溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识

.,溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识（第二版2012）定义与诊断,.,定义与诊断目前主要治疗措施特殊情况下的治疗措施,主要内容,.,定义,溃疡性结肠炎炎症性肠病未分类型未定型结肠炎,.,病变分布类型,.,起病,A1：40岁,.,疾病活动性,缓解轻度中度重度“重症结肠炎”优于“爆发性结肠炎”,.,Truelove和Witts标准,.,蒙特利尔评分标准,.,Mayo评分,.,溃疡性结肠炎内镜评分,.,缓解：症状完全消失及内镜下粘膜愈合。临床：排便2.0g/d的口服美沙拉秦，单独口服或局部疗效劣于联合。每日1次和分次使用5-ASA疗效相当。如美沙拉秦无效可使用全身激素。重度左半结肠炎是住院系统强化治疗指征。,.,广泛性结肠炎,轻或中度广泛性结肠炎起始治疗：2.0g/d口服5-ASA。患者耐受下，可+局部使用美沙拉秦。5-ASA每日1次和分次服用等效。美沙拉秦无效，可使用全身皮质激素。重度广泛性结肠炎是住院系统强化治疗指征。,.,任何范围的重度UC,静脉使用皮质激素仍是常规治疗的支柱。及早（激素治疗第3天前后）考虑对激素抵抗型进行挽救治疗（环孢素、他克莫司、英夫利西）,.,任何范围的重度UC,激素静脉给药：甲泼尼龙60mg/24h或氢化可的松100mg/次q6h，推注和持续滴注等效延长治疗超过7-10天无额外收益。对不宜接受激素者（精神病、骨质疏松、糖尿病控制不佳），环孢素单药2mg/Kg/d有效,.,任何范围的重度UC,激素治疗的补充措施水电解质排除巨细胞病毒感染，与激素抵抗有关合并艰难梭菌毒素：合理抗生素低分子肝素营养支持停用抗胆碱药、止泻药、NSAID及阿片类药物只在考虑合并感染时或手术前使用抗生素Hb维持在8-10g/dl以上多学科合作,.,任何范围的静脉激素难治性UC,激素治疗3天使客观评价疗效重度活动性UC对静脉激素无应答，需与患者讨论包括结肠切除术在内的治疗选择环孢素、英夫利西或他克莫司进行二线治疗可能是合理的如挽救治疗4-7天病情无改善，推荐结肠切除术专科中心可考虑三线治疗,.,预测是否需结肠切除的因素,临床：静脉激素第2天排便12次/d，55%需切除；治疗第3天排便8次/d，85%；第3天排便*0.14CRP8次/d，75%生化：CRP、ALB（5.5cm，腹部平片见粘膜岛，75%,.,根据病程或疾病行为进行治疗,.,早期复发,接受进一步诱导治疗应开始使用AZA或巯基嘌呤一般无需再评估疾病的分布范围不推荐继续使用未能获得无激素缓解的药物治疗方案,.,激素依赖性活动性UC,AZA/MP，比美沙拉嗪更有效。激素减药过程中复发者，首选AZA/MP。激素治疗仍处活动期者，需接受适当诱导治疗，包括抗TNF（阿达木单抗或英夫利西）,.,口服激素难治性UC,门诊的中度活动期患者，口服激素抵抗时，使用抗TNF（阿达木单抗或英夫利西）或他克莫司同时考虑手术或静脉激素治疗,.,免疫调节剂难治性UC,巯嘌呤类难治性中度活动UC，使用抗TNF（阿达木单抗或英夫利西）或他克莫司同时考虑结肠切除术不推荐继续使用未显示明确临床获益的药物治疗。,.,对治疗的具体建议,.,活动性UC的氨基水杨酸治疗,美沙拉秦诱导应答或缓解的疗效与柳氮磺吡啶相当，耐受性更好。美沙拉秦副作用：腹泻、头痛、恶心、皮疹、血小板减少。监测肾功能，每3-6月复测肌酐和血常规。,.,抗TNF治疗,在7个月和12个月后，英夫利西和阿达木单抗分别仅有21%、26%可达到无激素缓解。