上脊至腹直肌外缘的水平连线，下界为腹股沟韧带。为腹壁薄弱区。腹壁疝多发生于此。薄弱原因1腹外斜肌在此区已移行为腱膜且还有1裂口（浅环），2腹内斜肌和腹横肌下缘均未到达腹股沟韧带内侧，3精索和子宫圆韧带穿过。A腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。其内有子宫圆韧带（女性）、精索（男性）和髂腹股沟神经、生殖股神经的生殖支通过。腹股沟斜疝由此突出，可进入阴囊。前壁皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，外侧有1/3腹内斜肌覆盖后壁腹横筋膜和腹膜，内侧1/3处有联合腱上壁腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘下壁腹股沟韧带。B腹股沟三角/海氏三角由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带所围成的三角形区域。腹股沟直疝由此三角区突出。而腹股沟斜疝则从腹壁下动脉外侧的深环进入腹股沟管。腹壁下动脉可作为手术时进一步鉴别腹股沟斜疝和直疝的标志。临床意义其结构特点与腹外疝的诊断和手术密切相关。腹壁下A是区别腹股沟直疝与斜疝的重要解剖标志。其中腹股沟斜疝在腹壁下A外侧，腹股沟直疝在腹壁下A内侧。三胃和阑尾的位置毗邻，腹膜包被关系，血液供应，神经支配，淋巴回流及临床意义胃位置胃中等充盈时，大部分在左季肋区，小部分在腹上区。胃的毗邻A胃前壁邻肝左叶、膈、腹前壁B胃后壁邻左肾、左肾上腺、胰、脾、横结肠及其系膜。以上器官共同构成统称胃床腹膜包被关系腹膜内位器官胃的韧带主要有肝胃韧带胃结肠韧带、胃脾韧带1）血液供应动脉胃左、右动脉，胃网膜左、右动脉，胃短动脉，胃后动脉（72）。静脉（1）胃左静脉汇入肝门静脉；（2）胃右静脉注入肝门静脉。幽门前静脉在手术中是确定幽门口的标志。（3）胃网膜右静脉汇入肠系膜上静脉。（4）胃网膜左静脉汇入脾静脉。血液汇入肝门静脉，肝癌晚期发生血液转移，肝肺、胰、骨骼等处，以肝转移多见。4）神经支配交感神经，来自腹腔神经丛，部分来自肝支，功能抑制胃的蠕动和减少胃10液的分泌。副交感神经，来自左右迷走神经，功能促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，并增强胃肌的运动。左迷走神经形成迷走神经前干，胃前支与胃左动脉伴行，沿途发出46支分支分布于胃底和胃体前壁，在胃角切迹处形成“鸦爪”分布于幽门窦和幽门括约肌。右后干，“鸦爪”样分布于幽门窦，但不分布于幽门括约肌。临床上治疗十二指肠溃疡采用高选择性迷走神经切断术，胃前支和胃后支发出至胃底和胃体前后壁的小分支切断，保留肝支、腹腔支和胃前、后支的“鸦爪”。减少胃酸分泌，促进溃疡愈合，保存胃的排空能力。内脏传入纤维胃的感觉纤维分别随交感、副交感神经进入脊髓和延髓。胃的痛觉冲动主要随交感神经通过腹腔丛，交感干传入脊髓第610胸髓节段，胃手术时，封闭腹腔丛可阻滞痛觉的传入。胃的膨胀感觉和饥饿感觉则经迷走神经传入延髓，胃手术时应避免过度牵拉或强烈刺激迷走神经。5淋巴回流胃的淋巴引流管大部分回流至沿胃血管排列的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结。胃内壁淋巴管右广泛吻合，故几乎胃壁任何一处的癌肿晚期均可累计其他的淋巴结。胃周共有16组淋巴结，按主要引流方向可分为1腹腔淋巴结群，引流胃小弯上不淋巴结液，1幽门上淋巴结群，引流胃小弯下淋巴液，3油门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液，4胰、脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。