合理使用抗菌药物-

合理使用抗菌药物,药剂科 2015年1月9日,提纲,一、抗菌药物发展史及耐药现状二、回顾抗菌药物专项整治方案及我院抗菌药物整治成效三、围手术期抗菌药物的预防性应用四、我院合理用药案例分析,多重耐药菌的定义多重耐药（MDR）：对3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有一种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）。泛耐药（XDR）：对除了12类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有一种）不敏感。也就是只对12类抗菌药物敏感。全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有药物菌不敏感。,多重耐药菌的种类,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA)-多药耐药 医院获得MRSA、社区获得MRSA万古霉素耐药肠球菌(VRE）万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA)多重药耐药鲍曼不动杆菌多重药耐药铜绿假单胞菌产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）革兰阴性菌高产头孢菌素酶革兰阴性菌碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌喹诺酮类药物耐药的细菌难辨梭状芽孢杆菌,耐药的速度越来越快耐药的程度越来越重耐药的细菌越来越多耐药的几率越来越高总之，耐药性已成为一个全球性问题，人类正在为过度使用抗菌药而付出巨大代价,耐药性的严重性与复杂性,提纲,一、抗菌药物发展史及耐药现状二、回顾抗菌药物专项整治方案及我院抗菌药物整治成效三、围手术期抗菌药物的预防性应用四、我院合理用药案例分析,ABX；抗菌药物,综合医院抗菌药物指标,住院患者ABX使用率不超过 60 %,门诊患者ABX处方比例不超过 20 %,急诊ABX处方比例不超过 40 %,二级综合医院ABX品种原则上不超过35种,临床微生物送检率大于30%,抗菌药物使用分级和授权,特殊使用级,高级专业技术职务任职资格医师,限制使用级,非限制使用级,中级以上专业技术职务任职资格医师,初级专业技术职务任职资格医师,特殊使用级抗菌药物,门诊,住院,微生物送检率,抗菌药物品种,特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证。,接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80 %。,如：氨曲南、万古霉素,细菌耐药预警及相应的干预措施,对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员,30%,对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。,40%,对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。,50%,对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,75%,医疗机构对处方权的监管,医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。 抗菌药物考核不合格的 ，医疗机构应当取消其处方权。 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。,警告,限制,取消,我院抗菌药物整治前后成效,门诊抗菌药物处方比率（%）,住院患者抗菌药物使用比率（%）,住院患者抗菌药物使用强度（DDD）,门诊抗菌药物处方比例,住院患者抗菌药物使用百分率,住院患者抗菌药物使用强度,提纲,一、抗菌药物发展史及耐药现状二、回顾抗菌药物专项整治方案及我院抗菌药物整治成效三、围手术期抗菌药物的预防性应用四、我院合理用药案例分析,外科医生的困惑, 围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？ 什么情况下需要预防用抗菌药物？ 怎样选择预防用抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？,围手术期预防性应用抗菌药物的目的, 预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，指围手术期（个别情况在围手术期后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。 SSI的概念比“伤口感染” 感染宽，但比“手术后感染” 窄。 SSI手术切口感染 SSI约占全部医院感染的15%。 约占外科病人医院感染的35%40%。,容易导致手术部位感染的危险因素,病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症。术前处理：术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防。手术情况：手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底。,手术切口分类,SSI感染的细菌学统计,最常见的病原菌是葡萄球菌； 其次是肠杆菌科细菌； 病原菌可以是内源性或外源性的，但大多属内源性的； 皮肤携带的多属G+球菌； 胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道等部位致病菌是G-肠道杆菌； 结直肠、阴道还有厌氧菌；,SSI感染的细菌学,任何部位的手术切口感染大多由葡萄球菌引起； 新入院病人携带的细菌较单纯，入院时间长患者携带菌复杂。,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 严重污染-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据。但医师常出现“众所周知”分类错误。,什么情况下需要预防用抗菌药物？,并非所有手术都需要抗菌药物预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。误区：我院存在预防用药使用率过高。,七大类原则上不预防使用抗菌药物的手术,腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查术颈动脉内膜剥脱术颅骨肿物切除术经血管途径介入诊断手术,预防性应用抗菌药物的适应证,预防性抗菌药物主要适用于类即清洁 -污染切口及部分污染较轻的类切口手术。,预防性应用抗菌药物的适应证,清洁切口手术范围大、时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；清洁大手术，涉及重要脏器，但手术持续时间长、创伤大，且一旦感染后果严重，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、巨脾切除术；类清洁-污染切口及部分类（污染）切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；腔道手术：手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。如剖宫产手术、经皮肤内窥镜的胃造瘘手术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者；,预防性应用抗菌药物的适应证,异物植入术：使用人工材料或人工装置的手术，如人工关节与人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术；感染高危因素手术：如高龄、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、休克(包括术前、术后或术中发生)、特殊肥胖病人、身体远位存在感染病灶等；污染或感染的手术：术前已发生污染或已有感染，如开放性创伤或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，而不是作为预防用药；经监测认定在病区内某种致病菌（MRSA）所致手术部位感染发病率异常增高。