不良反应：严重感染、脱髓鞘疾病等,其他生物治疗,.,其他尚待确立的替代治疗,抗生素：艰难梭菌蠕虫疗法：猪鞭虫卵肝素：抗凝、促进上皮修复白细胞净化治疗：益生菌：其他补充治疗：针灸、树胶、芦荟凝胶、中草药,.,活动性疾病治疗后的准备,.,缓解的维持,维持治疗目的：维持临床和内镜的无激素缓解推荐所有患者接受维持治疗。对少数病变范围有限的患者进行间歇治疗是可接受的。维持治疗的选择取决于病变范围、病程（复发频率）、以前维持治疗的失败情况、最近复发的严重程度、最近复发时用于诱导缓解额方法、维持治疗的安全性及癌症的预防。,.,维持缓解的药物,对5-ASA或激素（口服或塞肛）有应答者，口服5-ASA为一线维持治疗方案。5-ASA栓剂是直肠炎维持治疗一线疗法，也是左半结肠炎可选疗法。5-ASA口服制剂和栓剂联合使用可作为二线维持治疗方案。口服5-ASA最小有效剂量1.2g/d。直肠局部治疗，3.0g/w分次使用足以维持缓解顿服和分次服用疗效相当，不增加副作用,.,维持缓解的药物,AZA/MP用于在最佳剂量5-ASA治疗过程中早期或频繁复发或对5-ASA不耐受的中重度活动性UC患者、激素依赖性患者及对环孢素或他克莫司诱导缓解有应答者。对抗TNF有应答患者，采用AZA/MP维持治疗或继续使用抗TNF（联合或不适用巯嘌呤类）治疗都是合理的对英夫利西有应答的继续使用英夫利西可行对既往使用巯嘌呤类治疗失败，倾向用抗TNF维持治疗,.,维持缓解的药物,大肠杆菌Nissle株可替代5-ASA作为维持缓解治疗药物没有证据表明其他益生菌有助于维持缓解推荐使用5-ASA作为长期维持治疗，减少结肠癌风险。在有必要时可考虑延长AZA或英夫利西治疗时间，但证据有限，无法就这2种药物治疗时间提出建议。,.,手术,合理手术的延误与手术并发症风险增加相关内科治疗无效的急性患者或者每天服用20mg或者以上泼尼松龙长达6周以上是，推荐分阶段手术治疗（首选结肠切除术）如有良好腹腔镜技术，微创途径可行，且更有优势急诊情况下，行结肠切除术必须保留整段直肠和肠系膜下动脉，以利于随后的贮袋手术是否保留额外的直肠-乙状结肠和如何处理闭合端，由外科医生决定,.,手术,行贮袋手术时，齿状线和吻合口间的肛管直肠粘膜最大长度不应超过2cm实施IPAA要求外科医师必须掌握粘膜切除术，实施吻合钉技术失败时需手工缝合吻合术因肿瘤或不典型增生需行恢复性直肠结肠切除术者，使用吻合钉技术的后续癌症发病率与手工吻合技术同样低对UC行重建结肠切除术，一般建议性覆盖性回肠袢造口。贮袋手术需在专科医院进行,.,手术后随访,一般贮袋随访应个体化，重点是有粘膜慢性炎征象的患者无足够资料支持监测贮袋恶变对于高危患者，如PSC或既往有恶性肿瘤或不典型增生，应长期监测贮袋、肛管的不典型增生,.,手术,对生育期女性，应与其讨论替代性手术选择，如结肠次全切和终止回肠造口术，或回肠直肠吻合术。因IPAA影响生育能力无足够证据为贮袋术后女性妊娠患者推荐分娩方式，具体应个体化年龄越大预后越差，无关于接受IPAA的年龄限制仅对特定病例（保留生育能力）考虑回肠结肠吻合术，建议对剩余直肠进行长期监测,.,手术,自制性回肠造口术在患者不能行回肠贮袋直肠吻合术、IPAA因贮袋炎以外的原因失败或患者提出特别要求时，仍是一种可行选择对结肠切除术和回肠造口术后患者，应监测剩余直肠，如患者有意愿，可保留在原位对于贮袋失败且不可能重建肛门排便路径者，无足够资料建议是否切除贮袋。,.,手术,腹腔镜下重建性结肠切除术联合IPAA手术是一项技术要求高但可行的手术，但无证据显示对患者有美观以外的益处对于未定型结肠炎和IBDU，可在告知患者并发症和贮袋风险增加相关信息情况下提供IPAA手术,.,围手术期,术前超过6周每天使用20mg泼尼松龙或等效剂量的皮质激素，是手术并发症风险因素。应尽可能术前逐渐停用激