脓毒症脓毒症休克诊治指南-201X年PPT课件

.,中国脓毒症/脓毒症休克诊治指南-2018年版解读,涂学平,重症医学科,.,前言,1991年sepsis1.02001年sepsis2.02016年sepsis3.02004年SSC2008年SSC2018年SSC中国2007年中国2014年中国2018年,指南变更,.,前言,患病人数：全球每年患病人数超过1900万；病死率：超过1/4；预后：存活的患者中约1/6人存在认识障碍；早期：但是早期识别和恰当处理可改善预后。,为何不断变更,.,定义,脓毒症：指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍；脓毒性休克：脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高；,.,定义,体温；（36、38）WBC;（4.0109/L、12109/L）CRP;PCT;（0.5ng/ml、2.0ng/ml、10ng/ml）标本的常规及培养。,有没有感染？,.,诊断,脓毒症=感染+SOFA2分,.,定义,心血管系统：NT-pro-BNP、心肌酶谱、心电图及肌钙蛋白;此时我们怎么去识别及处置？神经系统：意识状态（初期烦躁不安）；镇静：三思而后行！,SOAF评分,.,诊断,至少符合两项，进一步行器官功能评分,.,诊断,脓毒症休克：在脓毒症的基础上；出现持续性低血压（SBP90mmHg，MAP70mmHg或者成人SBP下降40mmHg）；在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压MAP65mmHg以及血乳酸浓度2mmol/L。,.,诊断,低血压：患者的症状及体征（金标准）；组织器官灌注：毛细血管充盈时间、尿量及脑灌注；血乳酸浓度4mmol/L，乳酸的清除速率。,.,诊断,.,推荐意见,1.微生物：第一时间留取微生物（血液、痰液等）；2.液体复苏：3h内30ml/kg的晶体液；3.补液指标：脉压变化、被动抬腿、补液试验等；4.复苏指标：MAP60mmHg以及LAC2mol/L,.,推荐意见,5.液体性质：初始选择晶体；6.液体性质：不推荐羟乙基淀粉；7.液体性质：可以联合白蛋白注射液；,.,推荐意见,8.输血治疗：Hb7g/dL；9.输血治疗：不预防性输血浆预防出血；10.输血小板：计数以及出血或出血风险；,.,推荐意见,11.抗感染：1h内尽快使用抗菌药物；12.抗感染：广谱经验性抗感染治疗；13.抗感染：药敏或临床症状改善后降阶梯治疗；14.抗感染：优化药物剂量。,.,推荐意见,15.抗感染：7-10d疗程，由患者病情决定；16.抗感染：测定降钙素原水平指导抗菌治疗；17.抗感染：特定感染源的清除（手术、穿刺引流）。,.,推荐意见,18.血管活性药物：去甲肾首先，心动过缓可联用多巴胺；19.血管活性药物：可联合加用血管加压素；20.血管活性药物：不推荐多巴胺肾保护；21.血管活性药物：联合多巴酚丁胺；22.有创动脉测压。,.,推荐意见,23.糖皮质激素：氢化可的松200mg/d；24.抗凝药物：结合患者出血风险选择；,.,推荐意见,25.器官支持、肾脏替代：CRRT；26.器官支持、肾脏替代：肌酐升高或者少尿，无其他指征；27.器官支持、机械通气：潮气量和平台压的选择；28.器官支持、机械通气：俯卧位通气；29.器官支持、机械通气：肌松时