如何开具一张合格的CRRT处方ppt课件

如何开具一张合格的CRRT处方,甘惠玲,海南医学院第二附属医院,1,2,3,录,目,4,录,目,5,一、做不做，急不急,急诊指证：在一些危及生命的情况是下，不宜延迟启动RRT（严重高钾血症、严重代谢型酸中毒、顽固性肺水肿、肿瘤溶解综合征）。（湘雅急诊上机：1小时内,对于非威胁生命的情况，暂没有最佳的启动时机。早期启动：AKI2?晚期启动：AKI3?,6,录,目,7,三、治疗剂量,定义：在连续进行CRRT24h内，单位时间单位体重的液体置换量和清除量单位为：ml/kg/h决定了清除的溶质剂量,根据治疗目标决定：替代肾脏治疗：20-35ml/kg/h治疗脓毒症35-45ml/kg/h,如果是全后稀释，就可以认为治疗剂量=置换液+脱水量,8,三者之间改怎么联系？,滤过分数超滤率,9,前or后稀释,10,定量评价,肾脏：肾小球滤过率(GFR)：单位时间内由两肾生成滤液的量。125ml/min。滤过分数(FF):肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。125/660=19%,滤器超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除血浆中的溶剂量。滤过分数(FF):指单位时间内流经滤器的血浆中清除液体量占血浆流量的百分数。反映流经滤器的血液超滤后原血浆减少程度。间接反映超滤对滤器中血液浓缩的影响。,11,后稀释的UFR与FF,A=血浆流量=血流量*（1-HCT）UFR=C/体重（mlkgh）FF=C/A,A=血浆流量,C=超滤液,B=置换液,12,后稀释的UFR与FF,A=血浆流量=血流量*（1-HCT）UFR=C/体重（mlkgh）FF=C/A,A=血浆流量,C=超滤液,B=置换液,13,滤过分数FF,FF=Quf/Qp反应血液被浓缩的情况滤过分数=血液浓缩基于血浆的滤过分数30%（25%？）降低率过分数的方法：1、增加血流量2、降低超滤量3、增加前稀释比例,血球,血浆,超滤液,Qp,Quf,14,后稀释滤过分数FF,FF=Quf/QpQuf(ml/h)=超滤速率（每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量）举例：如置换液量2000ml/h(全后稀释)，净脱水100ml超滤速率=2000+100Qp=血浆流量=血流量*(1-HCT)举例：血流150ml/min,HCT30%。血浆流量=150*60*(1-0.3)=6300FF=2100/6300=33.33%,血球,血浆,超滤液,Quf,Qp,？,15,血流量,FF=Quf/Qp=(后置换液+脱水量)/血流*(1-hct)30%FF=2100/6300=33.33%如果：血流量增大至200.后稀释2000，脱水100ml/hFF=2100/200(1-0.3)=25%如果：前后各1000ml,血流150ml/min，脱水100ml/hFF=1100/140(1-0.3)=17%17%滤过效能稍差，如何弥补？调整前后比例，调整血流，延长治疗时间等等。,16,前稀释的UFR与FF,UFR=稀释比例*C/体重（mlkgh）稀释比例=血浆流量（血浆流量+置换液总量60min）FF=（C-B）/A如置换液2000mlh，每小时脱水100ml，血流200ml/h。FF=1%,可以忽略不计。,A=血浆流量,C=超滤液,B=置换液,17,我们科室常规处方的评价（1）,例子：血流120ml/min，置换液2000ml/h，全前稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。FF=很小，可以忽略不计。稀释比例=120（1-0.3）/（120*0.7+2000/60）=84/（84+33.33）=71%URF=2100/65*稀释比例=22ml/kg/h评价：CVVH剂量很小)。,18,我们科室常规处方的评价（2）,例子：血流120ml/min，置换液2000ml/h，全后稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。