急性化脓性腹膜炎教学参考.ppt

急性化脓性腹膜炎,哈尔滨医科大学附属第二医院普外十科康悦,腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。,急性化脓性腹膜炎,急性弥漫性腹膜炎,病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性范围：弥漫性、局限性,解剖生理（1）,腹膜：壁腹膜、脏腹膜壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜：内脏表面，浆膜层网膜、肠系膜、韧带固定内脏器官,解剖生理（2）,腹膜腔男性：密闭女性：与体外相通,解剖生理（3）,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通,壁腹膜：壁腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的支配，对各种刺激敏感，痛觉敏感，定位准确.脏腹膜：脏腹膜受自主神经（来自交感神经和迷走神经末梢）支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，定位较差。,解剖生理（4）,解剖生理（5）,1.润滑作用腹膜腔有75100毫升黄色澄清液体，渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦2.吸收和渗出作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气;渗出大量电解质和非蛋白氮,解剖生理（6）,防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等;稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连,继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）,继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。致病菌以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。,继发性腹膜炎原因,空腔脏器炎性穿孔：胃十二指肠、胆囊等空腔脏器损伤破裂：肠管、膀胱等腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏,Casereport,Casereport,原发性腹膜炎（primaryperitonitis）,原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。,细菌进入腹腔的途径,血行播散：上呼吸道、泌尿系感染菌血症腹膜炎上行性感染：女性生殖道输卵管腹腔直接扩散：泌尿系感染腹腔透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等抵抗力低下时，细菌通过肠壁进入腹腔。,病理生理,1.全身和腹膜的防御能力2.细菌的性质、数量、毒力和时间等OFFENSIVE=DEFENSIVE,结局依赖，转归局限性腹膜炎局限性脓肿circumscribedabscess粘连性肠梗阻炎症消散inflammatoryresolution痊愈recovery,临床表现,1、腹痛：是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。2、恶心、呕吐：麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。3、体温、脉搏：继发于腹痛之后，逐渐增高。年老体弱者体温可不升高。若脉搏，而体温，提示病情恶化。,临床表现,4、感染中毒症状5、腹部体征腹膜炎的标志性体征：压痛（tenderness）肌紧张（rigidity）反跳痛（reboundtenderness）,腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。胃肠、胆囊穿孔腹肌紧张明显，甚至呈“板状腹”。幼儿、老人、极度衰弱者腹肌紧张不明显叩诊呈鼓音胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失听诊肠鸣音减弱，甚至消失。,辅助检查,X线小肠胀气、多个小液气平，膈下游离气体B-us超腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或灌洗穿刺液化验CTscan实质性脏器病变如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等实验室WBC、N升高或有中毒颗粒,腹腔穿刺,肠梗阻液气平面,治疗,治疗目的：消除病因、促进炎症吸收、消散治疗方法：非手术疗法手术疗法,1、非手术治疗适应证：病情轻；病程超过24小时，且腹部体征减轻；伴有严重心肺脏器疾患不能耐受手术者。体位：一般取半卧位禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔，肠麻痹的病人纠正水、电解质紊乱抗炎补充热量和营养支持镇静、止痛、吸氧,2、手术治疗手术适应证：1、非手术治疗68小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。2、腹腔内原发病严重。3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。4、腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。,放腹腔引流管的指征：1、坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。2、为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏。3、手术部位有较多的渗液或渗血。4、已形成局限性脓肿。,第二节腹腔脓肿,腹腔脓肿,膈下脓肿,盆腔脓肿,肠间脓肿,膈下脓肿,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上-膈下脓肿,膈下脓肿subphrenicabscess,定义横膈以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿病因脓液积聚或细菌经门静脉或/和淋巴系统到达膈下转归小脓肿非手术治疗可吸收,大者可因长期消耗、衰竭死亡,也可穿破膈肌引起其它脏器并发症,膈下脓肿,膈下脓肿的治疗,非手术治疗抗生素、支持治疗经皮穿刺置管引流手术引流经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口,适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔;经后腰部切口切除十二肋,不污染腹腔引流彻底,只适用于肝右后及膈左下脓肿,应避免误入胸腔,膈下脓肿手术治疗,适应症适合脓腔较大、壁厚或多房性脓腔应用B超或CT定位，选择最佳进路常用经前腹壁肋缘下切口,盆腔脓肿pelvicabscess,位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染,盆腔脓肿,临床表现全身症状轻、局部症状明显盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热下腹部坠胀不适直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难体征腹部无特殊阳性体征直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感阴道检查：适于已婚女性,盆腔脓肿辅助检查,血常规：WBC计数及中性粒细胞比例增加B超和CT：显示脓肿大小和部位经直肠或阴道后穹隆穿刺,盆腔脓肿非手术治疗,适应症:中小脓肿，大多经治疗后消