泌外进展浙大

泌尿外科学进展,浙江大学医学院附属第一医院 泌尿外科谢立平,第十四章 泌尿外科学进展,泌尿系肿瘤前列腺增生泌尿系结石泌尿系疾病微创治疗,一、泌尿系肿瘤,前列腺癌 前列腺癌是西方国家男性发病率最高的恶性肿瘤，居男性癌症死因的第二位。前列腺癌在我国的发病率逐年攀升，主要因为：,健康检查的普及(PSA检查的应用)饮食结构的改变人口老龄化 ,一、泌尿系肿瘤,前列腺癌在我国的发病率逐年攀升,前列腺癌的“PSA”时代 前列腺特异性抗原（Prostate Specific Antigen，PSA）占据了前列腺癌诊断标记物的核心地位 10 ng/ml 高度怀疑前列腺癌,一、泌尿系肿瘤,前列腺癌的“PSA”时代 PSA仅具有器官特异性，而非疾病特异性。在某些良性疾病，如前列腺炎或前列腺增生中，也会出现PSA升高。 PSA的相关变数有： PSA密度（PSA density, PSAD） PSA速率（PSA velocity, PSAV） 游离PSA与总PSA比值,一、泌尿系肿瘤,一、泌尿系肿瘤,前列腺癌的“PSA”时代 与 PSA 筛查,PSA筛查已经被美国泌尿学会（AUA）和美国癌症学会（ACS）推荐。而中国前列腺癌诊治指南也推荐对50岁以上有排尿症状的男性进行PSA的“临床筛查”。 但关于是否应该推行PSA筛查仍存在不少争议。,一、泌尿系肿瘤,前列腺癌的“PSA”时代 与 PSA 筛查,一、泌尿系肿瘤,前列腺癌的“PSA”时代 与 PSA 筛查,一、泌尿系肿瘤,其它前列腺癌诊断的分子标记物,人血管舒缓素2（human kallikrein 2, hK2）尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活受体（urokinase-type plasminogen activator receptor, uPAR）前列腺特异性膜抗体（prostate-specific membrane antigen, PSMA）早期前列腺癌抗原（early prostate cancer antigen, EPCA）前列腺特异性抗体（prostate-specific antibody）PCA3DD3肌氨酸以TMPRSS2-ERG重组基因,一、泌尿系肿瘤,前列腺癌的影像学检查,除传统的B超和MRI检查以外，磁共振光谱学检查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS)和正电子发射断层（positron emission tomography, PET）等检查手段也被应用于前列腺癌的诊断。,MRS：组织代谢信息+影像解剖定位,一、泌尿系肿瘤,前列腺癌的治疗进展 解剖性前列腺根治性切除术仍是提供最佳肿瘤控制和生活质量的金标准。,一、泌尿系肿瘤,前列腺癌的治疗进展,前列腺癌依赖于雄激素生长的生物学特性是前列腺癌内分泌治疗的理论基础。目前，前列腺癌内分泌治疗的常用方法包括：,去势治疗（包括药物去势、手术去势和应用雌激素） 雄激素受体拮抗治疗 雄激素完全阻断（combined androgen blockade, CAB）治疗,一、泌尿系肿瘤,前列腺癌的治疗进展,间歇性内分泌治疗（intermittent hormonal therapy, IHT）是新近提出的内分泌治疗模式。这曾经是一个前列腺癌内分泌治疗领域内颇具争议的治疗方式。但随着循证医学研究深入，间歇性内分泌治疗已经得到了肯定，并已被列入前列腺癌诊治指南，成为前列腺癌内分泌治疗的重要方案之一。,一、泌尿系肿瘤,前列腺癌的治疗进展,间歇性内分泌治疗与持续性内分泌治疗之比较（死亡率）,一、泌尿系肿瘤,前列腺癌的治疗进展,间歇性内分泌治疗与持续性内分泌治疗之比较（疾病无进展生存率）,一、泌尿系肿瘤,前列腺癌的治疗进展,前列腺癌的放射治疗包括外放疗（external beam radiotherapy, EBRT）和近距离放射治疗（brachytherapy）。 EBRT适应征较广，适用于各期前列腺癌。