胃癌主要转移途径是淋巴转移，胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润程度呈正相关。胃癌根治性手术时需清扫胃周淋巴结。6）临床意义见下划线阑尾1）位置毗邻，主要取决于盲肠的位置，通常阑尾与盲肠一起位于有髂窝内，少数情况可随盲肠位置变化而出现异位阑尾。尽管阑尾根部与盲肠的位置关系较固定，但由于阑尾体和尖端游动行较大，因此阑尾在右髂窝内，与回盲部的位置关系有多种，回肠下，盲肠后，盲肠下，回肠前及回肠后位等。次决定了病人的临床症状及压痛部位的不同。2）腹膜包被关系，腹膜内位器官。3）血液供应，阑尾动脉，起于回结肠动脉或其分支盲肠前、后动脉，多数位1支，少数为2支,在回肠后方进入阑尾系膜内，沿系膜游离缘走行，分支分布到阑尾。静脉与动脉伴行，经回结肠静脉汇入肝门静脉。化脓性阑尾炎时细菌栓子可随静脉血流入肝，引起肝脓肿。4）神经支配，由交管神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常出现脐周牵涉痛，属内脏性疼痛。5）淋巴回流，阑尾的淋巴管与系膜内血管相伴行，引流到回结肠淋巴结。四肾脏的位置、形态、分段，毗邻关系，血液供应，神经支配，淋巴回流及临床意义肾的位置肾位于脊柱腰段两侧，相当于第11、12胸椎至第2、3腰椎之间，腹膜后间隙内，属腹膜外位器官。【左肾上端平第11胸椎体下缘，下端平第2腰椎体下缘；右肾上端平第12胸椎体上缘，下端平第3腰椎体上缘。因受肝的影响，右肾较左肾约低12CM】肾的形态肾形似蚕豆，其表面光滑，质柔软，新鲜时呈红褐色，前面凸向前11外侧，后面紧贴腹后壁，上端宽而薄，下端窄而厚。【肾分内外侧两缘，前后两面及上下两端。肾内侧缘中部四边形的凹陷为肾门，是肾的血管、神经、淋巴管及肾盂出入之门户。由肾门伸入肾实质的凹陷为肾窦，由肾血管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪所占据。肾门是肾窦的开口，肾窦是肾门的延续。】毗邻肾上端借疏松结缔组织与肾上腺相连，两者共为肾筋膜包绕。左肾内侧有腹主动脉，右肾内侧有下腔静脉。左肾前上部与胃及脾相邻，中部有胰尾横过，下部邻接空肠袢和结肠左曲。右肾前上部邻贴肝右叶，中部内侧份与十二指肠降部相贴，下部与结肠右曲和小肠相邻。两肾后面第12肋以上部分与膈相邻，以下部分除有肋下神经、血管外，还与腰大肌、腰方肌、腹横肌及生殖股神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经相连。肾脏血供及分段肾动脉由腹主动脉垂直分出，经肾门进入肾，其分支形成叶间动脉、弓形动脉、小叶间动脉，再分支成入球小动脉。肾分为5段，上段、上前段、下前段、下段、后段。其中上段、上前段、下前段、下段由肾动脉前干发出相应动脉供养。后段由肾动脉后干延续的后干动脉供养。神经支配肾脏接受交感神经和副交感神经的双重支配，而内脏感觉神经随交感神经和副交感神经分布。肾脏的交感神经和副交感神经都来源于肾丛，循肾动脉的分支至肾。一般认为肾内的神经蛀牙是交感神经，主管血管运动。淋巴回流深的淋巴管分浅、深两组淋巴管丛，浅组位于肾纤维膜的深面，引流肾被膜及附近的淋巴。深组位于肾内血管周围，引流肾实质的淋巴。两组淋巴管在肾蒂处汇成较粗的淋巴管，最会汇入各群腰淋巴结。右肾前部的集合淋巴管腔静脉前淋巴结、主动脉腔静脉间淋巴结及主动脉前淋巴结。右肾后部的集合淋巴管腔静脉后淋巴结。