月护理查房

心内一科 王 娜 2014-10-8,2014年9月护理查房 冠心病合并消化道出血患者的护理,内容概要,疾病介绍,诊断与治疗,护理诊断及措施,一.病例介绍,患者基本信息： 姓名：李云星 性别：男 年龄：66岁入院时间：2014月9月17日入院诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病 不稳定性心绞痛 心功能级 2型糖尿病 原发性高血压级（很高危组）,病史介绍：,主 诉：间断胸闷20余天现病史：20余天前患者无诱因出现间断胸闷不适，范围局限于胸骨后，感胸前重物压迫，无胸痛或远处放射痛，持续约数分钟即可自行缓解，偶感心悸，患者未重视。后上述症状间断发作，发作不频繁，每次发作持续5分钟左右可自行缓解，渐出现双下肢水肿，今为进一步诊治来我院，门诊以“冠心病、高血压”收住我科。,病史介绍：,既往史：有高血压病史12年余，最高达160/90mmHg,不规律口服降压药物治疗； 有糖尿病病史5年余，长期不规律口服降糖药物治疗，血糖控制不佳； 否认慢性支气管炎、慢性胃炎病史、吸烟史； 饮酒30余年，日常生活完全自理。家族史：父亲为高血压患者，兄为糖尿病患者,体格检查：,T:36.5，P:96次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg神志清，精神一般，步入病房，自动体位，查体合作。口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。双下肢轻度水肿。,辅助检查：,心电图：窦性心律 V4-V6导联ST-T改变,治疗计划：1.阿司匹林、氯吡格雷：抗血小板凝集单硝酸：扩管 阿托伐他汀：稳定斑块贝那普利：抑制心肌重塑 美托洛尔：降低心肌耗氧量丹红：改善循环 前列地儿：保护血管内皮2.低盐低脂、糖尿病饮食，监测血压、血糖3.级护理，告病重。,诊疗计划：申请完善常规检查、建议患者及家属考虑尽快行选择性冠脉造影了解冠脉情况。,病情回顾：,9月18日晨6时患者诉腹胀，解两次黑便，后感乏力、头晕不适，夜休差。查体：睑结膜苍白，口唇苍白，查血常规：RBC2.58(正常：4.1-5.7)1012/L、HGB70g/L(131-172)、PLT211 109/L ;粪隐血实验（） 消化科急会诊诊断：消化道溃疡？消化道出血？建议：复查血常规、粪常规，病情平稳及条件允许时行胃镜及肠镜检查，暂禁饮食，抑酸保护胃黏膜及止血治疗，必要时给予输血。,9月18日上午复查血常规：RBC2.31012/L、HGB63g/L、PLT182109/L ;粪隐血实验（）补充诊断：消化道出血 左肾结石治疗：暂停手术及抗凝药物 凝血酶冻干粉口服 输血,9月19日：患者精神萎靡，嗜睡，当日解两次黑便，查体：睑结膜苍白，甲床苍白，口唇苍白，双下肢无水肿。复查RBC1.841012/L、HGB53g/L、PLT157109/L ;消化科会诊：建议禁饮食，补液、纠正休克、抑酸、止血、输血治疗，行急诊胃镜检查。修正诊断：消化道出血 失血性贫血（重度）（为介入手术前超负荷量阿司匹林和氯吡格雷后出出现消化道出血症状已诊断明确，考虑既往有消化道溃疡或肿瘤，有慢性失血，此次诱发） 追加治疗：蛇毒血凝酶注射液肌注 奥美拉唑微量泵泵入,电子胃镜:胃癌胃镜活检病理报告：（胃角）腺癌上腹部CT+增强CT扫描：胃窦后壁增厚，可符合胃癌，小弯侧腹腔增大淋巴结。修正诊断：胃腺癌，消化道出血 失血性贫血（重度） 患者经行胃镜、活检及上腹部CT扫描检查已明确其胃部恶性肿瘤，其已行冠脉CTA。复查血常规：RBC3.61012/L、HGB97g/L、PLT237 109/L ;于9月25日出院,二.疾病介绍,概述：消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血,2.病因： 上消化道出血： 1）食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血 2）食管胃底静脉曲张破裂出血; 3）贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征; 4）血管病变,占2%3%; 5）肿瘤。下消化道出血: 1)下消化道肠道的憩室炎; 2)血管发育异常占; 3)肿瘤占; 4)炎症占; 5)良性的肛门直肠疾病,临床表现,1.呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现;2.失血性周围循环衰竭 出现头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现;3.发热 4.氮质血症5.血象,护理诊断,1.潜在并发症：心肌梗死【9月17日】1）每4小时监测患者生命体征一次；2）观察心电图情况；3）监测心肌酶谱、肌钙蛋白；4）观察病情变化，询问主诉，观察疼痛性质、时间及缓解情况；,2.潜在并发症：血容量不足【9月18日】1）吸氧，流量2-4升/分；2）建立静脉通路，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗机用药等抢救措施；3）急性出血伴恶心、呕吐者应禁食，少量出血者可进温凉、清淡流质饮食，出血停止后盖营养丰富、易消化、无刺激性伴流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食；4）心理护理；,护理诊断,5）病情监测：a.监测生命体征，观察患者的精神、意识状态及皮肤和甲床色泽情况，b.准确记录出入量c.观察呕吐物和粪便的性质、颜色和量d.定期复查血常规、粪便隐血及电解质等,3.体液不足【9月18日】1）遵医嘱每4小时监测生命体征一次；2）保持静脉通路通畅、遵医嘱给予配血、补液；3）观察患者黑便的次数、性状、量，观察尿量，如有异常及时告知值班医生；4）观察患者神志、四肢温度情况；5）注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因便血和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调；,4.活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 【9月22日】 1）少量出血者应卧床休息。大量出现应绝对卧床休息，取舒适体位，注意保暖，病情稳定后逐渐增加活动量；2）安全的护理：轻症患者可起身稍身活动，可入厕大小便，但应注意有无活动性出血，必要时家人陪同或床上大小便，指导患者坐起、站起时动作缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士。3）协助做好生活护理,出血量的估计：,详细询问呕血和黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。1）大便隐血试验阳性提示每天出血量510ml；2）出现黑便表明出血量在5070ml以上；3）胃内积血量达250300ml时可引起呕血；4）1次出血量在400ml以下时，可因组织液与脾储血补充血容量而不出现全身症状；5）出血量超过400500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状；6）出血量超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。,继续或再次出血的判断,观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血：1）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转变为鲜红色；2）黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；3）周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定4）红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；5）在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；6）门静脉高压的病人原有原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,胃癌,概述：是人类常见的恶性肿瘤，局居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位。临床表现：1.症状1）早期胃癌：多无症状，部分可出现消化不良表现；2）进展期胃癌：上腹痛为最早出现的症状2.体征早期无，进展期为腹