它可作为早期前列腺癌（T1-2N0M0）的根治性放疗，为中期及中度复发危险的前列腺癌做辅助放疗，为晚期或转移性前列腺癌做姑息性放疗。 三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和调强放疗（intensity-modulated radiation therapy, IMRT） 则为EBRT做了重要的改进。 单纯的近距离放射治疗 的常用粒子有：125碘、103钯和192铱。,一、泌尿系肿瘤,去势抵抗性前列腺癌,晚期前列腺癌经持续内分泌治疗后（1218个月）会出现肿瘤复发、病情恶化，前列腺癌从激素依赖逐渐演变成为激素抵抗，成为去势抵抗性前列腺癌（castrate-resistant prostate cancer, CRPC），这是前列腺癌特异性死亡的主要原因。 CRPC的主要治疗方式是化疗，且以多西紫杉醇为基础的联合化疗能作为CRPC的一线化疗方案。 随着对CRPC分子机制研究的不断深入，新的治疗策略层出不穷：肿瘤疫苗及免疫治疗（如Sipuleucel-T）；抗血管生成；新型雄激素信号通路靶向治疗；雄激素受体阻断；骨靶向治疗；内皮素拮抗剂；基于核苷酸的靶向治疗；酪氨酸激酶抑制剂等等。,一、泌尿系肿瘤,膀胱癌 膀胱癌是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤。在世界范围内，膀胱癌居恶性肿瘤的第九位。据估算，2008年有386,300例新诊断为膀胱癌的病例，有150,200例死于此病,一、泌尿系肿瘤,膀胱癌的病理与分级,组织类型有- 1. 移行细胞癌 90% 2. 鳞癌 7-8% 3. 腺癌 1-2% 4. 其它,分化程度按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级生长方式分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌,一、泌尿系肿瘤,膀胱癌的病理与分级,一、泌尿系肿瘤,膀胱癌的分期与分级,目前主要的分期方法包括美国的Jewett-Strong-Marshall分期法和国际抗癌联盟（Union International Contre le Cancer, UICC）2002年的TNM分期系统，其中以TNM分期较为常用,一、泌尿系肿瘤,根据膀胱癌浸润的深度，膀胱癌又可分非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌 (muscle invasive bladder cancer，MIBC)。 其中，MIBC是指T2期以上的膀胱癌，而NMIBC包括局限于黏膜 （Ta Tis） 和黏膜下 (T1)膀胱癌，占全部膀胱肿瘤的75%85%。 NMIBC根据肿瘤的大小、数目、分期、分级和复发情况，又可细分为低危、中危和高危三组。其中低危组是指：单个肿瘤，TaG1，肿瘤3cm；中危组是指：TaT1，G1G2，多发，直径3cm；高危组是指：多中心或者高复发，T1G3或Tis。,非肌层浸润性膀胱癌与肌层浸润性膀胱癌,一、泌尿系肿瘤,膀胱癌的肿瘤标记物,肿瘤相关抗原,细胞周期调节蛋白,凋亡相关标志物,其他,膀胱肿瘤抗原核基质蛋白22 透明质酸和透明质酸酶,p53、pRB、p21、p27等,存活素,E-钙黏素 黏蛋白7,一、泌尿系肿瘤,膀胱癌诊断新技术,荧光膀胱镜,FISH,一、泌尿系肿瘤,膀胱癌灌注化疗现状及进展,膀胱灌注化疗主要应用于NMIBC患者经尿道切除后预防肿瘤复发。针对不同的肿瘤分期、分级及危险度，可以个体化制定灌注化疗方案 。例如：对于低危的NMIBC，首推彻底的经尿道切除（transurethral resection, TUR）与手术后6h内灌注化疗；对于中危的NMIBC推荐彻底的TUR加不超过1年的辅助灌注治疗；而对于高危的NMIBC推荐彻底的TUR加维持治疗至少1年的膀胱灌注治疗，必要时采取根治性膀胱切除及尿流改道。 