左肾前部的集合淋巴管主动脉前淋巴结及主动脉外侧淋巴结。左肾后部集合淋巴管左肾动脉起始处的主动脉外侧淋巴结。肾癌时可累及上述淋巴结。五肝门静脉的组成、特点、属支、收纳范围、肝内分支；肝门静脉与上下腔静脉的吻合途径组成肝门静脉主要由肠系膜上静脉与脾静脉在胰颈后方汇合而成，斜向右上进入肝十二指肠韧带内，最后进入肝血窦，肝血窦最后合为肝静脉。特点肝门静脉与一般静脉不同，它的始末均为毛细血管。一端始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，另一端终于肝小叶内的血窦，而且肝门静脉及其属支均缺乏瓣膜。由于这些特点，无论肝内或肝外的门静脉阻塞，均可引起血液逆流，导致肝门静脉高压症。属支属支脾静脉、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆囊静脉和附脐静脉等属支的起端为毛细血管。收纳范围肠系膜上静脉收集同名动脉和胃十二指肠动脉分布区的血流。脾静脉除收集同名动脉，肠系膜下静脉和胰腺的多数小静脉支外，还常有胃后静脉汇入其中12肠系膜下静脉与同名动脉伴行，至胰腺的后方汇入脾静脉。但有的汇入肠系膜上静脉，或汇入肠系膜上静脉与脾静脉交角处。胃左静脉与胃左动脉伴行，收集胃小弯侧胃前。后壁的静脉支，离开胃壁进入臂膀襞内并转弯向右下。于转弯处的凸侧收集食管静脉支。胃左静脉多直接汇入肝门静脉，其余汇入脾静脉或肝门静脉、脾静脉的上交角处。胆囊静脉收集胆囊壁的血液附脐静脉起于脐周静脉网，形成数条小静脉，是肝门静脉与腹前壁静脉之间的交通经脉，借此沟通肝门静脉与上下腔静脉。肝内分支1首先分左支和右支2左支后分左外叶上、下段支，左内叶支，矢状部，角部，囊部，横部，尾状叶左侧支3右支分右前叶上、下段支，右后叶上、下段支，尾状叶邹侧支。肝门静脉与腔静脉系统之间，存在广泛的侧支吻合，这些吻合支，在正常情况下不开放，但在肝门静脉高压症时，则开放形成侧支循环，使肝门静脉系统部分血液导入腔静脉，从而降低肝门静脉的压力。门腔静脉间的侧支循环有四个途径。（1）通过食管静脉丛在食管下段和胃贲门附近形成肝门静脉和丄腔静脉的沟通。由肝门静脉胃左静脉食管静脉丛食管静脉奇静脉丄腔静脉。在肝门静脉高压症时，血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流入上腔静脉，因此可发生食管、胃底静脉曲张。曲张的静脉易受物理性或化学性损伤和粘膜面溃疡糜烂而破裂，引起急性大出血。曲张的静脉破裂后，常因管壁薄弱缺乏弹性收缩，自动止血的机会较少，故须施行间奇静脉断流等手术，可得到一定的止血效果。（2）通过直肠静脉丛形成肝门静脉与下腔静脉间的吻合。由肝门静脉脾静脉肠系膜下静脉直肠上静脉直肠静脉丛直肠下静脉及肛静脉髂内静脉髂总静脉下腔静脉。在肝门静脉高压症时，直肠下段静脉可曲张成痔。（3）通过脐周静脉网形成肝门静脉与上，下腔静脉的吻合。肝门静脉左支附脐静脉脐周静脉网通过下列诸途径上下腔静脉。胸腹壁静脉胸外侧静脉腋静脉锁骨下静脉头臂静脉丄腔静脉。腹壁上静脉胸廓内静脉头臂静脉上腔静脉肝。腹壁浅静脉大隐静脉股静脉髂外静脉髂总静脉下腔静脉。腹壁下静脉髂外静脉髂总静脉下腔静脉。门静脉系统的附脐静脉，在脐周围与腹壁上静脉及胸腹壁静脉相吻合，与上腔静脉相交通。同时，也与腹壁下静脉及腹壁浅静脉相吻合，而与下腔静脉相交通。在肝门静脉高压症时，位于脐周围的腹壁浅表静脉可发生曲张，称为“海蛇头”。4）肝门静脉系统的脾静脉，肠系膜上、下静脉以及升、降结肠和十二指肠、胰、肝等脏器的小静脉，在腹膜后与腔静脉系统的腰静脉、低位的肋间后静脉、膈下静脉及睾丸静脉等相吻合，形成RETZIUS静脉。