心脏评估PPT课件

健康评估,赵婷,2,心脏评估,3,PPT模板下载：,教学目标,心脏四诊的方法、部位及内容，以及正常及异常听诊结果的表现和临床意义。,4,一、心脏解剖,1.心脏与大血管的体表投影心尖部、心底部、心前区2.心脏各腔与心瓣膜心房、心室、瓣膜3.心包,5,右心室,左心室,6,心脏的位置,在胸腔中纵隔内，位于胸骨体和第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎前方，其上方与大血管相连，下方为膈，约2/3居正中线左侧，1/3在右侧，心尖位于左前下方。,7,8,心脏的位置在体表投影,9,10,环境：安静、温暖、光线充足被评估者：卧位/坐位，充分暴露胸部评估者：洗手、穿戴整齐用物：表、纸笔、听诊器、屏风等,检查前准备,11,检查内容,视诊（重点）正常心前区心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动触诊（重点）心尖搏动震颤心包摩擦感,叩诊（重点）叩诊法叩诊顺序心浊音界改变及意义听诊（难点）心率心律心音附加音杂音心包摩擦音,正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动,12,视诊方法,评估者站在被检者右侧或足端两眼与被检者胸廓同高或视线与心前区搏动点呈切线位置。,13,N:平坦、对称隆起：先心/风心病饱满：大量心包积液凹陷:漏斗胸,1、心前区外形,视诊内容,14,定义：位置:第5肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm范围:2.0-2.5cm,视诊内容,2、心尖搏动（apicalimpulse),心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位的肋间组织向外搏动。,相当于叩诊中第5肋间心脏相对浊音界。,15,2、心尖搏动-位置异常,尽量仰卧位时检查,以减少体位改变的影响,视诊内容,16,2、心尖搏动-位置异常,视诊内容,17,顺钟向转位,右心室增大,18,心前区异常搏动,视诊内容,19,2、心尖搏动强度异常,视诊内容,生理性：见于体型较瘦者、儿童,生理性：见于肥胖者,20,负性心尖搏动心脏收缩时，心尖搏动内陷意义：心包与周围组织的粘连，如粘连性心包炎；重度右心室肥厚。,胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙变窄：搏动弱、范围小胸壁薄、肋间隙增宽：搏动强、范围大,3、心尖搏动强度、范围异常,视诊内容,21,右手全手掌手掌尺侧（小鱼际）2-4指指腹,触诊方法,部位：心尖部心前区胸骨两旁上腹部,把你的手放在心脏所需要触及的部位，感觉心脏跳动中的变化抬举样搏动、震颤、心包摩擦感,目的：验证并补充验证视诊所见,22,触诊心前区搏动,可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。,1心前区搏动对于确定心尖搏动的位置、强弱和范围，触诊较视诊更准确。,23,心尖搏动范围测量,24,抬举样搏动|左心室肥大可靠体征,25,抬举性搏动左心室肥大：心尖区抬举性搏动。右心室肥大：心前区抬举性搏动。,26,是器质性心血管病的特征性体征之一定义：用手触诊心前区感觉到的一种细小振动，与猫在安静时产生的呼吸震颤相似，故又称为猫喘。触诊对低频振动较灵敏，而听诊对高频振动较灵敏。,有震颤必定有杂音，有杂音不一定有震颤,触诊发现震颤后应注意：确定其部位及来源确定其在心动周期的时期分析其临床意义,震颤（thrill）,27,产生机制：血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和力阶差呈正比。（过分严重时减弱）,震颤（thrill）,28,震颤（thrill）,影响因素：声音频率心脏与胸壁的距离,29,有震颤，可以肯定心脏有器质性病变,震颤（thrill）,30,3、心包摩擦感,特点：胸骨左缘3、4肋间显著收缩期较舒张期显著坐位前倾、深呼气末显著心包积液量大时消失屏气时不受影响,触诊内容,心包膜发生炎症时，渗出的纤维蛋白使心包膜粗糙。当心脏跳动时，脏层、壁层心包发生摩擦产生的振动，经胸壁传导到体表而触到的摩擦感，称为心包摩擦感。,31,心包摩擦感,屏气时仍存在，心包摩擦感；屏气时不存在，胸膜摩擦感。,如何鉴别胸膜摩擦感和心包摩擦感？