预防HIV母婴传播

预防HIV母婴传播围产期 干预技术,内江市妇幼保健院 陈丽霞,预防HIV母婴传播的四个策略,预防育龄期妇女感染 预防已感染的妇女非意愿性妊娠 预防通过妊娠分娩和产后的母婴垂直传播 对感染孕产妇及其家庭提供综合关爱,PMTCT技术,HIV检测,抗病毒药物应用,安全助产,喂养指导,婚前保健,孕前保健,孕期保健,产时保健,产褥期保健,避孕节育,新生儿保健,婴幼儿保健,机构与人员服务能力欠缺,基层孕前与产前检查率低，导致阳性孕妇早检测、早发现率低未严格按照首诊负责制对阳性孕产妇进行及时、规范的管理和治疗新生儿用药不及时、不规范，导致阳性孕产妇机所生儿童失去获得最佳服务机会，增加了母婴传播风险综合医院对项目不重视，未按干预技术要点实施及时、有效的干预措施在医务人员对临产阳性孕产妇不敢用药、职业暴露防护意识淡薄、安全分娩存在隐患等情况，影响了预防HIV母婴传播相关服务提供与服务质量，也增加了医务人员感染风险阳性孕产妇及其所生儿童随访不到位，尤其是HIV感染产妇及所生儿童6次及以上随访率，满18月龄抗体检测率很低，2014年仅66.94%,实验室检测认知与能力有限,部分乡镇卫生院不能开展艾滋病快筛实验，影响了阳性孕产妇发现 HIV病毒载量检测和CD4+细胞检测开展较差HIV早期诊断和抗体检测不及时,病案1：优生咨询门诊：孕妇xx，29岁，婚检时发现丈夫HIV抗体初筛阳性（并经疾控确认），本人在此次婚检时才发现已怀孕51天，HIV抗体阴性。处理？,孕前初次接受孕前保健的孕妇,原有试剂+另一种筛查试剂进行复检或原有试剂双份检测,进行核酸检测或24周后随访,提供疑似阳性咨询进一步做补充试验,主动提供有关检测信息 采集血样本，进行HIV抗体筛查试验,补充试验（首选抗体补充试验）,提供咨询进行核酸检测等其他补充试验,报告HIV抗体阳性,报告HIV抗体阴性,检测后咨询，指导进行传染病信息报告提供后续干预服务,流行病学史,检测后咨询，指导常规预产期保健,有反应,无反应,两种均有反应或一有反应一无反应,不确定,有反应,两种均无反应,无,有,无反应,检测结果是无反应的咨询处理要点,1、检测结果无反应意味着可能没有感染HIV（没有感染HIV病毒或处于“窗口期”）2、结合HIV感染途径，评估是否有危险行为3、分析讨论“窗口期”并鼓励有危险行为的孕妇及其性伴或配偶在36月后再次检测，建议性伴也要检测4、强调整个孕产期和哺乳期避免感染的重要性，坚持安全性行为，预防感染。鼓励孕产妇需要时再次咨询5、未高危孕产妇、孕早期已检测无反应者，产前/产时不必再次常规检测,强调孕晚期重复检测HIV,对HIV高流行地区（人群感染率在0.5%以上）的育龄妇女，医疗机构应在孕晚期常规重复检测HIV有性传播疾病的病史服用违禁药物或为钱机毒品进行性交易的情况在妊娠期有多个性伴侣在性伴侣已知为HIV阳性或有感染高风险在妊娠的任何时候出现提示急性HIV感染的症状和体征,注意事项,无论对象有无明显HIV症状和体征，医务人员也要主动提供检测信息，淡化危险行为评估采取“知情不拒绝”原则，即如对象未明确拒绝检测，则视为同意检测推广快速检测方法，确保就诊者尽快获得检测结果和及时处理不论检测结果如何都要提供检测后咨询强调检测结果阳性的检测后咨询和后续干预、转诊服务,病案2：孕前咨询：妇女xx，39岁，再婚，3年前因丈夫发现HIV感染，本人遂去检查也发现为HIV感染，现有生育要求。咨询处理？