灌注化疗药物一类是抗癌化疗药物如TT、MMC、ADM、EPI、THP、HCPT和顺铂(CDDP)等，另一类是免疫增强剂如BCG、白细胞介素-2 (IL-2)、干扰素(IFN)等生物制剂。,一、泌尿系肿瘤,肾癌,在我国，肾癌是泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，发病率居泌尿系统肿瘤的第二位，仅次于膀胱癌。在所有的肾癌患者当中，男女比例约为3.5:1，全世界肾癌发病率每年约增加2%，每年死于肾癌的患者约100,000人。中国的统计结果显示，19982002年间，肾癌发病率呈现逐年上升的趋势。,一、泌尿系肿瘤,肾癌新TNM分期,肾癌常用的分期方法有Robson分期和TNM分期，目前国际通用的是TNM分期。截至到2009年，国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）一直沿用2002年肾癌TNM分期法，但在2010年对肾癌的TNM分期作了较大的更新。,一、泌尿系肿瘤,肾癌新TNM分期,一、泌尿系肿瘤,保留肾单位的肾癌手术,保留肾单位的肾癌手术（nephron-sparing surgery, NSS）最早由Czemy于1890年提出。NSS要求在完全切除肾脏肿瘤的前提下，尽可能多得保留正常的肾实质。,绝对适应征：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等,相对适应征：肾癌对侧肾脏存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）,一、泌尿系肿瘤,保留肾单位的肾癌手术,一般来说，临床分期为T1a期（肿瘤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。,一、泌尿系肿瘤,肾癌的微创治疗,肾癌的微创治疗是通过导入能量或冷冻，直接或间接对肿瘤组织进行破坏，达到控制或消除肿瘤的目的。包括：,射频消融（radio-frequency ablation, RFA）高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound, HIFU）冷冻消融（cryoablation）,一、泌尿系肿瘤,肾癌的微创治疗,腹腔镜下肾肿瘤冷冻消融,一、泌尿系肿瘤,肾癌的靶向治疗,所谓的分子靶向治疗，是在分子水平上，对已经明确的致癌位点进行特异性干预，进而杀伤肿瘤细胞。它能特异性杀伤肿瘤细胞，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。 肾癌的靶向治疗策略包括选择性的酪氨酸激酶抑制剂或蛋白抗体，以及哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 mTOR (mammalian target of rapamycin)抑制剂等。常用的分子靶向治疗药物有索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼等小分子酪氨酸受体激酶抑制剂，贝伐单抗等受体酪氨酸激酶的单克隆抗体，以及替西罗莫司和依维莫司等mTOR的抑制剂。,一、泌尿系肿瘤,肾癌的靶向治疗,二、前列腺增生,前列腺增生,良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是中老年男性常见泌尿系统问题。增生的前列腺组织压迫膀胱出口，引起膀胱储尿和排尿功能的异常，并且导致结石、感染、肾功能不全等一系列并发症，危害男性的健康。 近年来，随着人们对自身健康的期望越来越高，BPH也愈加受到关注。目前，治疗BPH的新药和新给药方案不断得以开发，新的手术/非手术微创治疗手段不断涌现，为临床BPH的治疗提供了许多新的选择，现将这些进展做一简要介绍。