季立伟垂体卒中患者的药学监护

纪立伟，副主任药师。2002年获得医学硕士学位及执业药师资格。现就职于卫生部北京医院药学部。中国药理学会会员。长期从事临床药学工作。对抗感染药物及内分泌药物使用有较丰富的临床经验。同时负责医院药品不良反应及不良事件监测及管理工作。主要从事医院用药安全与药物警戒方面的研究。作为主要研究者承担和参与了北京市卫生局药品安全性评价课题、卫生部北京医院院内课题、“紫禁城国际药师论坛”课题、“十一.五”科技支撑计划及国家科技重大专项等多项科研课题。已在国家核心期刊上发表相关论文二十余篇，主编学术专著一部，参编学术专著五部。中国科技核心期刊中国药物应用与监测编委, 中国临床医生特约编委。2007年获得卫生部临床药师培训基地内分泌专业带教教师资格，已带教了7名内分泌专业临床药师学员及8名师资学员。与带教的临床药师学员完成了1800人次的内分泌科患者用药教育。2010年主持研发的“北京医院药品安全性监测与管理系统”已在医院使用，实现了医院药品安全信息的在线上报与反馈。2011年获中国药学会医院药学专业委员会青年药师优秀奖。,垂体卒中患者的药学监护 北京医院药学部 纪立伟,垂体卒中,垂体卒中是因垂体腺瘤突然出血或梗塞而导致头痛、视力损害、眼肌麻痹和意识状态改变的一种罕见的临床综合征。,一、垂体卒中相关知识介绍二、典型病例三、药学监护点,1.Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct; 15 (6): 540 5592. ADA. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S12S54.,内容提要,原 因,妊娠可使垂体增生肥大，分娩后垂体突然失去胎盘激素(主要为雌激素)的兴奋作用，腺垂体的血供随之减少，此时如有大出血或其他并发症引起全身血管痉挛，腺垂体的血流减少，则极易发生垂体坏死。 动脉硬化可使垂体内血管发生退行性病变，血管对损伤的抗力减弱，在某些情况下可出现垂体内出血；动脉硬化者因血流缓慢、血液黏度升高，故垂体内易形成血栓，从而引起垂体梗死。 垂体肿瘤突发瘤内出血、梗塞、坏死，致瘤体膨大，引起的急性神经内分泌病变。 ,垂体卒中,垂体卒中可使原已存在的腺垂体功能减退加重。有人总结了70例垂体卒中病人，发现约2/3的病人有急性肾上腺皮质功能减退88%的病人有生长激素的缺乏42%的病人有甲状腺功能减退几乎所有病人都有性腺功能减退,一、垂体卒中相关知识介绍二、典型病例三、药学监护点,1.Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct; 15 (6): 540 5592. ADA. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S12S54.,内容提要,典型病例,女，62 岁。因“间断头痛、呕吐、乏力2月余”入院。3.20始频繁出现左侧颞部搏动性头痛，伴恶心、呕吐，进食后呕吐尤为明显，自行输注复方丹参注射液等治疗35天后症状减轻。4.5、4.12及5.19再发左侧头痛、恶心、呕吐，性质同前，静点复方丹参注射液、维脑路通效果不佳。,现病史,5.20至北京宣武医院急诊行头颅CT未见异常。后患者明显厌食、乏力。5.25至当地医院查血Na 106mmol/L，神志清楚，予高渗氯化钠注射液输注3天后复查血Na逐渐升至125mmol/L，精神、食欲有所好转。,现病史,6.10 患者受凉后出现咳嗽、咳嗽，初为白粘痰，后为黄痰，量少，无发热，自行于家中静点利巴韦林3天，未见好转。6.13 患者一般情况较差，自行静点脂肪乳，10PM突发呼之不应，T 39.0，急送至医院，过程中患者意识渐恢复。,既往史,双足湿疹20年。偏头痛病史10余年。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认外伤、输血史。否认食物、药物过敏史 。,个人史及婚育史,个人史：14岁每次持续3-5天。周期：27-28天。50岁绝经。否认绝经后阴道异常出血史。婚育史：适龄结婚，G4P2，45岁流产时曾出现大出血（血HGB降至40g/L）。配偶及子女体健。,查 体,体温：36.3，脉搏：100次/分，呼吸：16次/分，血压：130/90mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，双足底内侧片状皮疹，眉毛、腋毛、阴毛稀疏。,入院诊断,1.低钠血症查因2.偏头痛3.肺部阴影待查 社区获得性肺炎可能4.双足湿疹,神经系统症状,低钠血症查因,急性心肌梗塞,抗感染治疗,患者沟通,药学监护,综合治疗,治疗面临的诸多问题,甲状腺功能减退,诊疗计划,完善检查，明确诊断。密观生命体征变化及对症支持治疗。抗感染治疗。,抗感染治疗,近期发热、咳嗽、咳痰肺部片状影 考虑社区获得性肺炎可能入院仍有轻咳、少量黄痰、低热。6-18 WBC 12.1*109/L,头孢克洛缓释片 0.375g bid 抗感染治疗。,抗感染治疗,药师意见患者有院外应用激素史，需警惕感染被掩盖，密观病情变化，必要时予静脉抗感染治疗。进行痰涂片检查。痰涂片及培养检出真菌 。建议4%碳酸氢钠溶液漱口。