骨关节炎的诊治

1,骨关节炎的诊治,2,3,骨关节炎的患病情况, 我国总发生率为3%，即3600万病人，与美国发生率基本一样 50岁 50%患有OA 65岁 90%的女性和80%的男性患有OA,4,OA?,5,OA！,6,骨关节炎,由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩的慢性关节病变,7,骨关节炎（OA）,是关节退行性病变通常以关节疼痛为主要症状，负重时加重，可有关节僵硬关节可有增生结节，活动时有摩擦感，关节功能有不同程度限制,8,据 WHO 统计- 目前全球人口 10% 的医疗问题源于OA OA 已成为老年人致残头号杀手 致残率高达53%,骨关节炎的认识与防治 战胜疾病 改善生活质量,10,骨关节炎的病因？,具体病因不明,可能的原因:年龄软骨代谢异常创伤肥胖炎症,11,1.,2.,3.,4.,12,正常,骨关节炎,13,骨关节炎的分类,原发性,手远端指间关节,脊柱,局限性：,膝髋,足跖趾关节,全身性：3个以上的关节受累,14,骨关节炎的分类?,继发性 ： 外伤性（局部） 代谢性（全身）（如痛风） 骨坏死 各种关节炎后遗症（RA，AS，血友病等）,15,疾病特点,1、中老年多发2、衰老、创伤、炎症、肥胖是诱因3、不累及内脏器官,16,骨关节炎症状,起病缓慢关节痛，活动时加重关节僵硬，弹响或摩擦感继发性滑膜炎或关节积液引起的肿胀关节活动受限，负重关节突然打软关节畸形,17,骨关节炎症状,1. 远端指间关节端疼痛、肿胀、出现“骨性隆起”、出现手指疼痛（休息后缓解，如出现休息痛、夜间痛，病情加重）,18,骨关节炎症状,2、膝关节疼痛、肿胀，活动时出现关节弹响、骨摩擦音。上下楼梯、蹬爬、下蹲困难。3、髋关节关节疼痛、僵硬、活动受限。穿衣、穿鞋袜困难。4、颈部及下背部疼痛,19,骨关节炎体征,局部压痛、被动活动时关节疼痛活动时摩擦音关节肥大，积液，骨性结节，骨赘形成关节畸形，半脱位受累关节附近肌肉萎缩,20,不同部位骨关节炎,手骨关节炎：疼痛，部位，结节，畸形膝骨关节炎：活动痛，骨擦音，骨赘，滑膜炎，关节积液，活动受限,21,不同部位骨关节炎,髋关节骨关节炎：隐痛，跛行，僵硬，起立困难，拖曳步态脊柱骨关节炎：疼痛和僵硬，神经根压迫，骨刺形成，颈椎腰椎受累多见,22,手骨关节炎,23,手骨关节炎,24,膝关节肿胀、积液,25,骨关节炎实验检查,血、尿常规血沉类风湿因子血钙、磷、生化影像学：关节X线、CT、MRI关节超声,26,X 线 表 现,关节边缘骨质增生关节间隙变窄软骨下骨硬化，囊性变与腐蚀关节损毁和畸形,27,膝骨关节炎,28,手骨关节炎,29,膝关节OA诊断标准,30,骨关节炎治疗目的,减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复关节功能改善生活质量,31,骨关节炎治疗方法,一般治疗及患者教育药物治疗手术治疗,骨关节炎的非药物治疗,科普教育参加疾病俱乐部社会组织的医学咨询活动电话热线降低体重有氧操理疗活动关节的锻炼,增强肌力的锻炼辅助器械弹拨髌骨纠正内翻、外翻的矫形支具职业治疗保护关节，节省能量日常生活中应用的辅助工具,控制或减轻体重！,34,运动处方,1、加强全身肌肉锻炼，关节肌肉锻炼有利于肢体功能的维持或恢复（在没有阻力的情况下做肌肉收缩动作和肢体的适度活动）2、做关节无须负重的运动（游泳、散步、慢跑）,理疗体疗,1、活动关节的锻炼2、 增强肌力的锻炼3、 弹拨髌骨4、 保护关节，节省能量5、 家庭用理疗器具6、 帮助病人正确应用辅助工具,辅助工具与支具,1、手杖、拐杖2、保护器，如护膝3、步行器，开门器4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具,骨关节炎的药物治疗,口服 非甾体抗炎药（非选择性、选择性COX-2抑制剂） 软骨保护剂 对乙酰氨基酚关节腔注射 糖皮质激素：甲强龙 透明质酸钠局部药物治疗中药治疗,38,非甾体抗炎药物,原则：剂量个体化选用一种药，渐加量。 