,.,32,(三)叩诊,叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊方法正常心界浊音界改变及其临床意义,33,心脏叩诊方法,遵循一定顺序心脏叩诊的顺序:,被评估者取坐位时,评估者板指与肋间垂直被评被评仰卧位时,评估者板指与肋间平行,34,先左界心尖搏动外2-3cm由外向内逐一肋间向上至第2肋间后右界由外向内肝上界上一肋间向上至第2肋间,叩诊内容,35,36,37,注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为8l0cm,心界,38,心脏边界与肺脏重叠关系示意图,39,心脏绝对浊音界,叩诊内容,心脏相对浊音界-反映了心脏的实际大小,40,心脏左界与右界的组成,41,心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为心房耳部，第4、5肋间为左室。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房；,心浊音界各部的组成,42,心浊音界各部的组成,心上界：相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。下界：由右室及左室心尖部组成。,43,44,浊音界改变及其临床意义,心脏本身病变心外因素,45,(1)心脏因素：左心室增大主动脉瓣关闭不全靴形心主动脉型心右心室增大肺心病双心室增大扩张型心肌病、全心衰普大心左心房合并肺动脉扩大二尖瓣狭窄梨形心二尖瓣型心心浊音界体位随改变心包积液（仰卧位-球形；坐位-烧瓶形）,46,左冠状动脉,右冠状动脉,47,心室舒张期,心室收缩期,48,1.心脏因素靴形心,向左下扩大是左心室增大的特点。除形状像草原上常穿的靴子样，还好比一个向左下方生长的草莓。,常见于：主动脉关闭不全、高血压性心脏病,叩诊临床意义,49,1.心脏因素,常见于：二尖瓣狭窄,4,叩诊临床意义,左心房与肺动脉扩大梨形心（二尖瓣型心）,50,叩诊临床意义,右心室增大,轻度增大心左界叩诊不增大显著增大相对浊音界向左、右扩大,常见于：肺心病等,1.心脏因素,心脏顺钟向转位:从脚向上看-顺钟向,向左向后旋转。,51,叩诊临床意义,1.心脏因素,左、右心室增大，且左界向左下扩大-普大型心常见于：扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭）,52,叩诊临床意义,1.心脏因素,坐位-烧瓶心；卧位-圆心,常见于：心包积液,依据水住低处流的自然规律,坐位上窄下宽呈烧瓶样；卧位时上下一样宽呈直筒瓶。,53,54,55,2.心外因素,叩诊异常意义,56,作业,心尖正常搏动位置是?正常心脏浊音界、心脏浊音界改变及临床意义自学概括完成表格。,胸部评估,心脏评估-心脏听诊,58,复习,心脏评估内容及顺序：视：心前区外形，心尖搏动触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感叩：心浊音界听：,心尖搏动的部位及范围？,心脏浊音区呈靴形?心脏浊音界区呈梨形?,59,导入,听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法之一。心音、心律等变化往往是心脏疾病最早出现的体征。,60,举例,听诊时能发现心尖部的隆隆样舒张期杂音二尖瓣狭窄,当护士听到舒张期奔马律的时候，就像病人在呼唤：“快来救我！”,61,主要内容,一、听诊前的准备二、听诊的部位、顺序、方法三、听诊的内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音,62,教学目标,知识目标：1.掌握心脏各瓣膜听诊区位置，心脏听诊内容。2.说出正常人心率、心律、心音表现。期前收缩、心房颤动的听诊特点，舒张期奔马律的概念。3.能理解心脏杂音产生的机制和分析要点。,63,教学目标,技能目标：1.能指出心脏各瓣膜听诊区部位，确认正常心率、心律、心音。2.对期前收缩、心房颤动、舒张期奔马律、心脏杂音能初步识别。,64,一、听诊前的准备(补充）,环境要求：安静、温暖、私密，光线最好源于左侧被评估者的准备：卧位或坐位，充分暴露胸部评估者的准备：仪表整洁、沟通、态度、关心、关爱、专业的自信等,听诊,65,心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。心瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。,二、心脏瓣膜听诊区、听诊顺序,66,67,二尖瓣听诊区（M）：心尖搏动最强点肺动脉瓣听诊区（P）：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣听诊区（A）：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区（E）：胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣听诊区（T）：胸骨下端左缘（胸骨左缘第4、5肋间）,听诊区,二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。,68,心脏瓣膜听诊区简图,69,70,听诊听诊顺序,71,8字听诊法1.肺动脉瓣听诊区2.主动脉瓣听诊区3.主动脉瓣第二听诊区4.二尖瓣听诊区5.三尖瓣听诊区,听诊听诊顺序,72,听诊时注意事项,73,心率心律心音额外心音心脏杂音心包摩擦音,听诊内容,74,心率每分钟心搏次数N：为60100次min窦性心动过速：成人心率100次min婴幼儿心率150次min窦性心动过缓：心率60次min,听诊内容,75,心律心脏跳动节律N：规则/窦性心律不齐最常见的心律异常：1.期前收缩（早搏）：规律基础上提前出现，其后有一较长的代偿间隙。提前出现的心跳第一心音增强，第二音减弱。,听诊内容,临床意义：若频繁发作见于冠心病、风心病、心肌炎及药物中毒（洋地黄、锑剂）等,76,心脏传导系统,77,2.心房颤动：,心律绝对不规则第一心音强弱不等脉率少于心率（脉搏短绌）,78,第一心音S1第二心音S2第三心音S3第四心音S4,听诊心音,心音有四个，按其出现的先后依次命名为,79,S1：二尖瓣、三尖瓣关闭（关后门）（标志着心室收缩期的开始）S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（关前门）（标志着心室舒张期的开始）,S3：血流冲击室壁（舒张早期）S4：心房收缩（舒张末期）,听诊心音,80,听诊心音,81,S1增强:,心音强度改变意义,运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄等。,82,S1减弱:心衰、心肌梗死、二尖瓣关闭不全S1强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞,心音强度改变意义,83,A2增强：高血压病、主动脉粥样硬化A2减弱：低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全,心音强度改变意义,84,P2增强：肺心病、二尖瓣狭窄、左心功能不全、室间隔缺损、动脉导管未闭等。P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全。,心音强度改变意义,85,心音强度改变意义,S1、S2同时改变：S1、S2同时增强见于心脏活动增强时，如劳动、情绪波动、贫血等。S1、S2同时减弱见于肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等。,同时增强主要见于心外因素;同时增弱既可以见于心外因素，更多的见于心脏因素。,点金棒,.,86,心音强度改变的临床意义,高循环阻力、高血流、高血压半月瓣关闭有力振动大声音响;低循环阻力、低血流、低血压半月瓣关闭障碍振动小声音弱。,同时增强主要见于心外因素;同时增弱既可以见于心外因素，更多的见于心脏因素。,87,额外心音奔马律：舒张期额外心音的一种，是出现在S2后的附加心音，与原有的S1、S2组合而成的韵律酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音,听诊心音,当护士听到舒张期奔马律的时候，就像病人在呼唤：“快来救我！”,听到似草原上狂马奔跑的蹄声就应想刭心脏累到了极点(严重心衰发生了)。,心脏呼救声,88,额外心音开瓣音：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术指征）。医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。