当肝门静脉高压症时，均可曲张和增多，以降低肝门静脉的高压。手术中应尽量保护这些曲张的RETZIUS静脉，如有损伤应彻底止血。六比较男女性别的不同盆腔脏器的毗邻关系，血液供应，神经支配，淋巴回流及临床意义男性尿道的分部、狭窄、弯曲。男性尿道不同部位损伤后尿液渗出的范围。一、前列腺1毗邻前面有耻骨前列腺韧带使前列腺筋膜与耻骨后面相连。后面借直肠膀胱隔与直肠壶腹相隔。直肠指检时，向前可扪及前列腺的大小、形态、硬度及前13列腺沟。2血管来自膀胱下动脉、输精管动脉、直肠下动脉、髂内动脉的前干以及脐动脉。这些血管沿腺体后外侧膀胱前列腺沟进入，营养腺体实质。在前列腺筋膜鞘和囊之间还有前列腺静脉丛。3神经盆丛，膀胱丛。交感神经使血管壁和腺实质内平滑肌收缩，副交感神经促进腺体分泌。4淋巴注入髂内淋巴结和骶淋巴结。淋巴管与膀胱和直肠的淋巴管有吻合。二、输精管盆部、射精管及精囊输精管盆部自腹股沟深环处接腹股沟管部，从外侧绕腹壁下动脉的起始部，急转内下方，越过髂外动静脉前方进入盆腔。沿盆侧壁行向后下，跨过膀胱上血管和闭孔血管，从前内侧与输尿管交叉，继而转至膀胱底。在精囊上端平面以下，输精管膨大为壶腹，其末端逐渐变细，与对侧者靠近，并与精囊管以锐角的形式汇合成射精管。射精管向前下穿前列腺底后部，开口于尿道前列腺部。精囊位于前列腺底的后上方，输精管壶腹的后外侧，前贴膀胱，后邻直肠。三、卵巢1毗邻位于髂内外动脉起始部之间的卵巢窝内，前界为脐内侧韧带，后界为髂内动脉和输尿管。卵巢有卵巢悬韧带连至盆侧壁。或1位置卵巢位于髂内、外动脉分叉处的卵巢窝内。2形态扁卵圆形，左右各一。3毗邻外面贴卵巢窝内面向盆腔，与肠袢相邻前缘卵巢门、卵巢系膜后缘游离上端卵巢悬韧带下端卵巢固有韧带3血管动脉发自腹主动脉下行至骨盆上口处，跨越髂总血管，向前下经卵巢悬韧带进入阔韧带，分支经卵巢系膜入卵巢。卵巢静脉与同名动脉伴行，左侧注入左肾静脉，右侧注入下腔静脉。4神经来自腹主动脉丛。交感神经支配血管。5淋巴淋巴管伴血管经卵巢悬韧带进入腰淋巴结。四、输卵管1毗邻两条，各位于子宫一侧，由子宫底外侧角部向外，平行伸展，末端终止于卵巢的游离缘及其内侧面上部。2血管输卵管漏斗和壶腹由卵巢动脉分支供应，输卵管峡部和子宫部由子宫动脉的分支供应，输卵管的静脉向外侧汇入卵巢静脉，向内侧汇入子宫静脉。3神经来自腹主动脉丛和盆丛，交感神经使输卵管壁和血管壁平滑肌收缩。4淋巴注入腰淋巴结五、膀胱1毗邻前下方耻骨后间隙、耻骨联合上方腹膜覆盖、小肠袢（男）腹膜覆盖、子宫（女）后下方（男）输精管壶腹、精囊、前列腺、直肠膀胱隔、直肠女）膀胱阴道隔、子宫颈、阴道前壁14（前列腺毗邻上膀胱颈下尿生殖膈前耻骨前列腺韧带后直肠）2血管膀胱上动脉来自髂内动脉分支脐动脉根部，膀胱下动脉来自髂内动脉前干或阴部内动脉，膀胱静脉来自膀胱静脉丛，注入髂内静脉。3神经来自盆丛的膀胱丛，交感来自胸1112和腰12脊髓节，使逼尿肌松弛，尿道内括约肌收缩，有利于尿的储存，副交感神经来自盆内脏神经使逼尿肌收缩，尿道内括约肌松弛排尿。4淋巴多注入髂外淋巴结，少数注入髂内淋巴结和髂总淋巴结六、直肠1毗邻后骶前筋膜、骶骨、尾骨、梨状肌，骶前间隙内的血管、神经。两侧借直肠侧韧带连于盆侧壁在男性，腹膜返折线以上的直肠隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻，返折线以下的直肠借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。在女性，腹膜返折线以上的直肠隔直肠子宫陷凹与子宫及阴道穹后部相邻，返折线以下的直肠借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。