在足量2-3周后无效可更改另一种，有效后渐减不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加尽量选择安全性高，性价比好的药物,39,非甾体抗炎药物分类,甲酸类 乙酰水杨酸 （阿司匹林）乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）丙酸类 布洛芬、芬必得苯乙酸类 英太青，扶他林昔康类 美洛昔康、莫比可、莫刻林非酸类 瑞力芬（尼美舒利）环氧化酶-2特异性抑制剂：西乐葆（塞来昔布）,40,非甾体抗炎药分类,41,NSAIDs类药物,非选择性NSAIDs抑制COX-2发挥抗炎作用抑制COX-1引发不良反应增加胃肠道、心肾不良反应 风险并引起血小板功能障碍,花生四烯酸,COX-1(基础酶),COX-2(诱导酶),胃肠道肾脏血小板,炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞,非选择NSAIDs,选择性COX-2抑制剂 选择性抑制COX-2发挥 抗炎作用 心肾不良反应风险 减少GI不良反应,42,胃肠道不耐受: 发生率高达50镜下溃疡: 发生率15-25%溃疡并发症: 每年1-2% 伴有症状的溃疡/溃疡并发症: 每年24%,传统NSAIDs“双刃剑”导致严重胃肠道损伤,43,COX-2特异性抑制剂特点,疗效同传统非甾体抗炎药物 安全性高，胃肠道副作用小 无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无须术前停用,44,2013版AAOS骨关节炎治疗指南对临床指导意义重大,44,45,两版指南中NSAIDs的治疗推荐比较,在无禁忌症的情况下，采用下列药物之一（乙酰氨基酚、NSAIDs）进行镇痛,推荐等级：B,症状性膝关节骨关节炎患者推荐口服或局部使用NSAIDs,推荐等级：Strong,2008版AAOS指南,2013版AAOS指南,46,症状关节疼痛及压痛关节肿大晨僵关节摩擦音（感）关节活动受限,炎症,实验室检查：伴滑膜炎者CRP 、ESR升高,X线：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成,痛,骨关节炎诊断及治疗指南. 中华医学会风湿病学会2010.,IL-1在OA发病机制中起重要作用,47,2011年发表的用药方法临床对比研究,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10/content/early/2011/10/28/jrheum.110636,关于塞来昔布持续与间断服用在骨关节炎预防效果的对比研究2011年11月发布于加拿大风湿病学杂志杂志影响因子：3.258,持续与间断服用塞来昔布治疗骨关节炎对比观察,48,每例骨关节炎患者平均每月复发次数,42%,P0.0001,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10.,持续应用塞来昔布由于抗炎显著减少骨关节炎复发次数,研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、427例间断应用塞来昔布(200mg/d)。评估各组患者平均每月复发次数。研究结果：治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达42% 。,48,49,持续服用与间断服用塞来昔布安全性均良好,严重不良事件报告例数：持续服用组vs.间断服用组,BMI 30患者,BMI 30患者,不良事件报告例数,n=209,n=205,n=222,n=222,50,外科治疗-保守治疗无效、严重疼痛畸形,关节镜：关节清理、游离体摘除截骨术关节