护理文书-ICU

ICU护理记录单的书写,危重患者护理记录单,定义： 是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。,记录内容,1. 楣栏 记录的相关内容包括：患者姓名、床号、住院号、年龄、性别、体重、身高、诊断手术名称、手术后天数、入科时间、方式、记录日期（-年-月-日）、页码等。,记录内容,2. 监测项目：包括生命体征监测、循环系统监测、呼吸系统监测和意识瞳孔监测。一般为每1小时记录1次，记录具体的时间和测量值，有病情变化时随时记录。机械通气时设置参数应记录全面,脱机观察记录完整(如时间、通气方式、条件、脱机前后吸氧条件等) 。,记录内容,3. 出入量的记录： 入量包括：每餐进食种类及食物含水量，输液及输血、特殊药物(泵注的药物)、口服或鼻饲(胃肠营养液)等（注明名称、单位、浓度、剂量、用法等）。 出量包括：尿量、呕吐量、大便量及各种引流液或渗出液等。同时在病情栏内，还需记录其颜色、性质等。每小时记录1次，每班总结出入量，夜班于次日晨7：00总结24h出入量。,记录内容,4. 基础护理及专科情况的记录：包括患者的饮食、管道、引流液性状、痰液、切口敷料、皮肤完整性、肢体活动、特殊治疗或护理等。皮肤损伤应有面积范围，护理记录应有相应的护理措施和疗效评价。交接班时两人共同评估后由接班者做好接班记录，并按照ICU护理要求落实各项基础护理工作，并及时记录。,记录内容,5. 实验室值的记录：根据检验报告出来的时间结果，将化验值记录在相应的时段内。如血气分析、血糖。,记录内容,6. 病情记录：根据病情有针对性地记录病人的自觉症状、情绪、心理状况 、特殊检查或治疗、心肺复苏抢救、出入院记录、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。针对病情所实施的治疗措施（如使用抗心律失常药、升压药、降压药、利尿药、平喘药、降温药等）和实施护理措施后的效果及出现的不良反应也要认真如实地记录。,记录内容,7. 病情记录：病情及护理经过情况的记录，是对前面表格部分的补充，表格中未体现的内容可记录在该处，病情变化时随时记录，时间要具体到分钟。不应护理人员的主观解释和有偏见的资料，均应为客观资料，必要时可成为重要的法律依据。,书写要求,1. 住ICU患者每天记录1张监护单。日间、夜间护理记录均用蓝黑墨水笔书写。2. 一律用阿拉伯数字及公认的缩写，依24小时制时间顺序书写(应为实际给药、治疗及护理的时间 )。,书写要求,3. 使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4. 一律采用法定计量单位：米m，厘米cm，毫米mm，升L，毫升ml，千克kg，克g，毫克mg，微克ug，毫米汞柱mmHg，厘米水柱cmHO2，小时h，分钟min等。,书写要求,5. 用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。文字工整、字迹清晰、表达准确、标点正确、用语适宜、签名清晰、不允许涂改。,书写要求,6. 书写过程中出现错别字，应用同色笔在错字上画“”，在其上方或后面写正确的字。不得在原字上改，不得刀刮，不得胶粘，不得用涂改液。每张记录划改不超过三处，每处不超过5个字。,书写要求,7. 因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8. 按照规定的格式和内容书写，记录要签全名，要求谁记录谁签名，时间更改的记录要签全名。,书写要求,9. 实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，带教老师或高年资护士必须检查其护理记录的书写内容并签字。进修护士应当由医院根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。10. 遵循及时、清晰、准确、完整、简要 的基本原则。,内容书写要求,及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，不能漏记，以保证记录时效性。清晰 字迹清楚，字体端正，保持表格整齐，不得涂改、剪贴和滥用简化字。,内容书写要求,准确 准确是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误。护士观察病情、执行长期及临时医嘱等均需在护理记录单上体现并准确记录时间签名，使每项操作执行有据可查，真正落实了“谁观察、谁负责、谁记录、谁执行、谁签字”的记录原则。,内容书写要求,完整 眉栏、页码须首先填写。记录应连续，每项内容记录后签全名，特殊情况应详细记录并及时汇报、交接班。简要 记录内容应尽量简洁，流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免含糊不清，以便医务人员快速获取信息。,危重患者护理记录单归档保存,护士在床旁完成护理记录单全部记录，次日由高年资护士检查整理并签字。在审查、修改和补充护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。存入病历时将护理记录单排序对折并装订整齐。,记录存在问题（1）,护理单书写不全 眉栏、接班内容、签名、患者护理常规部分，由于护理人员疏忽或患者客观原因常有漏填现象。,记录存在问题（2）,字体潦草，有涂改 如果书写笔迹潦草，不能够明确辨认，会影响其他工作人员对病情的了解。在记录中写错字，然后用刀或胶布将错字刮掉或粘掉， 或者在原有错字上反复描写，这样的做法使护理文件失去了它的法律效力。,记录存在问题（3）,护理效果以及观察病情 护士临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后病人的反应等。