,抗感染治疗,6-24 血WBC进行性下降，须密切监测指标变化，必要时予升白药。 6-29 痰培养示嗜麦芽寡养单胞菌（+）、铜绿假单胞杆菌（+）、鲍曼不动杆菌（+）。患者一般状况可，无发热、咳嗽、咳痰，胸CT示右上肺片状阴影较前明显吸收，停用抗感染药物 。,血常规检查,代谢性脑病？,患者轻度定向力障碍，无肢体活动障碍。既往无脑血管病史。代谢性脑病？与血钠纠正过快有关？,席汉氏综合征？,存在腺垂体功能低下结合既往病史“席汉氏综合征”不除外。,席汉氏综合征,因为产后大出血、休克，引起脑垂体缺血、坏死，以致卵巢功能减退，子宫萎缩，继发闭经，伴有毛发脱落、性欲降低、全身乏力等一系列极度衰弱的综合症状。,垂体 MRI,垂体MRI提示“垂体卒中可能，垂体瘤、垂体卒中、腺垂体功能低下”.同患者家属进行沟通，告知手术必要性及术后需长期激素替代治疗 。,急性非ST段抬高型心肌梗死与新鲜血栓形成,6-19 心电图：肢导低电压、异常Q改变、异常ST-T改变。不除外心肌缺血，并行心脏超声检查 。6-29 心脏超声：节段性室壁运动异常，左室心尖占位（性质待定），主动脉瓣钙化。6-29心脏超声：心尖占位考虑为新鲜附壁血栓，且部分已脱落。患者未诉肢体疼痛等不适，一般状况可。7-1 心脏超声：查床旁心电图胸导T波深大倒置，嘱急查心梗三项、心肌酶，除外急性心肌梗死。7-6 心电图：V1-V6导联冠状T波，较前加深。急查心肌酶正常。复查心脏超声：左室心尖略增厚，心尖部无室壁运动异常。,心梗三项：TNI 0.14ng/ml，MYO、CK-MB正常。患者近期多次ECG ST-T呈动态改变，血TNI轻度升高，UCG示心尖部室壁运动异常，考虑“急性非ST段抬高型心肌梗死”诊断明确。,是否抗凝治疗？,患者心室血栓诊断明确且部分已脱落，随时可能出现急性脑栓塞等并发症，甚至危及生命。改为一级护理，下病危。药师建议使用达肝素钠注射液 5000u Q12h皮下注射。垂体再出血风险不除外。患者家属表示充分了解病情，同意抗凝治疗。,药师建议,因患者垂体卒中，近期行冠脉造影风险大，嘱继续低分子肝素抗凝，满7天后停用，并加用阿司匹林及他汀类降脂药。 暂缓加用左旋甲状腺素片。 7-1 患者左心室血栓考虑与心尖部心梗有关，嘱停低分子肝素，改用每日口服阿司匹林肠溶片0.1g 抗血小板聚集。,甲状腺素替代治疗,7-6 加用左甲状腺素片12.5ugQd口服替代治疗 。7-8 患者未诉不适，精神、食欲可。查体：双肺清，未及干湿啰音。 7-13 左旋甲状腺素片剂量加至25ugQd 。,一、垂体卒中相关知识介绍二、典型病例三、药学监护点,1.Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct; 15 (6): 540 5592. ADA. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S12S54.,内容提要,治疗措施,病因处理下丘脑垂体区肿瘤患者手术、放疗或药物治疗感染病人的抗菌治疗营养和支持治疗维持水、电解质平衡补充蛋白质和其他营养成分内分泌替代治疗垂体危象的处理,内分泌替代治疗,糖皮质激素时间剂量应激情况剂量调整甲状腺激素 剂量性激素或促性激素女性生育期男性的雄激素替代治疗生长激素 儿童期患者,垂体危象的处理,补充血容量，纠正低血糖、低血钠糖皮质激素的应用补充甲状腺激素，提高代谢率积极治疗并发症和诱因水中毒的处理其他 高温处理,血生化检查-低钠血症,低钠血症的治疗,根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随症而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个体化。急性严重缺钠者可按计算量的2/3，以每小时提高12mmol/L血钠浓度的速度补充，24h匀速补完。慢性失钠者可48h补足。对循环稳定者，禁忌过快纠正低钠血症，否则，可能导致渗透性脱髓鞘综合征，出现截瘫、四肢瘫、失语、充血性心力衰竭和脑水肿。,内分泌替代治疗-左甲状腺激素,伴有垂体肾上腺轴功能减退或肾上腺皮质功能不全的患者，如需补充甲状腺激素，应在使用本药前数日先用肾上腺皮质激素本药半衰期长，一日只需用药一次，应于空腹时服用（最好在早餐前半小时）。老年患者对本药较敏感，一般从小剂量开始，缓慢增加剂量，并严密监测甲状腺激素水平。 有些患者对剂量不耐受或服用过量，特别是治疗开始时剂量增加过快，可能出现心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、头痛、腹泻、体重减轻等类似甲状腺功能亢进症状。,内分泌替代治疗-醋酸泼尼松片,肾上腺皮质激素类药。成人开始每日1540mg，需要时可增加到60mg，分次服用，病情稳定后逐渐减量。维持量每日510mg。水钠潴留及排钾作用比可的松小，抗炎及抗过敏作用较强，不良反应较少，故比较常用,抗凝治疗,达肝素钠注射液每日一次用法：200IU/kg体重，皮下注射每日一次。无需监测抗凝血活性。每日二次用法(对于出血风险较高的患者):可采用100IU/kg体重，皮下注射每日二次 。,抗凝治疗低分子肝素与阿司匹林,合并使用影响止血的药物，例如溶栓药物、乙酰水杨酸、非甾体类抗炎药和维生素K拮抗剂