,听诊心音,89,心脏杂音：除心音和额外心音以外,在心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。特点：持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音。,听诊内容,部位：瓣膜听诊区。时期：收缩期（SM）、舒张期（DM）。性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样。传导：顺血流方向。强度：16级。,舒张期和连续性杂音为器质性杂音，而收缩期杂音则可能是器质性或功能性杂音。,90,关键：正确区分S1与S2,S1,S1,S2,收缩期杂音,舒张期杂音,连续性杂音,91,产生机制：正常血流呈层流（就像平静的河水流动一样），不发出声音。当血流加速（涨大水时）、异常血流通道（两河交汇处）、血流管径的异常（狭窄或关闭不全）以及血黏度的改变（比较倒油和倒水时产生的声音）等，均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动，而产生相应部位的杂音。,血液在心脏和血管里流动、就像河水在河里流动,只要出现打破河水平静流动的因素时,就会出现异常声音。,没有漩涡就没有杂音,92,原因：血流加速(72cms时)：主要是出现旋涡，流速越快，杂音越响。瓣膜口、大血管通道狭窄：越狭窄，狭窄两端的压力差越大，杂音越响。瓣膜口关闭不全：主要是出现旋涡而产生杂音。异常血流通道：两股不同方向流动的血流相互碰撞而产生旋涡出现杂音。心腔内有漂浮物：就像河床上有一个大障碍物，而水流过时产生旋涡出现杂音。大血管瘤样扩张：从狭窄的河床突然流入一宽广河面的河床，可产生湍流而出现杂音。,听诊内容,93,听诊内容,94,（一）杂音产生的机制,血流加速形成旋涡,剧烈运动、严重贫血、甲亢,95,器质性狭窄,二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等,96,相对性狭窄,心腔或大血管扩张,97,器质性关闭不全,主动脉关闭不全,98,相对性关闭不全,高血压性心脏病左心室肥大导致二尖瓣相对关闭不全,99,异常通道,室间隔缺损、动脉导管未闭,100,漂浮物,心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮,.,101,Levine6级分级法,听诊内容,102,听诊内容,杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。,103,104,传导,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,105,体位：改变体位可使某些杂音的强度发生变化左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期杂音更明显前倾坐位：主动脉瓣关闭不全的舒张期叹气样杂音更明显仰卧位：二、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显。由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加：二、三尖瓣、主、肺动脉瓣关闭不全的杂音增强。由卧位或下蹲位到迅速站立，则可使上述杂音减弱。呼吸：呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，影响杂音的强度。深吸气：心脏顺钟向转位，右心发生的杂音增强；深呼气：心脏逆钟向转位，左心发生的杂音增强；吸气后紧闭声门，用力作呼气动作：左、右心发生的杂音减弱。运动：运动时心率加快，心排血量增加，可使器质性杂音增强。,杂音与体位、运动、呼吸的关系,听诊内容,106,6.心包摩擦音,心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同前者用听诊辨别，后者用触诊感知,听诊内容,正常：无异常：见于各类心包炎（感染、非感染）鉴别：胸膜摩擦音与心包摩擦音,107,血管检查,.,108,异常脉搏的特点与临床意义,109,产生机制：是由于左室排血量减少所致。