,二、前列腺增生,BPH的药物治疗进展,治疗BPH最主要的三类药物是：,受体阻断剂5还原酶抑制剂植物类药物,受体阻断剂：坦索罗辛（tamsulosin），西罗多辛（silodosin）5还原酶抑制剂：非那雄胺（finasteride） ，度他雄胺（dutasteride）植物类药物：爱活尿通（eviprostat）,二、前列腺增生,BPH的微创治疗,经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate, TURP）治疗前列腺增生已有70余年的历史，虽然技术十分成熟，但仍存在一定的并发症，如出血、膀胱穿孔、电切综合征、术后尿路刺激症状等。近年来随着腔内技术的日趋成熟和各种新技术的广泛应用，良性前列腺增生的微创手术有了新的发展，手术的安全性特别是高龄高危患者的安全性有了明显提高。,二、前列腺增生,BPH的微创治疗,经尿道非激光治疗 经尿道前列腺电切术 (TURP) 经尿道前列腺双极等离子电切术 经尿道前列腺切开术 (TUIP) 经尿道前列腺汽化电切术 (TUVP) 经尿道激光治疗 (HoLEP, PVP, ILC) 微创手术方式经尿道针刺消融（TUNA）经尿道微波热疗（TUMT）高能聚焦超声（HIFU）冷冻治疗（Cryo）,二、前列腺增生,经尿道前列腺等离子双极汽化术（transurethral plasmakentic vaporization of prostate, TUPKVP） TUPKVP的特点主要有以下几个方面：采用低温切割且热穿透不深，有限减少对周围组织的损伤及术后尿路刺激症状；切割时采用生理盐水冲洗，基本可以避免电切综合征的发生；双极回路机制，电流无需通过患者身体，提高了手术安全性；汽化切除时产生0.51.0mm的凝固层，有效止血，使术野清晰。,BPH的微创治疗,二、前列腺增生,经尿道前列腺汽化电切术 (TUVP) TUVP是一项将传统高频电刀与新型汽化电极相结合的腔内前列腺切除技术。TUVP使用的铲状电极兼有汽化电极和切割电极的优点，既能快速切割去除增生的前列腺组织，缩短手术时间，又能使前列腺组织快速汽化、凝固、封闭血管，达到止血的目的，并使切除面产生23mm的蛋白凝固层，有效减少冲洗液的吸收。,BPH的微创治疗,二、前列腺增生,BPH的微创治疗,经尿道激光治疗,二、前列腺增生,BPH的微创治疗,经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate, TURP）治疗前列腺增生已有70余年的历史，虽然技术十分成熟，但仍存在一定的并发症，如出血、膀胱穿孔、电切综合征、术后尿路刺激症状等。近年来随着腔内技术的日趋成熟和各种新技术的广泛应用，良性前列腺增生的微创手术有了新的发展，手术的安全性特别是高龄高危患者的安全性有了明显提高。,二、前列腺增生,BPH的微创治疗,经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate, TURP）治疗前列腺增生已有70余年的历史，虽然技术十分成熟，但仍存在一定的并发症，如出血、膀胱穿孔、电切综合征、术后尿路刺激症状等。近年来随着腔内技术的日趋成熟和各种新技术的广泛应用，良性前列腺增生的微创手术有了新的发展，手术的安全性特别是高龄高危患者的安全性有了明显提高。,二、前列腺增生,BPH的微创治疗 微创手术方式,TUNA TUMT,三、泌尿系结石,各种形态的泌尿系结石,三、泌尿系结石,泌尿系统结石（urolithiasis） 上尿路（肾盂、输尿管）结石 下尿路（膀胱、尿道）结石 尿石症发病率逐渐升高，并呈现两个特点: 1.上尿路结石比例升高 2.女性患者增多,泌尿系结石的诊断,（1）泌尿系统超声 是诊断上尿路结石特别是肾绞痛的首选方法。但是，B超对中下段输尿管结石仍有一定的漏诊率。,三、泌尿系结石,发现2mm以上的结石； 了解上尿路积水扩张的程度； 估计肾功能的受损程度；,三、泌尿系结石,泌尿系结石的诊断（2）腹部X线平片+静脉肾盂造影（KUB+IVP） 多数含钙结石能在平片上显示，称为阳性结石(一水草酸钙结石、磷酸镁铵结石); 少数可以透过X光的结石称为阴性结石(胱氨酸结石、尿酸结石)。