,预防用抗菌药物的选择 误区：遴选药物不合理,围手术期抗菌药的遴选,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、 安全、价廉的药物；头孢菌素列为首选,各代头孢菌素抗菌特征比较,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术(包 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、 革兰阴性杆菌金属关节置换)胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定； （食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮； (如脆弱类杆菌） 头孢呋辛阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢唑啉；头孢呋辛妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑（涉 及阴道时）,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,什么时候开始用药？误区：用药时机不当。,抗菌药物给药时机与手术感染率的关系,2847例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286,抗菌药物应该在皮肤切开前0.5-2h或麻醉诱导开始时使用。,预防用药时机,赶在污染发生之前，“严阵以待”;过早给药无益，属无的放矢; -内酰胺类应在切开皮肤（黏膜）前30min （麻醉诱导时）开始静脉给药，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC90）; 万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素有严格滴速，进入手术室就应该给药，并在2h内切开皮肤前滴完。,应用方法,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血清和组织的药物浓度，不宜采用;一般应静脉给药。溶媒体积不超过100毫升，并在30min内滴完。 要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为12 h，若手术超过h，或失血量1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗菌药物可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59） 手术时间长短与用药对SSI的影响,常见手术预防用抗菌药物与剂量,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。,头孢类药物过敏怎么办？,对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时联合。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,预防应用抗菌药物的疗程,择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，若患者有明显的感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h，特殊情况下可延长到48h；急症手术：如果不伴有复杂情况如穿孔、坏疽、积脓，且手术能够完整清除感染灶(器官)者，如急性单纯性阑尾炎，用药方案同上。,预防应用抗菌药物的疗程,手术前已经发生污染：如开放性创伤，就诊时立即使用抗菌药，若伤后34h内能得到抗菌药治疗，除手术开始前再给一个剂量外，手术后宜用药l2天；伴空腔脏器破裂者，宜用药23 天；伤后应诊晚（大于8h），未能及时得到抗菌药治疗，且污染较重或伴有空腔脏器破裂者，宜用药5天左右；手术时或手术后发现已经感染：宜制定治疗性用药方案，不属于预防性用药范畴。严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，而不是作为预防用药。,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好,短时间预防性应用抗菌药物的优点, 减少毒副作用; 不易诱导产生耐药菌株; 不易引起肠道菌群紊乱; 减轻病人经济负担; 可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物; 减少护理工作量。,预防用药易犯的错误, 适应证的掌握； 时机不当（手术结束后再用药）； 时间太长（择期术后用药多日）； 选药不当（缺乏针对性、起点高）； 用法用量不当。,预防SSI的其他措施,抗菌药物的局部预防应用局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡；尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）；抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海绵）局部应用可能有一定益处,误区：术前一日手术区剃毛手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率；毛发稀疏部位无须剃毛；毛发稠密部位剪毛或用电推去毛比用剃刀剃毛好；毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛。,手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系,备皮方法剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,其他措施,引流问题可放可不放的引流物尽量不放；能用密闭式引流的不用开放式引流；不起作用的引流尽早拔除；长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。,其他措施,尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会； 做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等； 严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切； 需连台的类(清洁)切口手术应安排在类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准,提纲,一、抗菌药物发展史及耐药现状二、回顾抗菌药物专项整治方案及我院抗菌药物整治成效三、围手术期抗菌药物的预防性应用四、我院合理用药案例分析,我院合理用药案例一：,患者70岁，男性。临床诊断右侧腹股沟斜疝合并右下肺感染。患者入院时有咳嗽、咳痰症状，胸片示右下肺炎，给予克林霉素抗感染。入院第八天行右侧腹股沟疝疝囊高位结扎无张力补片修补术，因患者有补片内置物，年龄大于70岁，既往有肿瘤疾病病史，免疫力低下，故给予克林霉素+头孢硫脒两联静滴抗感染。术后一般状态良好，于五天后停用抗生素治疗。抗感染治疗方案分析：1.注射用克林霉素磷酸酯说明书中警示语提示：抗菌药物的使用改变了肠道的正常菌群，导致艰难梭状芽胞杆菌的过度生长。因为克林霉素磷酸酯可能和严重危及生命的结肠炎有关，所以只有严重感染且没有合适的抗微生物药物时才使用它。2.抗菌谱部分重叠。克林霉素针对革兰阳性菌和厌氧菌有良好抗菌活性；头孢硫眯针对革兰氏阳性球菌，尤其对葡萄球菌及肠球菌作用较强。3.克林霉素联合-内酰胺类抗生素治疗，因前者属快速抑菌剂，可拮抗后者的繁殖期快速杀菌作用，降低疗效。并且不良反应增加，如加重胃肠道反应，肝损害、神经肌阻滞作用等不良反应。结论：头孢硫脒+克林霉素抗感染治疗不合理，针对肺部感染不建议首选克林霉素。,我院合理用药案例二：,我院收治一例细菌培养为嗜麦芽窄食单胞菌患者。高度怀疑多重耐药。药敏结果：S-敏感：复方新诺明、头孢他啶 嗜麦芽窄食单胞菌属非发酵菌，是最常见也是最严重的医院感染，该菌很容易产生耐药性，所以治疗很困难，需根据药敏试验结果选药。抗菌治疗原则1：1.选用对嗜麦芽窄食单胞菌有较好抗菌活性的药物，并根据PK/PD理论制定给药方案。2.肝肾功能减退、老年人、新生儿患者需要按其病理生理特点合理用药。3.联合用药适用于严重感染、广泛耐药或全耐药菌株感染等情况。4.轻、中度感染患者口服给药、重症患者静脉给药。5.抗菌治疗同时采用其他综合性措施。1中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识,我院合理用药案例三：,患者28岁，女性。临床诊断为妊娠贫血。给予蔗糖铁200mg+0.9%氯化钠250ml，一天一次，第六天患者输注时出现头痛、心慌，面部，口唇及右上肢发麻，立即停药，给予吸氧，地塞米松20mg静推后缓解。案例分析：1.蔗糖铁正确用法用量为2支蔗糖铁注射液稀释于200ml生理盐水中，静脉点滴至少30min。2.首次使用时将上述20ml液体滴注15min以上，若患者没有发生不良反应，剩余剂量则在30min以上滴完。3.