《中西医结合骨伤科学》14.腕舟骨骨折

腕舟骨骨折,CompanyLogo,目录,5,腕舟骨骨折的流行病学,腕舟骨骨折发生的机制和临床表现,腕舟骨骨折的分型,急性腕舟骨骨折的诊断,腕舟骨折的治疗,腕舟骨解剖学特点,CompanyLogo,腕舟骨的解剖特点,腕舟骨位于近排腕骨桡侧，全体可分为头、腰、尾三部分。头部位于远端嵌卡于大多角骨与头状骨之间，尾部位于近端，紧靠月骨，而腰部相当于两排腕骨间平面，其长轴斜向前外下方。腕舟骨表面80%为关节软骨所覆盖，它的血运主要来源于桡动脉的分支，该分支由舟骨的背脊处发出，进入舟骨背脊平对舟骨中段的滋养孔中，之后在骨内延伸至舟骨近端，营养舟骨近70%-80%的血运，舟骨远端20%-30%的血运由桡动脉直接发出的分支或者起自于桡动脉的掌浅支供应。腕舟状骨骨折时，舟状骨近骨折段血供阻断，易发生骨吸收坏死，造成腕关节不稳、慢性疼痛、创伤性关节炎、延迟愈合或不愈合、骨不连或骨坏死。,CompanyLogo,腕舟骨骨折的流行病学,腕舟骨骨折是腕部最常见的骨折，占腕骨骨折的71%。细长形腕舟骨最易发生骨折，占所有腕舟骨骨折的80%，其骨折大都发生在舟骨腰部。腕舟骨骨折后的骨不连率为13%-40%，具体与骨折的部位及移位有关，近端1/3骨折的骨不连率为14%-100%，中段1/3骨折的骨不连率为30%-50%，且接近50%的舟骨骨折移位超过1mm。,CompanyLogo,腕舟骨骨折的分类,常见的方法有：Mayo分类法、Russe和Herbert分类法。第一型：稳定型，骨折无移位，韧带无明显损伤第二型及第三型：均为不稳定型，韧带有中度或重度的损伤及关节周围不稳。不稳定骨折固定时间不少于16周。移位骨折固定时间为15-40周，而愈合率只有65%。,CompanyLogo,腕舟骨的发生机制及临床表现,腕舟骨骨骨折最常见于腕背伸桡偏位着地，地面冲击力由舟骨远端向上传导，桡骨远端关节面背侧缘及月骨正好托住舟骨，桡骨茎突在身体重力的作用下，对其腰部或远近端产生撞击以致其发生骨折。另外，当腕关节尺偏着地时，桡骨远端和大、小多角骨将舟骨固定，头骨近端顶住舟骨亦可致其发生骨折。腕舟骨骨折多有腕关节挫伤等病史，又有肿胀等挫伤表现，临床医师往往轻易诊断为“腕关节挫伤”(尤其是急诊)。腕舟骨骨折误诊为“腕关节挫伤”达90%以上，这就要求医师对有腕关节挫伤病史的患者提高敏感性，更要熟悉其受伤机理，以避免误漏诊。,CompanyLogo,急性腕舟骨骨折的诊断,1、临床体格检查中，解剖鼻烟壶部位和舟状结节上的触痛和肿胀是舟骨骨折的经典标志。目前认为，在舟骨骨折后24h，检查鼻烟壶、舟骨结节及拇指运动是否有触痛，综合三种体征，对舟骨骨折的诊断的特异性可达74%-80%。2、新鲜无移位舟状骨骨折X线表现:骨纹理构成的网状结构消失，局部密度增高或减低；无移位的骨折，斜位片易看出腰部骨折线，或用牵引拇指的方法，摄腕关节正位片，骨折线则可显现。3、CT可明确显示细微的骨折裂缝，并可判断骨折移位程度，骨折分型，进行三维重建，能克服X线片的致命缺点，提供更多更好的细节信息，以发现X线片上不能反映的骨折。4、磁共振成像检查对隐匿性舟骨骨折的诊断具有优势，敏感性达到95%-100%，特异性高达100%。骨骨折位置的诊断更准确特异性高辐射少这使得MRI成为舟骨骨折诊断的首选，在舟骨骨折的诊断中被认为是金标准。,CompanyLogo,腕舟骨骨折的非手术治疗,（一）非手术治疗常应用前臂石膏管型外固定,自肘关节远端至拇指指甲基底手掌近侧横纹（拇指人字形石膏）近侧,腕关节保持稍桡偏和中立屈曲位。