,HIV感染者的生育时机选择,全面的体格检查：营养情况、实验室检测、HIV相关疾病情况知情告知：HIV感染并非妊娠禁忌症；HIV感染对母儿健康的影响；母婴传播率；服用抗病毒药物对胎儿和儿童的影响；人工喂养或特殊情况时母乳喂养的问题；分娩后儿童的随访；预防母婴传播失败后儿童的治疗问题；母亲及儿童可能遭受来自家庭和社会歧视等问题指导评估：妊娠前应用有效的抗病毒药物抑制HIV病毒；妊娠前3月和妊娠头3月服用叶酸，剂量0.81mg/天；鼓励戒烟、戒酒和停止服用非法药物；检测其他的性传播疾病,病案3：孕妇xx，27岁，因“停经16+1周，要求行Dawns筛查。因行产科全套化验检查，发现HIV抗体初筛阳性，处理？抽血送疾控行HIV抗体确认试验，结果显示HIV抗体阳性。处理？,阳性咨询与处理要点,一、告知检测结果阳性表示感染了HIV病毒，但不一定是病人二、评估危险因素：告知孕妇艾滋病传播途径，并仔细询问可能的传播途径；讨论如何告诉家人，建议其性伴侣进行相关检查三、商量妊娠结局，知情选择妊娠结局对要求终止妊娠者要为其安排安全、保密的终止妊娠手术和避孕咨询、安全性行为方面的信息对继续妊娠者要尊重她们的选择，并提供预防母婴传播的措施和信息四、强调母婴传播是可以预防乃至阻断的，但需要规范、及时干预五、ART、住院安全分娩、人工喂养、监测和综合评估。,如决定终止妊娠：,建议孕产妇到正规的、具有资质的医院接受终止妊娠的手术在终止妊娠后，强调性生活时使用安全套的重要性，避免再次非医院妊娠告知其经性传播艾滋病的危险，避免性伴侣，传染交叉感染其他亚型的艾滋病，特别是耐药毒株预防感染其他性传播疾病,如决定继续妊娠,抗病毒治疗、检测产科干预、安全分娩新生儿治疗、喂养婴幼儿保健、随访、监测,常用的抗病毒治疗药物,核苷抑制类逆转录酶剂（NRTIs） 齐多夫定（AZT/ZDV） 司它夫定（d4T） 拉米夫定（3TC） 替若福韦（TDF）非核苷抑制类逆转录酶剂（NNRTIs） 奈韦拉平（NVP） 依非韦仑（EFV）蛋白酶抑制剂 克力芝（LPV/RTV）,我国孕产妇ART现有方案,推荐方案1、孕期或临产发现感染、尚未接受抗病毒治疗的孕妇，应立刻给予抗病毒治疗治疗方案推荐选择以下任一种方案一：AZT+3TC+LPV/r方案二：TDF+3TC+EFV2、孕前已接受抗病毒的孕产妇，根据病毒载量检测结果进行病毒抑制效果评估。如果病毒抑制效果理想（即病毒载量小于最低检测限），可保持原治疗方案不变，否则调整抗病毒治疗用药方案。,常见抗病毒药物剂量及使用方法,优点：,目前用药遵循简单化、标准化和统一化即所有孕妇不论孕期、产时和产后使用一样的抗病毒治疗方案一线用药不论妇女是否妊娠，用药处方一致用药时不必一定知道CD4+T淋巴细胞计数，保证及时用药，预防母婴传播减缓疾病进展，同时具有预防性传播的益处,用药方案注意事项-1,一旦发现HIV感染孕产妇，无论是否进行CD4细胞、病毒载量检测，也无论检测结果如何，都要尽快开展ART在分娩结束后，无论采用何种婴儿喂养方式，均无需停药。继续后续抗病毒治疗并按要求尽快将其转到抗病毒治疗中心特别强调，对于在特别情况下选择母乳的产妇，如因特殊情况需要停药，应用抗病毒药物至少持续至母乳喂养结束后1周,用药方案注意事项-2,AZT当孕产妇HB250个细胞/mm，不宜使用NVP,用药方案注意事项-3,孕产妇ART时相关检测：孕产妇抗病毒用药前、用药过程中应进行相关检测，并结合临床症状对孕产妇感染状况进行评估，以便确定用药方案和监测治疗效果 用药前：CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量检测及其他相关检测（血尿常规、肝肾功、血脂、血糖等）用药过程中：每3月进行1次：CD4+T淋巴细胞计数及其他相关检测（同前）孕晚期：进行1次病毒载量并在分娩前获得检测结果,产科干预，安全分娩,HIV感染不是剖宫产指征临产后、胎膜早破后或孕妇病毒载量1000cp/ml者剖宫产对预防艾滋病母婴传播没有明显作用产时 