正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增多，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变，左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼气时脉搏强弱无显著变化。心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，吸气时肺循环容纳血量虽增加，但体静脉回流受限，右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉回流亦减少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。,奇脉,1、奇脉(paradoxicalpulse)：,110,周围血管征,周围血管征：定义颈动脉异常搏动、水肿脉、毛细血管搏动征、枪击音、Duroziez双重杂音,111,水冲脉,指脉搏骤起骤落，有急促而有力的水冲感和冲击后急促消退的塌陷感。当被检者手臂抬高过头时，冲击感明显。水冲脉是由于收缩压增高，舒张压降低，脉压增大所致。多见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、主一肺动脉隔缺损、冠状动脉瘘等先天性心脏病。亦可见于重症发热疾患、甲状腺功能亢时、情绪激动等。,112,113,肝颈静脉回流征,右心功能不全的病人，按压其右上腹部肿大的肝脏时，则颈静脉充盈更为明显，称为肝颈静脉回流征阳性。是右心功能不全的重要征象之一，亦可见于渗出性或缩窄性心包炎。机理：按压右心功能不全或心包炎病人的肝脏时，可使回流至下腔静脉与右心房的血量增加，但因右心房瘀血与右心室舒张末压高或右心定舒张受限，不能完全接受回流的血量，因而使颈静脉充盈更为明显。,114,脉压增大(40mmHg)：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状功功能亢进和严重贫血、老年主动脉硬化等。脉压减小(30mmHg)：见于主动脉瓣狭窄.心力衰竭、低血压心包积液、缩窄性心包炎等。,5脉压变化：,115,血压(bloodpressure，BP),测量方法：1）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。2）间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最为常用。,116,具体:1)病人休息5一1omin，被测的上肢(一般为右上肢)肘部应与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展。袖带气囊部分对准肱动脉，缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上23cm。,117,2)检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重不得与袖带接触，不可塞在袖带下。,118,3）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30mmHg后，开始缓慢放气。按Korotkoff法分为5期：第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强第3期：继而出现吹风样杂音第4期：然后声音突然变小而低沉第5期：最终声音消失为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压(pulsepressure)。,.,119,血压,120,几种常见心瓣膜病体征表,121,循环系统常见疾病的主要症状和体征(一)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄是我国很常见的心脏瓣膜病，主要由风湿病引起。当二尖瓣口面积明显缩小(正常为4060cm)时。病理生理改变为:二尖瓣狭窄在左心房收缩左心房血流进入左心室受阻左心房内压增高左心房肥影响气体交换呼吸困难等。大扩张左心房淤血肺静脉回流受阻肺静脉淤血肺动脉高压，肺循环阻力增加右心室后负荷增加右心室肥大右心衰竭。,杂音的临床评估,122,症状:呼吸困难为最早期的症状，初为劳力性呼吸困难，随病情加重，出现休息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚至急性肺水肿，可伴有咳嗽和咯血。