实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中没有体现，生命体征、临床表现、患者主诉、阳性结果和体征为记录重点。,记录存在问题（3）,如病人有症状时医生未给予处理意见，“观察”同样也是医嘱，护士要记录“遵某某医生嘱继续观察患者病情变化（暂停某药物泵入）” 。,记录存在问题（3）,部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记。如上消化道出血的一位患者，在出血停止一周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。,19:30,20:00,记录存在问题（4）,语言表达含糊不清，逻辑性差 我们在记录中常常可以看到“患者一般情况尚可，予以心电图检查，建立静脉通路，予以心电血压监测，抽血查急诊生化、常规”。这段记录中没有清楚的告诉我们患者的神志是否清楚，并且给人手忙脚乱的感觉。,记录存在问题（5）,记录中时间与医嘱执行时间不符 抢救时医生常常把需要执行的医嘱按照个人习惯顺序记录在临床医嘱单上，护士在抢救结束后再依照抢救记录执行时间来完善医嘱，这样就使得开嘱时间、顺序与记录时间不相符。 开补录医嘱然后备注执行时间。,记录存在问题（6）,护理记录连续性差 护士忙于治疗，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。如：07:00物理降温，接班后没有效果反馈。,记录存在问题（6）,记录中护士常常记录各项检查，如：X线胸片，血常规，B超等，一般的情况下，检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录，以便观察病情。例如，“便潜血”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关。,模拟记录（1）,患者于今日08:00在全麻下行“全胃切除+脾切除术”，术毕于12:00平车推入我科，全麻未醒，自气管插管处接呼吸机辅助呼吸，持续心电监护，CVP、ABP监测。伤口无渗出，左右各一腹腔引流管引流出血性液，带入液体静脉输入通畅。四肢末梢凉，予盖被保暖。 签名,模拟记录（2）,患者病情危重，家属强烈要求自动出院（家属强烈要求转院治疗），途中风险已告知家属，签字为证，于此时平车推出病房。 签名 患者病情危重，家属放弃一切抢救治疗，签字为证，遵医嘱严密观察患者病情变化。 签名,模拟记录（3）,01：30 HR 150 ,R30，NBP 72/41mmHg，窦性心率， SPO2 91，13分，3+ 患者以“产后大出血、失血性休克、DIC?”为诊断于此时收住入院，平车推入病房，患者格拉斯评分为13分，双侧瞳孔直径约3mm，对光反应均灵敏，表情淡漠、面色苍白、全身湿冷，会阴部有大量血性液体流出。监测心率140次/分，血压81/47mmHg，SPO2 91%，遵医嘱予维容500ml快速静脉滴注，止血药物应用，面罩吸氧5L/min，盖被保暖急抽血化验送检。 签名,模拟记录（3）,01:35 经两人“三查八对”后予患者输入B型悬浮红细胞4U，予地塞米松5mg静脉推注，适量生理盐水冲管，调节悬浮红细胞以15滴/分输入。 监测血压91/56mmHg，遵医嘱严密观察生命体征变化。 签名、签名,模拟记录（3）,01:50 HR 150 ,R30，NBP 72/41mmHg 患者血压72/41mmHg，心率150次/分，会阴部20分钟出血约300ml，化验结果示：Hb 67g/L，Hct 23%，悬浮红细胞输入顺利无反应，遵医嘱调节悬浮红细胞以120滴/分快速输入，去甲肾上腺素2mg/50ml以2ml/h静脉泵入。 签名,模拟记录（3）,02:00 HR 42 ,R8，NBP 43/21mmHg， 患者意识突然丧失，呼之不应，心率42次/分，血压43/21mmHg，SPO2测不出，呼吸8次/分，遵医嘱给予肾上腺素1mg，阿托品0.5mg静脉注射，持续胸外按压，呼吸囊辅助呼吸。签名,模拟记录（3）,02:02 HR 0 ,R辅助，NBP 测不出， SPO2测不出，按压心率，3分，5 患者心跳骤停，血压测不出，持续胸外按压，医生予患者急行气管插管连接呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予肾上腺素1mg，阿托品0.5mg静脉注射。 签名,模拟记录（3）,02:05 患者心电监护示：室颤心率，医生予双相波150J电除颤一次，遵医嘱给予肾上腺素1mg，阿托品0.5mg静脉注射，持续胸外按压。 签名02:08 HR 0 ,R辅助，NBP 测不出， SPO2测不出，按压心率 患者自主心率未恢复，遵医嘱给予肾上腺素1mg，阿托品0.5mg静脉注射，持续胸外按压。 签名,模拟记录（3）,02：11 HR 0 ,R辅助，NBP 测不出， SPO2测不出，按压心率， 02：15 02：20 02：2502：30 02：35 ,模拟记录（3）,02：40 HR 0 ,R 0 描记床旁心电图示一直线，患者意识丧失，双侧瞳孔散大固定，对光反应消失，全心停博，自主呼吸停止，医生宣布临床死亡，予尸体料理后送太平间。 签名,模拟记录（4）,13:00 患者于此时由医护人员陪同外出行头颅CT检查，平车推出并房。13:30 患者于此时检查完毕返回病房。或14:30 患者于此时检查完毕返回病房，检查途中持续心电监护，心率7289次/分，呼吸1619次/分，血压115129 /6882mmHg，SPO295 99%。,危重患者护理记录单管理要求,增强护理人员法律意识，提高护理质量 2002年9月1日起施行医疗事故处理条例等法规实施后，对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求。在书写护理记录时一定要实事求是，加强法律知识学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