URF=2100/65=32ml/kg/hFF=2100/120*60（1-0.3）=2100/5040=41%。评价：剂量虽不大，但是滤过分数却很高，血液通过滤器时浓缩厉害，容易堵管，红细胞裂解等。,19,我们科室常规处方的评价（3）,例子：全前稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。血流200ml/min，置换液2000ml/h。稀释比例=140/（140+33.33）=80%URF=2100/65*稀释比例=26ml/kg/h；剂量依然小。血流200ml/min，置换液3000ml/h。稀释比例=140/（140+50）=73.6%URF=3100/65*稀释比例=35ml/kg/h；剂量中等，代价？。,20,例子：前后1:1稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。血流200ml/min，置换液2000ml/h。FF=1100/（200*60*0.7）=13%（还有大大的空间）。稀释比例=140/（140+1000/60）=89%URF=2100/65*稀释比例=28ml/kg/h；较前提升。全后稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。血流150ml/min，置换液2000ml/h,21,录,目,22,抗凝方式,全身抗凝（肝素、低分子肝素、阿加曲班）局部抗凝（肝素-鱼精蛋白、枸橼酸）无抗凝,23,四、抗凝方式的选择,LOREMIPSUM,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.,24,抗凝方式,25,抗凝方式-Heparin,26,Heparin,27,抗凝方式-LMWH,28,抗凝-LMWH,应用相对受限：半衰期相对较长，不好调控通过肾脏消除排泄，肾功能不全可能会有蓄积效应监测Xa抗体，目前没办法做到。,29,抗凝方式-argatroban,30,抗凝方式-citrate,枸橼酸的体外抗凝原理,citrate+Ca2+枸橼酸螯合钙,研究显示，当iCa浓度0.4mmol/L时，血液不易凝固。,31,抗凝方式-citrate,三羧酸循环底物，主要经肝脏、肾脏、骨骼肌等代谢初始速度：血流的1.3-1.6倍监测:滤器后钙离子浓度0.4-0.6mmol/L注意：枸橼酸中毒：低氧、肝衰病人,32,录,目,33,置换液,成品置换本品每袋（4000ml）加入10%的氯化钾注射液1ml，其钾离子浓度增加0.335mmol/L。本品按照每4000ml配合5%的碳酸氢钠注射液250ml使用时，各组份浓度如下表：组份浓度（mmol/L）葡萄糖10；氯离子110；镁离子0.75；钙离子1.50；钠离子141；碳酸盐35。,34,高钠血症患者-细节决定成败,4000ml置换液里加入10%氯化钠10ml，钠浓度升高4.27mmol/L.3000ml置换液里加入10%氯化钠10ml，钠浓度升高5.66.mmol/L,35,低钠血症患者-细节决定成败,急性低钠血症患者理想的血钠纠正速度：每小时小于2mmol/L；24h小于12mmolL。慢性低钠血症患者理想的血钠纠正速度：每小时小于0.5mmol/L；24h小于8mmolL。或血钠改变速度0.5-0.7mmolL；或每日不超过原值的10%。,36,青山利康置换液4L的精细调节-纳,钠离子浓度为113mmolL，配合5%碳酸氢钠250ml后的钠离子浓度为141mmolL。降低置换液中钠浓度：1、每5%碳酸氢钠50ml可改变置换液中钠浓度约6mmolL；当4L的置换液配合5%碳酸氢钠150ml时钠浓度为130mmolL；2、每加入无菌注射用用水100ml可降低钠浓度3.579mmolL。升高置换液中钠浓度：每4L置换液里加入10%氯化钠10ml，钠浓度升高4.27mmol/L.,37,低钠血症患者-细节决定成败,38,录,目,39,40,CVVH,对流清除中小分钟。置换液进入血液。对置换液质量要求高，致热源严格控制。滤过分数30%，置换液量相对较小,41,CVVHD,弥散清除小分析。透析液不入血液。对置换液质量要求低。不受滤过分数影响，透析量可以较大。,42,CVVHDF,透析+滤过弥