避免损失性操作增加产妇感染机会，阴道自然分娩过程中应尽量避免侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或者产钳助产、宫内胎儿头皮监测等可能增加传播危险的操作,胎儿娩出后的处理, 保持常规预防措施； 胎儿娩出后立即结扎脐带，避免挤压；胎头娩出后立即擦拭胎儿口腔和鼻孔； 存在胎粪污染的羊水时使用吸引器，压力； 用毛巾擦拭婴儿全身； 决定喂养方式； 使用和硝酸银眼膏； 提供预防性用药：或口服周，尽早服药（产后内，最迟不超过）； 随访,新生儿喂养方式,HIV产后传播的主要途径是母乳喂养人工喂养是最安全的喂养方式提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养人工喂养有困难的地区在充分咨询的基础上才可以选择纯母乳喂养早期断奶十分重要，一般认为产后36个月，最好4个月内断奶如果选择母乳喂养，则产妇需持续服用抗病毒药物至停止母乳喂养后一周！,婴儿应用抗病毒药物,尽早开始，最好在出生后6小时内，不超过12小时持续46周（母亲孕期即开始用药者）/612周（产时检测才发现HIV感染产妇或HIV感染孕期未应用过抗病毒药物，母亲产时或产后才开始用药者）如母亲哺乳期未ART，则婴儿持续应用抗病毒药物直至母乳喂养停止后1周,使用复方新诺明预防机会性感染CD4细胞计数200cell/mm的艾滋病孕产妇和CD4细胞百分比15%艾滋病感染儿童，推荐使用复方新诺明预防机会性感染母乳喂养的妇女分娩后继续服用复方新诺明，但可以考虑在分娩后的第一周之内暂停使用，以避免婴儿黄疸,病案4：孕期未产前，临产住院：孕妇xx，33岁，孕38+3周，因见红、不规律腹痛9+小时入院。孕期仅行2次B超，入院后HIV快诊阳性。处理？,临产时才寻求助产服务的孕产妇，需同时应用两种不同的快速检测试剂进行筛查根据筛查检测结果，及时提供后续服务,孕期未接受HIV抗体检测的孕妇,主动提供相关检测信息，采集血样本,报告HIV抗体阳性,检测后咨询指导常规助产及服务,分娩前快速检测结果为一有反应一无反应者用另外一种筛查试剂再次检测,检测后咨询，知情选择干预措施,同时用两种不同的快速检测试剂进行HIV抗体筛查试验,及时应用抗艾滋病病毒药物适宜、安全的助产服务,及早进行补充试验，及时获得检测结果首选抗体补充试验,产后暂时未获得补充试验结果或补充试验结果为“不确定”,提供咨询终止妊娠,提供咨询继续提供干预服务尽早获得检测结果,分娩前快速检测结果两种均为阳性者,所生新生儿特别护理应用抗病毒药物喂养指导，营养咨询等,报告“HIV抗体阳性”,报告“HIV抗体阴性”,感染妇女纳入当地艾滋病防治系统所生新生儿继续随访，进行艾滋病相关检测,提供咨询终止干预,提供咨询进行核酸检等其他补充试验,提供咨询进行传染病信息报告继续提干预服务,两种均无反应,两种均有反应或一有反应一无反应,无反应,有反应,有反应,无反应,1、快筛有反应：说明不能排除HIV感染可能2、要明确HIV感染需确诊，有待省市疾控的HIV补充试验确认结果，而这需要一个时间过程3、告知产时产后可能存在母婴传播的风险，故需要给产妇、新生儿及时ART，安全助产，人工喂养 4、解释产后如确诊结果排除HIV感染，产时ART对产妇和新生儿不会产生影响5、ART：需书面知情书，征求产妇意见是否告知家属6、排除HIV感染之后立即停止干预措施，如确认感染，继续后续PMTCT措施。,母亲HIV抗体经胎盘进入胎儿，出生时新生儿和婴儿早期抗体有反应，不一定是感染1、3、6、9、12、18月龄随访6周和3月龄，婴儿早期诊断，推荐检测HIV DNA,因为HIV前病毒DNA以细胞内前病毒感染状态存在，所以它不受母亲围产期抗病毒治疗的