在欧美，对稳定型或远端的骨折采用肘下石膏托，对不稳定型或近端的骨折采用肘上石膏托；在英国，对任何类型的骨折一般都采用肘下石膏托固定，偶尔使用肘上。对无移位和成角的腕舟骨骨折,传统的石膏管型外固定多数可获得较满意效果，但石膏固定的时间过长,易引起多种并发症。,CompanyLogo,腕舟骨骨折的手术治疗,非稳定性腕舟骨骨折治疗后易发生骨不连，必须进行手术治疗。,CompanyLogo,腕舟骨骨折的手术治疗,CompanyLogo,Russe掌侧入路,CompanyLogo,腕舟骨骨折不愈合的手术治疗进展,骨折不愈合的定义：凡骨折已超过所愈合时间3倍以上，骨折断端仍有异常活动，X线片显示骨折断端相互分离、骨痂稀少、骨折端硬化、密度增高、骨折端吸收、断端圆滑、骨髓腔封闭者，称为骨折不愈合。腕舟骨骨折不愈合的病因:导致骨折不愈合的原因较多，诊治延误、骨折移位、骨内外血管损伤等均可导致骨折不愈合，但临床所见不愈合大多为诊治延误所致。,CompanyLogo,腕舟骨骨折不愈合,腕舟骨骨折不愈合的诊断标准及临床特征1、腕部外伤史2、腕部桡侧疼痛及僵硬3、鼻烟窝压痛4、不愿用力握拳，腕背伸时疼痛加重5、握拳叩第二、三掌骨远侧时感腕部疼痛6、腕关节的正位、侧位及舟骨位（腕关节轻度屈曲及最大尺偏位）,CompanyLogo,腕舟骨骨折不愈合的手术治疗,X线显示：腕舟骨骨折边缘硬化、囊性变、局部吸收CT扫描显示骨折线及腕骨不稳定1、游离骨移植2、带蒂骨移植适于近侧骨折端缺血的治疗3、吻合血管骨移植4、近排腕骨切除术5、骨茎突切除术6、近侧骨折块切除术7、局限性腕关节融合8、全腕关节融合,CompanyLogo,病例一,男，37岁腕舟骨骨折，石膏外固定3个月未愈合，若不手术治疗坏死可能性多大？该患者已固定3月，x线示骨折无明显生长，骨折间隙超过1mm，愈合可能性不大。但亦未见到明显的硬化骨，而且该患者从x线片上看，头月角、舟月角均未明显增大,腕关节塌陷目前诊断不成立。如果该患者目前没有症状，仍应采取保守治疗。若确实出现骨不连，可采取手术治疗，较好的方法有Herbert螺钉、舟骨、大、小多角骨融合术（STT融合术）等。,CompanyLogo,病例二,病史资料：性别：男年龄：23岁职业：工人主诉及现病史：搭建展台时，一面比较重的金属广告墙倒下来，用手掌支撑时受伤。体检：一般情况良好。专科检查：左手腕肿胀畸形，鼻烟壶饱满，压痛，腕关节活动据查，软组织情况良好，肢端血运好，感觉无异常。初步诊断：待讨论治疗过程：功能位石膏托治疗结果：有两周后的X-RAY：（受伤当时的片子不全）,CompanyLogo,病例二,该病人的诊断：1.舟骨骨折2.月骨周围脱位3.尺骨茎突骨折该病人的初期处理显然不当，即使是石膏固定也要先复位后固定，固定应照顾到月骨周围脱位，固定于腕曲位，前提是月骨复位可以。术中应先复位月骨周围脱位，再复位月骨克氏针固定或选其他的合适的内固定器材固定舟骨，术后石膏外固定，因为时间较长，可能月骨及舟骨术后发生缺血性坏死机会增加。采用腕掌侧入路，切除桡骨茎突后显露舟骨骨折，Herbert钉固定，断端间采用切除的桡骨茎突植骨，感觉加压效果还不错。,CompanyLogo,病例三,22岁男性患者，摔伤致左腕部肿痛、活动受限4天入院，X线及CT检查示腕舟骨骨折。完善检查后行内固定手术，拉力螺钉固定腕舟骨骨折术前及术中透视资料如下：,CompanyLogo,病例四,一例陈旧性腕舟骨骨折手术前后男性患者20岁，外伤致右腕关节疼