心律失常诊治策略-王利宏

浙江省人民医院,心律失常的诊疗策略,王利宏,第2页,心律失常是临床最常见的心血管问题其又可能是潜在最凶险的致命杀手。,A心律失常预后评估,2013年3月6日杭州市邵占维市长在全国两会期间因心脏病突发，经抢救无效，在京去世，享年57岁。,心律失常分类,缓慢性心律失常快速性心律失常,第4页,病态窦房结综合症房室传导阻滞,室上性心律失常室性心律失常,第5页,心律失常分类(临床表现),血流动力学稳定的室性心律失常无症状轻微症状(如心悸、胸、咽喉、颈部不适感),血流动力学不稳定的室性心律失常。近乎晕厥晕厥心脏骤停心脏猝死,ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath,血流动力学不稳定的室性心律失常近乎晕厥晕厥心脏骤停心脏猝死,伴随症状胸痛乏力气急,室性心律失常分类(心电图),室早非持续性室速(30秒).又分：单形性室速、多形性室速持续性室速又分：单形性室速、多形性室速、束支折返型室速双向性室速尖端扭转型室速室扑室颤,ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath,第7页,心律失常的评估心电图(ILevelofEvidence:A),心律失常QRS、ST-T、QTc器质性心脏病心脏肥大、束支阻滞、心肌缺血电解质异常等情况先天性心电异常特征性心电图改变：长QT综合症、短QT综合症致心律失常性右室心肌病Brugada综合症、儿茶酚胺敏感性室速,Brugade综合症,心电图与动态心电图评估的其他信息与指标,心室晚电位T波电交替QT离散度心率变异心率震荡信号平均心电图(SAECG),第9页,波异常Q波T波异常J波,建议高危患者心脏电生理检查,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,冠状动脉粥样硬化,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCA的病因,瓣膜病或先心脏病等心脏扩大、HF,第11页,心律失常评估超声心动图：心脏结构与功能,EF下降与SCD,左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素LVEF35%的患者发生SCA的危险性极高,左室射血分数（LVEF）已成为心律失常预后与治疗决策的重要依据,第14页,不同程度心衰的死亡原因,1MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-2007.,NYHAII/III级的患者的主要死因为SCA，而NYHAIV级的患者大多死于心衰,第15页,尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudyRALES.AmJCardiol.1997;78:902.,心律失常冠脉造影检查,在致命性室性心律失常或猝死生还者冠脉造影能够确立或排除冠心病,冠脉CTA,第17页,血生化与基因检测,第18页,心脏MRI,第19页,心律失常心内膜心肌检,病因不明的心肌病病因不明的严重VA免疫或炎症性疾病浸润性疾病药物引起的心肌病心脏占位性疾病,心律失常的血流动力学影响心律失常的心电学特征心功能状况病因与病理基础不完全在于早搏的数量,心律失常预后评价,心律失常的预后不仅仅是心律失常本身，而且更重要的是在于引起或合并心律失常的基础疾病！,B心律失常的治疗,心律失常药物治疗效果有限ICD是致命性心律失常的有效措施RFCA是根治心律失常的唯一手段,心律失常的治疗抉择,室性快速心律失常,窦律,室早,室速,室扑,室颤,ICD,RFCA,心脏病,无,有,第25页,心律失常的药物治疗,通常认为有效的抗心律失常药(除外B阻滞剂)在随机的临床试验中并不能显示其抑制致命性心律失常的效果和预防心脏猝死作用。抗心律失常药物治疗B阻滞剂是唯一的一线治疗药物，只有当该药的剂量已达靶剂量或最大耐受量仍然无效时方可以考虑应用胺碘酮或索他洛尔。索他洛尔可以抑制ICD后的房性和室性心律失常，但对心功能不全者应选用B阻滞剂或胺碘酮。,ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath,SCA成功复苏与时间的关系,第27页,ICD预防心脏猝死,第28页,ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照,1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2Kuck,etal.Circulation.2000;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.2000;101:1247-1302.,4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.6Moss.InvestorConferenceCall.November27,2001.,第29页,ICD治疗指南建议（I类）,非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。,ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm,第30页,ICD治疗指南建议（IIa类）,心室功能正常或接近正常的持续性室速（证据水平：C）。服用受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征（证据水平：B）。有晕厥史的Brugada综合征患者（证据水平：C）。有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者（证据水平：C）。儿茶酚胺敏感性室速，服用-受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速（证据水平：C）。,ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm,第31页,ICD治疗指南建议（III类）,即使符合上述I、IIa和IIb类适应证，但预期寿命短于1年（证据水平：C）。无休止的室速或室颤（证据水平：C）。没有条件行心脏移植或CRT-D治疗，药物难以控制的NYHA心功能IV级的心力衰竭患者（证据水平：C）。存在明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访（证据水平：C）。原因不明的晕厥，既没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者（证据水平：C）。合并WPW综合征的房性心律失常、右室或左室流出道室速、特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速，经手术或导管消融可治愈者（证据水平：C）。没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常（如电解质紊乱、药物或创伤）（证据水平：B）。,ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm,第32页,心脏猝死的一级预防,第33页,MI后低EF患者ICD一级预防MADITII研究的8年随访,第34页,ICD一级预防建议（I类）,心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III级（证据水平：A）。NYHA心功能II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF50%，无节段性室壁运动异常无器质性心脏病无高血压,改善程度与室早频率线性相关,室早与心肌病,以上研究显示，室早诱发心肌病当射频消融根治室早，心脏恢复正常。,第62页,室性心律失常的消融治疗,经导管消融术已应用于治疗心功能减退、心梗后、心肌病室速及束支折返型室速和多种形态的特发性室速经导管消融治疗室颤的可行性已被初步证实，但现阶段仍处于研究阶段。,致命性心律失常导管消融治疗的挑战,Hppt:/www.zjheart,com,心律失常导管消融标测技术进展,Hppt:/www.zjheart,com,常规电