2直肠上部直肠上动脉来源于肠系膜下动脉直肠中部直肠上动脉来源于髂内动脉直肠下部骶正中动脉来源于腹主动脉3直肠上段的淋巴管沿直肠上血管注入肠系膜下淋巴结。直肠下段的淋巴管沿直肠下血管注入髂内淋巴结和骶淋巴结。4神经直肠和肛管齿状线以上由交感神经和副交感神经支配。副交感神经是直肠机能的主要神经，纤维来自盆内脏神经，经盆丛并通过直肠侧韧带而分布于直肠和肛管。与排便反射有关的传入纤维也经由盆内脏神经传入。七、阴道1毗邻位于盆腔中央，阴道上部前方与膀胱相邻，下部与尿道后壁相贴，并与耻骨联合后方邻近。阴道穹后部与小肠袢为邻，后壁下部与直肠壶腹前壁和会阴中心腱相邻。2血管由髂内动脉分支营养阴道。静脉丛与同名动脉同行，注入前内静脉。3神经阴道上部来自盆丛的内脏神经，下部来自阴部神经的躯体神经。4淋巴上部淋巴管汇入髂内、髂外淋巴结或骶淋巴结，下部汇入腹股沟浅淋巴结5临床意义难产和滞产是，阴道前壁对耻骨弓由压力，易发生压迫性缺血坏死而导致瘘管。经阴道穹窿后部，可穿刺引流腹膜腔积液。盆丛神经支配直肠、精囊、前列腺、子宫颈和阴道穹。髂外淋巴结直接收纳膀胱、前列腺和子宫的淋巴。髂内淋巴结收纳盆内所有脏器的淋巴。骶淋巴结收纳直肠、子宫颈和前列腺的淋巴。八、子宫淋巴引流子宫底和体上部的淋巴管沿卵巢血管注入腰淋巴结，沿子宫圆韧带注入腹股沟浅淋巴结。子宫体下部和子宫颈的淋巴管沿子宫血管注入髂内、外淋巴结和骶淋巴结。子宫体下部和子宫颈的淋巴管在阔韧带下部两侧，一部分注入髂内淋巴结，另一部分在小骨盆上口边缘处注入髂外淋巴结，还有一小部分向后注入骶淋巴结或髂总淋巴结。15上下肢1上肢浅静脉的起止行程及交通关系，其吻合形式和临床意义浅静脉手的浅静脉主要在手背形成手背静脉网。由此静脉网再逐渐汇合成两条大的静脉，即头静脉和贵要静脉。1）头静脉起自手背静脉网的桡侧部，到桡腕关节上方转到前臂屈侧，沿前臂桡侧及肱二头肌外侧沟上升，经三角肌与胸大肌之间，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。2）贵要静脉起自手背静脉网的尺侧部，逐渐从手背转到前臂的屈侧，沿前臂尺侧及肱二头肌内侧沟上升，到臂的中部，穿深筋膜注入肱静脉或腋静脉。3）肘正中静脉位于肘窝部的皮下，一般有一条，自头静脉向内上方连到贵要静脉，但该静脉变异较多。临床上常在肘窝部的皮下浅静脉进行输液、抽血或注射药物等。2腋腔前壁的组成和结构特点，腋鞘的组成，内容结构，它们之间的排列关系及临床意义腋窝（AXILLARYFOSSA）又称腋区AXILLARYREGION，位于肩关节的下方，臂和胸上部之间。境界由四壁一顶一底组成。四壁（1）腋前壁由胸大肌，胸小肌和锁胸筋膜组成（2）内侧壁由前锯肌的上数个肌齿和它覆盖的四个间隙组成（3）后壁为肩胛下肌，背阔肌，大圆肌以及肩胛骨。顶又称腋尖，由锁骨中1/3，第1肋和肩胛骨上缘围成，与颈根部相通。底由皮肤，浅筋膜和深筋膜围成。内容腋动脉及其分支，腋静脉及其属支，臂丛锁骨下部及其分支以及腋淋巴结和脂肪组织等。腋鞘AXILLARYSHEATH由椎前筋膜延续包绕腋血管及臂丛而成，包括腋动静脉、臂丛及腋淋巴结之间，有蜂窝组织填充，并沿血管、神经束鞘与邻近各区相交通。向上经腋鞘达颈根部；向下达臂前、后区；向后经三边孔、四边孔分别为后胛区、三角肌区相交通。向前通胸肌间隙。因此，这些区域的感染可互相蔓延。临床上作臂丛锁骨下部麻醉时，可将药液注入腋鞘内，麻醉上肢。感染可蔓延至椎体，或椎体结核冷浓在腋窝处形成窦道。腋动脉胸上，胸肩峰，胸外，肩胛下，旋肱前、后动脉。