（3）CT尿路造影（CTurography,CTU） 对泌尿系统CT成像的原始结果进行三维重建，获得一个立体影像的成像技术。 特点： 分辨率高 多角度旋转,三、泌尿系结石,泌尿系结石的诊断（4）核磁共振水成像技术（MRU） 利用人体滞留液体具有长T2值这一特性，多角度多层面地显示整个尿路系统。 特点：无创伤 无放射性 适合有造影剂过敏或肾功能衰竭的患者,三、泌尿系结石,泌尿系结石的诊断（4）核磁共振水成像技术（MRU） 利用人体滞留液体具有长T2值这一特性，多角度多层面地显示整个尿路系统。 特点：无创伤 无放射性 适合有造影剂过敏或肾功能衰竭的患者,超声 平片 IVP,三、泌尿系结石,泌尿系结石的诊断,上图：CTU 右图：MRU,三、泌尿系结石,泌尿系结石的诊断,三、泌尿系结石,尿石症的治疗（1）体外冲击波碎石 （extra-corporal shock wave lithotripsy ESWL） ESWL最适合用于治疗直径小于2cm肾盂结石 优化冲击波能量和冲击次数、联合使用坦索罗辛等药物可以提高碎石成功率及降低并发症的产生。,三、泌尿系结石,尿石症的治疗 体外冲击波碎石,三、泌尿系结石,尿石症的治疗（2）腔道泌尿外科技术(endourology) 利用内窥镜经尿道、经腹腔/腹膜后间隙对泌尿生殖系统疾病进行诊治，具有创伤痛苦小，术后恢复快的优点。 腔内手术取代传统开放手术成为尿石症的主要治疗模式。,膀胱镜输尿管镜肾镜腹腔镜,三、泌尿系结石,尿石症的治疗 (2.1)输尿管镜（ureteroscopy，URS） URS是经尿道利用超声、液电、激光和气压弹道等能量进行碎石，结合抓钳、套石篮进行取石的技术。工作系统大体由荧屏摄像系统、内镜系统、液压灌注系统、碎石系统和操作附件组成。 软式输尿管具有操作方便、视野开阔、更容易到达肾盏的优势,适合处理小于3cm或体积小于1200mm3的上尿路结石。,三、泌尿系结石,尿石症的治疗,输尿管镜取石及碎石,三、泌尿系结石,尿石症的治疗（2.2）经皮肾镜碎石术 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 在体表通过建立肾造瘘口借助内腔镜进行碎石取石的腔道泌尿外科技术。 PCNL适于治疗绝大多数上尿路结石，特别是较大(2cm)较复杂的结石。 指南建议PCNL作为鹿角形结石的首选治疗,三、泌尿系结石,尿石症的治疗（2.2）经皮肾镜碎石术,手术须在B超、X线或CT的引导下建立通道完成。碎石方式有气压弹道、超声和激光三种。通道较大的标准肾镜具有视野好，易操作的优势；小通道的微创肾镜具有创伤小，出血少的优点。,三、泌尿系结石,尿石症的治疗（2.2）经皮肾镜碎石术,PCNL,三、泌尿系结石,尿石症的治疗（2.2）经皮肾镜碎石术,近年来推出的无管化PCNL（tubeless PCNL）很大程度上减轻了患者术后的不适感。,三、泌尿系结石,尿石症的治疗（3）腹腔镜手术（laparoscopic surgery）,主要作为上述治疗失败后的选择，适合肾外型肾盂结石、肾盏憩室内结石和复杂的输尿管结石的治疗。,四、泌尿外科微创技术,泌尿外科微创技术 微创不仅是“切口小、恢复快”,更是内稳态、应激、免疫、麻醉、心理等多方面的获益,四、泌尿外科微创技术,腔道泌尿外科学技术(endourology) 借助内镜和微创手术器械在以往不可触及的人体脏器、腔道内进行操作的技术，是外科医生的眼、手功能的延伸。,经尿道手术经皮肾镜技术,四、泌尿外科微创技术,腔道泌尿外科学技术(endourology) 经尿道手术,经尿道前列腺手术 较常见的技术有：经尿道前列腺电切术（TURP），汽化电切术（TUVP）、等离子双极电切术、前列腺切开术（TUIP）、射频针消融术（TUNA） 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt） 通过膀胱镜操作通道，用高频电流电极烧灼膀胱肿瘤的一种技术。 TURBt的理论基础是绝大多数膀胱癌为非肌层浸润型移行细胞癌，侵犯深度不超过粘膜下层,