医学26年：CAR-T回输后护理要点 查房课件

202X演讲人2026-05-011回输后24小时即刻护理要点回输后24小时即刻护理要点01回输后1-14天细胞扩增期核心护理要点02出院前健康教育与延续性护理要点03目录医学26年：CAR-T回输后护理要点查房课件各位护理同仁、实习同学，今天床边查房结束后，我们回到示教室专门梳理CAR-T回输后的全流程护理要点。我在血液科临床一线工作26年，亲眼看着CAR-T从临床试验项目变成复发难治血液肿瘤的常规治疗手段，也见过太多案例：有的病人细胞活性很好，却因为回输后不良反应发现不及时、护理不到位功亏一篑；也有的病人高危分级，凭借精细化的护理平稳闯过了不良反应高峰，最终获得长期缓解。今天我们就从回输后即刻到出院延续护理，由浅入深拆解临床实操中的核心护理要点，所有内容都来自我这些年的临床积累，供大家参考。01PARTONE回输后24小时即刻护理要点回输后24小时即刻护理要点CAR-T是活的基因修饰T细胞，回输后即刻就可能启动免疫反应，因此回输结束后的24小时是护理的第一道防线，容不得半点松懈。1持续生命体征动态监护回输结束后必须保留持续心电监护，要求每15分钟测量一次体温、血压、心率、血氧饱和度，连续监测2小时无异常后，改为每1小时测量一次，满24小时后方可根据病情调整频率。我2019年曾经遇到过一例42岁的弥漫大B细胞淋巴瘤病人，回输后12小时生命体征都很平稳，家属觉得监护仪吵，要求护士撤掉，结果18小时的时候突发寒战高热，收缩压掉到80mmHg以下，发现的时候已经出现了早期休克表现，好在抢救及时才拉回来。从那以后我给我们组定了规矩：24小时不到，监护绝对不能撤。2输注通路护理CAR-T回输要求必须通过中心静脉通路给药，回输结束后必须用不少于20ml的生理盐水脉冲式冲管，保证残留在管路壁上的CAR-T细胞全部进入病人体内，避免细胞浪费影响疗效。回输后24小时要每4小时观察一次中心静脉穿刺点，因为回输前病人已经接受过清髓预处理，大多合并血小板减少、凝血功能异常，要警惕穿刺点渗血、血肿，一旦出现渗血要及时更换敷料，加压止血，必要时超声排查血肿。3即刻不良反应的观察与处理回输前我们已经常规给予抗组胺、糖皮质激素预处理，回输后仍要警惕即刻过敏反应，重点观察病人有没有皮疹、瘙痒、胸闷、气促、支气管痉挛表现，一旦发生过敏反应要立刻停止相关给药，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予肾上腺素、糖皮质激素治疗，做好抢救准备。度过了24小时的即刻风险期，接下来进入CAR-T回输后最凶险的细胞扩增阶段，也就是回输后1-14天，90%以上的严重不良反应都发生在这个阶段，也是护理工作的核心重难点，我将常见不良反应的护理要点逐一拆解如下。02PARTONE回输后1-14天细胞扩增期核心护理要点1细胞因子释放综合征（CRS）的针对性护理CRS是CAR-T治疗最常见的不良反应，也是导致病人早期死亡的主要原因，护理核心是早识别、早干预。1细胞因子释放综合征（CRS）的针对性护理1.1发热的规范护理CRS首发症状就是发热，超过90%的CRS以不明原因发热起病。病人出现发热后，首先要第一时间留取血培养、痰培养等病原学标本，区分CRS发热还是感染性发热，不能盲目先用退热药物。体温超过38.5℃时首选物理降温，避免大剂量使用非甾体类退热药导致病人大量出汗、脱水，加重血流动力学不稳定。护理中要准确记录发热时间、热峰、热型，给医生分级判断CRS提供准确依据。1细胞因子释放综合征（CRS）的针对性护理1.2血流动力学异常的护理二级以上CRS会出现低血压、毛细血管渗漏，护理中要严格准确记录24小时出入量，每小时统计尿量，留置中心静脉导管的病人每4小时测量一次中心静脉压，为补液治疗提供依据。这里我要提醒大家：不能因为病人血压低就盲目快速大量补液，毛细血管渗漏状态下大量补液很容易诱发急性肺水肿，我刚工作的时候见过年轻护士犯过这个错，好在发现及时调整了补液速度，没有造成严重后果，所以补液一定要严格遵医嘱控制速度，密切观察病人有没有胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫痰的表现。1细胞因子释放综合征（CRS）的针对性护理1.3多脏器功能保护护理严重CRS会累及心、肺、肝、肾等多个脏器，护理中要每天观察病人有没有皮肤巩膜黄染、尿量减少、胸闷憋气等表现，准确记录血氧饱和度变化，低氧血症病人要根据血氧参数调整给氧方式和流量，遵医嘱准确输注护肝、护肾、心肌营养药物，定期留取标本送检，及时反馈指标变化。2免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的护理ICANS是仅次于CRS的第二大严重不良反应，起病隐匿，进展快，护理重点是早期识别。