分三段第一第一肋到胸小肌上缘，第二胸小肌后方。第三胸小肌下缘大圆肌下缘。臂丛根C5C8，T1。干分3干。股分6股。束3束。三束先与腋动脉第一段后外侧，后于腋动脉第二段内外侧后方。在腋动16脉第三段周围分为5大终支。外侧束肌皮神经，胸外侧神经，正中神经外侧根。内侧束尺神经，胸内侧神经，正中神经内侧根，臂内侧皮神经，前臂内侧皮神经。后束桡神经，腋神经（伴行肱骨后动脉穿四边孔支配三角肌小圆肌肉），肩胛下神经，胸背神经（背阔肌）桡神经损害前臂伸肌障碍，桡侧手掌背皮肤感觉麻木。尺骨神经尺侧掌背皮肤感觉麻木，骨间肌麻痹萎缩，爪形手，尺侧屈肌作用，小指掌面与半无名指感觉障碍。正中神经桡侧屈肌作用，手掌余下三指感觉，大鱼际萎缩（大概记住这些可以了，损伤后临床意义自己分析）3腋后壁的组成三边孔、四边孔组成和穿行结构腋后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨构成。三边孔TRIANGULARFORAMEN指位于腋窝后壁，外科颈水平四边孔内侧1CM的三角形间隙，其上界为小圆肌、肩胛下肌、肩胛骨外缘、肩关节囊，下界为大圆肌外侧界为肱三头肌长头，内有旋肩胛动静脉通过。四边孔（QUADRILATERALFORAMEN）指位于肩胛区肩胛骨外缘后外侧的四边形间隙。其上下界与三边孔相同，内侧界是肱三头肌长头，外侧界为肱骨外科颈。穿行结构腋神经，旋肱后动脉和静脉。4肘窝的位置境界、内容结构，它们之间的排列关系及临床意义肘窝（CUBITALFOSSA）是肘前区略呈三角形的凹陷，尖指向远侧，底位于近侧，上界为肱骨内、外上髁的连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前圆肌，顶由浅入深依次为皮肤、浅筋摸、深筋膜和肱二头肌腱膜，底是肱肌、旋后肌和肘关节囊。内容结构和排列关系肱二头肌腱位于桡侧，其尺侧为肱动脉和两条伴行静脉及桡、尺血管，最尺侧为正中神经。肘深淋巴结位于肱动脉分叉处。肱动脉在约桡骨颈平面分为桡、尺动脉。桡动脉越过肱二头肌腱表面斜向外下，至前臂肱桡肌内侧；尺动脉经旋前圆肌尺头深面至前臂尺侧腕屈肌深方。正中神经越过尺血管前方，穿旋前圆肌两头之间，进入指浅屈肌深面。桡神经位于肘窝外侧的肱肌深面，至前臂桡动脉的外侧；深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。前臂外侧皮神经于肱二头肌腱外侧穿出深筋膜。临床意义尿毒症患者进行血液透析在肘窝处行动静脉內瘘对为标准内瘘失败无法建立血管通路最佳的血管通路。5手掌掌心部层次，结构特点，手掌间隙位置境界，通连关系及临床意义层次共9层（1）皮肤（2）浅筋膜（3）掌腱膜（4）掌浅弓,正中神经（5）屈指肌腱及屈肌总腱鞘（6）掌中间隙（7）骨间掌侧筋膜（8）掌深弓和尺神经深支（9）骨间肌和掌骨。17掌中间隙MIDPALMARSPACE位于掌中间鞘尺侧半的深部。境界前第3，4，5指深屈肌腱，2，3，4蚓状肌及尺侧囊；后3，4掌骨及骨间肌筋膜；内掌内侧隔；外掌中隔并与鱼际间相邻。通向远经2，3，4蚓状肌管与3，4，5指背相通；近与前臂屈肌后间隙（PARANASSPACE）相通。临床意义手掌的刺伤、屈肌总腱鞘感染等原因，均可引起掌中间隙感染或积脓，并克经上述途径蔓延。鱼际间隙（THENARSPACE）鱼际间隙位于中间鞘桡侧半深部。境界前示指屈肌腱，第一蚓状肌，掌中隔；后拇收肌及筋膜；内掌中隔；外掌外侧隔；通向近盲端。远经第一蚓状肌管与示指背相通；临床意义手掌的刺伤、示指腱鞘炎均可引起鱼际间隙感染。6肌腔隙、血管腔隙的组成和结构特点，股鞘、股管的组成，内容结构，它们之间的毗邻关系及临