体征:视诊:典型者呈“二尖瓣面容”。触诊:心尖部可触及舒张期震颤。叩诊:中度以上狭窄，心浊音界可呈“梨形心”。听诊:在心尖部听到舒张期、隆隆样、不传导、左侧卧位更明显的杂音。,杂音的临床评估,123,症状:慢性二尖瓣关闭不全早期症状不明显，一旦出现，多不可逆，主要以心排血量减少所致的乏力或因肺瘀血而产生的劳力性呼吸困难为主要症状。体征:视诊:左室增大时，心尖搏动向左下移位。触诊:心尖搏动呈抬举样。叩诊:心浊音界向左下扩大，晚期可向两侧扩大。听诊:最主要特征是在心尖部听到36级以上的粗糙的收缩期吹风样杂音，并向左腋下、左肩胛下区传导。可有P2亢进。,杂音的临床评估,循环系统常见疾病的主要症状和体征,(二)二尖瓣关闭不全,124,(三)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄见于风湿性心脏病、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄或先天性畸形。病理生理改变为:主动脉瓣狭窄左心室(后负荷增加)排血阻力加大左心室肥厚。左心室收缩时排血量降低，冠状动脉和周围动脉血流量减少心、脑供血不足的症状。症状:轻者症状不明显。中、重度狭窄者，常见呼吸困难、晕厥和心绞痛。体征:视诊:心尖搏动增强，位置正常或移向左下。触诊:心尖搏动呈抬举样，主动脉瓣区可触及收缩期震颤。叩诊:心浊音界向左下扩大。听诊:胸骨右缘第2肋间可听到粗糙、响亮、喷射样收缩期杂音，可向颈部、胸骨上窝传导。,循环系统常见疾病的主要症状和体征,125,(四)主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全最常见于风湿性心脏病，其次为感染性心内膜炎、梅毒性心脏病和动脉硬化。病理生理改变为:主动脉瓣关闭不全左心室舒张时左心室左心室因容量负荷过重而扩张收缩压增高,舒张压降低脉压增大周围血管征。血液从主动脉返流周围动脉供血不足及表现。症状:症状出现较晚，可有乏力、心悸、头晕或心绞痛。体征:视诊：心尖搏动向左下移位。触诊：心尖搏动呈抬举样。叩诊：心浊音界向左下扩大，呈“靴形心”。听诊：主动脉瓣第二听诊区听到舒张期、叹气样、并向心尖部和胸骨下端传导的杂音。,循环系统常见疾病的主要症状和体征,126,(五)心包积液心包积液由感染性(结核性、化脓性感染)和非感染(风湿性、尿毒症性等)因素引起的心包腔内液体积聚。主要病理生理改变为:心包积液心包腔内压力增高心脏舒张受限回心血量减少，心排血量下降，全身静脉压及肺循环压力增高。症状:心前区闷痛、心悸、呼吸困难，邻近器官压迫症状如干咳、吞咽困难，感染者还可有发热、出汗、乏力等。体征:视诊:心尖搏动减弱或消失。触诊:心尖搏动在心浊音界之内。叩诊:心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而变化。听诊:炎症渗出早期主要体征为心包摩擦音。渗出液增多时心音弱而遥远。其他体征：颈静脉怒张、奇脉、脉压变小、静脉压增高、肝肿大、腹水、下肢水肿等。,循环系统常见疾病的主要症状和体征,127,(六)心力衰竭心力衰竭指在静脉回流无器质性障碍的情况下，心肌损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。以肺循环和(或)体循环瘀血及组织血液灌注不足为主要特征。1.慢性心力衰竭左心衰竭：主要病理改变为:高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣及二尖瓣关闭不全、心肌病等疾病左心室心肌收缩力肺静脉回流受阻肺静脉增高肺循环瘀血肺水肿(严重者)。症状：呼吸困难：为左心衰的主要症状，早期为劳力性呼吸困难。以后发展为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，重者呈急性肺水肿。咳嗽、咳痰：是左心衰的早期症状，夜间多发，卧位加重，坐位或立位减轻。痰多为浆液性，呈白色泡沫状，痰中可带血丝。肺水肿时呈特征性的粉红色泡沫样痰。体征：发绀和端坐呼吸。左心室扩大。心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律。双肺底可闻及湿哕音，肺水肿时布满大、中、小水泡音，可出现交替脉。