2免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的护理2.1意识状态的分层评估要求我们每天至少用ICANS评分表评估两次病人的意识、定向力、言语功能，哪怕病人只是说“今天有点犯困、头疼”，都要提高警惕，不能当成普通的劳累。我去年管过一例68岁的病人，回输后第7天责任护士交班说病人今天话比平时少，有点嗜睡，我去评估的时候发现他已经对时间定向不准了，立刻汇报医生，评分之后确诊一级ICANS，及时给了干预，当天下午意识就恢复了，要是晚几个小时发现，很可能进展为昏迷、脑疝。2免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的护理2.2安全护理已经出现ICANS的病人，无论分级高低，都要常规加床挡，躁动病人必要时给予保护性约束，约束期间要每2小时放松一次，观察约束部位皮肤血运，严防坠床、误吸、导管滑脱这些不良事件，这是ICANS护理的底线。2免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的护理2.3颅内压管理护理存在颅内压升高风险的病人，常规抬高床头15-30度，保持颈部中立位，避免扭曲影响静脉回流，严格控制输液速度，使用脱水药物的时候要准确记录尿量，定期监测电解质，避免脱水过度导致水电解质紊乱。3早期其他常见不良反应护理3.1消化道反应护理清髓预处理和CRS都会导致病人出现恶心呕吐，护理中要指导病人少量多餐，进食清淡易消化的食物，呕吐后及时清理口腔，记录呕吐物的量、性质，及时汇报医生调整止吐方案，预防水电解质紊乱。3早期其他常见不良反应护理3.2骨髓抑制期感染出血防护回输后1-2周几乎所有病人都会出现不同程度的三系减少，粒细胞缺乏期间要严格落实层流病房无菌护理，指导病人坚持饭后漱口、便后坐浴，谢绝有感染症状的探视，严格执行手卫生和无菌操作原则。血小板低于20×10^9/L的病人要要求绝对卧床，避免磕碰，观察有没有皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等出血表现，操作后穿刺点要延长按压时间。闯过了1-14天的高危扩增期，很多医护都会觉得病人已经安全了，放松了监测，实际上迟发性不良反应同样可能危及生命，接下来我们梳理回输后15-30天恢复期的护理要点。3回输后15-30天恢复期护理要点1迟发性不良反应监测迟发性CRS、迟发性ICANS以及噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）都可能在这个阶段发生，其中HLH的病死率超过50%，核心表现就是持续发热、三系进行性下降、铁蛋白升高。因此这个阶段仍然要每天测量体温，每周复查血常规、肝肾功能、凝血功能、铁蛋白，只要病人出现不明原因的发热、乏力，都要第一时间排查迟发性不良反应，不能理所当然当成普通感冒。2营养支持护理病人经过清髓预处理和免疫不良反应的打击，大多存在不同程度的营养不良，营养不良会直接影响免疫重建和CAR-T细胞的活性。护理中要根据病人的体重、白蛋白水平、进食能力制定个性化营养方案，能经口进食的鼓励进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，少量多餐，不能经口进食的要遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，每周测量一次体重，动态评估营养状态调整方案。3持续感染防控这个阶段病人虽然粒细胞可能已经恢复，但整体免疫功能还没有重建，仍然属于感染高危人群，即使转出层流病房，也要坚持落实感染防控措施，病房定期通风消毒，指导病人做好个人卫生，避免接触呼吸道感染人群，操作的时候严格执行无菌原则，预防院内感染。当病人达到出院标准，我们的护理工作并没有结束，延续性护理直接影响病人的长期预后，也是我们容易忽略的部分，最后我们梳理出院前的健康教育和延续护理要点。03PARTONE出院前健康教育与延续性护理要点1居家不良反应监测指导明确告知病人和家属，迟发性不良反应可以发生在回输后数月内，居家期间如果出现发热、头痛、乏力、皮疹、呼吸困难任何不适，都要立刻就近就诊，不要自行观察拖延。2日常行为指导出院后3个月内要注意休息，避免劳累，不要去人员密集的公共场所，外出规范佩戴口罩，坚持做好个人卫生，饮食要清洁新鲜，避免进食生冷、刺激、不洁的食物，3个月内禁止接种活疫苗，避免发生感染。3随访与心理护理很多病人治疗后会存在焦虑、恐惧情绪，担心复发，我们要做好心理疏导，告知病人定期随访的重要性，明确随访的时间节点和检查项目，留下科室的咨询联系方式，方便病人有问题随时沟通，提高病人的依从性。今天我们从回输后24小时即刻护理，到1-14