,循环系统常见疾病的主要症状和体征,128,(2)右心衰：病理生理改变是:肺气肿、肺源性心脏病肺动、静脉闭塞肺血管床减少肺循环阻力升高右心室后负荷增加右心室肥厚右心室衰竭上、下腔静脉回流受阻体循环瘀血。症状:食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、尿少及水肿等。体征:发绀，颈静脉怒张，肝大伴压痛，肝颈静脉回流征阳性，水肿开始出现于身体下垂部位，重者可有全身水肿、腹水、胸水。右心室扩大，心浊音界向两侧扩大，剑突下可见明显搏动。第3、4肋间可闻及舒张期奔马律。(3)全心衰：左右心衰的表现同时存在，两者程度可不同，常以一侧为主。2急性心力衰竭以急性左心衰较常见。见于突然发生的严重心脏病变，如心肌梗死、高血压危象。以急性肺水肿为主要表现。症状:病人突发严重呼吸困难，频频咳嗽，咯粉红色泡沫痰。体征:端坐体位，伴烦躁不安、大汗淋漓、面色灰白、口唇发绀。听诊两肺底满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部舒张期奔马律，但常被肺部哕音掩盖。血压随病情进展下降，重者可出现心源性休克。,循环系统常见疾病的主要症状和体征,(六)心力衰竭,129,测试题,1正常成人心尖搏动位于A第5肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cmB第4肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cmC第5肋间、左锁骨中线内侧2.02.5cmD第5肋间、左锁骨中线外侧0.51.0cmE第6肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm2二尖瓣关闭不全的最主要体征是A第一心音减弱B心尖区全收缩期吹风样杂音C可闻及第三心音D肺动脉瓣区第二心音分裂E肺动脉瓣区第二心音亢进3二尖瓣狭窄最具特征性的体征是A心尖部可扪及震颤B二尖瓣面容C心尖区S1亢进D心尖区可闻及局限的隆隆样舒张期杂音EP2亢进并分裂答案：1.A2.B3.D,130,4心脏听诊，先从哪里开始A心尖区B肺动脉瓣听诊区C主动脉瓣听诊区D主动脉瓣第二听诊区E三尖瓣听诊区5体检某病人，心率94次/分，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反映有病理变化的特征是A心率B心律C呼吸D杂音E第二心音6关于听诊房颤的描述正确的是（多项选择）A第二心音分裂B心律绝对不齐C心室率快而规则D脉率少于心率E第一心音强弱不等7第一心音的特点包括（多项选择）A音调较低B音响较强C低钝D在心底部最清楚E持续时间较长答案：4.A5.D6.BDE7.ABCE,测试题,131,一、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案1.有关期前收缩正确的是A.心音提前出现，其后有一较长间歇B.提前出现的那次心跳第一心音增强C.提前出现的那次心跳第一心音后的第二心音减弱D.期前收缩如每隔一个正常心搏后出现一个称二联律E.以上都是2.有关心脏杂音听诊分析要点哪项不正确A.最响部位B.时期和性质C强度和传导方向D.杂音与体位、运动、呼吸的关系E杂音的发生机制3.男，62岁，查体：心尖搏动于左侧第6肋间锁骨中线外15cm处，呈抬举感，提示A.左心室扩大B左心室肥大C右心室肥大D.左心房扩大E.心包积液,单选题,132,4.女，38岁，心脏叩诊左侧第3肋间心浊音界扩大，心界呈梨形，应考虑为A.主动脉瓣关闭不全B二尖瓣狭窄C心包积液D.高血压性心脏病E二尖瓣关闭不全5女，31岁，心慌、气短3年，加重1周，查体：P85次min，心界向两侧扩大，心率126次min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及响亮的舒张期隆隆样杂音和56级收缩期吹风样杂音，并向左腋下传导。首先考虑最可能为A.二尖瓣狭窄B二尖瓣关闭不全C二尖瓣狭窄合并关闭不全D主动脉瓣狭窄E室间隔缺损6脉搏短绌提示A.主动脉瓣关闭不全B心房颤动C左心室衰竭D心包填塞E多发性大动脉炎,133,二、提供一个案例，下设若干道考题。在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案。女，16岁。主诉心悸1个月余，既往无类似病史。查体：脉率98次min，心率120次min。7此种脉率少于心率现象称A.水冲脉B交替脉C脱落脉D奇脉E脉搏短绌8给此病人心脏听诊时，发现其心律绝对不等，心音强弱不等，考虑为A.过早搏动B心房颤动C度房室传导阻滞D缓脉E休克9此病人最可能患A.风湿性心脏病二尖瓣狭窄C冠心病B.甲状腺功能亢进D.先天性心脏病E心脏神经官能症10最可能出现的心脏杂音表现是A.心尖部收缩期吹风样杂音B胸骨左缘第三、四肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音C胸骨左缘第三肋间可闻及吸气样舒张期杂音D心尖部舒张期隆隆样杂音不传导E.以上都不可能,134,三、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择所有正确答案。11二尖瓣关闭不全的体征有A.心尖搏动向左移位B.抬举性心尖搏动C.心浊音界可向两侧扩大D.心尖部可闻及36级以上的吹风样收缩期杂音E.第一心音增强12心脏听诊的内容应包括A.心率B心音C心律D心包摩擦音E杂音13心房颤动的主要听诊特点为A.心律绝对不齐B.第一心音强弱不等C.脉率少于心率D.心室率超过130次minE.可听到第四心音14二尖瓣狭窄时症状可有A.劳力性呼吸困难B.胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤C.声音嘶哑D.主动脉区可闻及收缩期喷射性杂音E.乏力、心绞痛15风心性主动脉瓣关闭不全的体征有A.抬举性心尖搏动B.结核性腹膜炎C.心界向左下扩大D.S1分裂E.主动脉瓣第二心音减弱,多选题,135,1.A在各种致病因素的作用下，激动提前起源于窦房结以外的异位起搏点，所以在规则心律基础上提前出现的了一次心跳。听诊特点为：心音提前出现，其后有一较长间歇；提前出现的那一次心跳第一心音增强，第二音减弱。2.E心脏杂音听诊分析要点主要是指根据心脏杂音，判断临床疾病所必须要注意的内容：部位、时期、性质、强度、传导方向，杂音与体位、运动、呼吸的关系。而不须要分析杂音的发生机制。3.B从心脏正常的解剖学投影来看,当左心室肥大时,心界向左向下扩大,当不伴有心力衰竭时,心尖搏动在向左下移位的同时呈抬举性搏动;如合并心力衰竭时抬举性搏动消失。而右心室肥大时,心界向左或向左向右而不向下扩大,也不会产生抬举性心尖搏动。4.B二尖瓣狭窄时左房内的血液,在心脏舒张时不能完全的流入左室使左房内淤血左房扩大从心脏正常的解剖学投影来看,左房正好处于心腰部X线正位片看到心脏影像呈梨形,故把此影像称之为梨形心。5.C心脏杂音是诊断风湿性心瓣膜病的主要诊断依据;临床上风湿性二尖瓣狭窄的患者通常容易并发房颤。,136,6.B在心房颤动和一部分早搏的患者,由于心脏收缩时的强弱不等,而导致心脏射血的量也不相等,而出现射血量少的时侯,不足以引起脉搏波动,而出现心率数大于脉搏数,即脉搏短绌现象。7.E本患者从体检看：心率120次min,脉率98次min，即心率数大于脉搏数脉搏短绌。8.B心房颤动是由于心房异位节律点发出的冲动引起心脏的节律紊乱而导致心脏节律绝对不规则,心音强弱不等,心率数大于脉搏数(脉搏短绌)。9.A临床上风湿性二尖瓣狭窄的患者通常容易并发房颤。10.D根据杂音听诊的原则,杂音的听诊部位不是心脏瓣膜在体表的直接投影,而是血流冲击的方向;杂音最响的部位就是病变部位,故风湿性二尖瓣狭窄的患者,杂音最响的部位应在心尖部(左侧第5肋间锁骨中线稍内0.51cm处),二尖瓣狭窄时影响心脏舒张期,故杂音表现为：在患者的心尖部听到较局限的舒张期隆隆样杂音。,137,11.ABD二尖瓣关闭不全时在心脏收缩时左室内的一部分血可返流回左心房左心房除接收肺静脉回流的血液外,还要接收二尖瓣关闭不全时,心脏收缩时左室返流回左心房的血液而导致左心房内血量增加当心脏舒张时左心房内大量血液流向左室左室扩大(看第三题解答),因二尖瓣关闭不全时影响心脏收缩期,故杂音表现为：在患者的心尖部听到收缩期粗糙的吹风样杂音并向左腋下传导。12.ABCDE心脏听诊的内容应包括：心率,心律,心音,额外心音,杂音,心包摩擦音。13.ABC心房颤动时的听诊特点：节律绝对不规则,心音强弱不等,心率数大于脉搏数(脉搏短绌)。14.AC当二尖瓣狭窄时,左房淤血,左房明显扩大时可压迫喉返神经引起声音嘶哑;左房淤血导致肺静脉回流受阻,肺静脉压增高,肺淤血,而影响气体交换,导致患者呼吸困难。BDE主要见于主动脉瓣狭窄的患者。15.ACE当主