妊娠期高血压PPT课件

-,1,妊娠期高血压疾病hypertensivedisordercomplicatingpregnancy,东营市人民医院王建荣,-,2,一、定义1、是妊娠期特有的疾病（不怀孕的妇女，不会患本病）2、发生于妊娠20周以后，多发于妊娠晚期3、主要临床症状表现为三大症状：高血压、尿蛋白及水肿4.严重时出现抽搐，昏迷，心肾功能衰竭，甚至母婴死亡5.妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿与妊娠有因果关系，分娩后即随之消失的疾病。该病严重威胁母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因。,-,3,二、发生率:,有地区、种族差异。中国9.4%，国外712%,-,4,三、病因：至今尚未彻底阐明,1.高危因素（1）寒冷季节或气温变化过大（2）精神过分紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱；（3）年轻40高龄初孕妇；（4）妊娠合并症：慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病；（5）营养不良，如：贫血、低蛋白血症者；（6）体型矮胖，体重指数体重(kg)/身高(cm)224；（7）子宫张力过高，如羊水过多、多胎、巨大儿；（8）家族有高血压史，孕妇母亲有妊娠期高血压史。（9）低经济状况；,-,5,2.病因学说,（1）免疫学说：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植，正常情况下不发生排斥反应是由于胎盘的免疫屏障作用，当发病时胎盘的免疫屏障作用下降。,-,6,2.病因学说,（2）胎盘浅着床（3）血管内皮细胞受损（4）遗传因素（5）营养缺乏（6）胰岛素抵抗,-,7,病理生理变化,-,8,基本病理生理变化：,-,9,全身小A痉挛（最主要）血管狭窄血压升高外周阻力上升蛋白渗出组织缺血、缺氧水肿,-,10,重要脏器的病理生理变化,脑：脑小动脉痉挛脑组织缺血、缺氧、水肿感觉迟钝，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，严重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡脑小动脉痉挛出血脑出血脑小动脉痉挛血栓形成,脑梗死,-,11,心血管血管痉挛外周阻力增加血压升高心肌收缩力和射血阻力增加,低排高阻;心室功能处于高动力状态.心肌缺血，血液粘稠度增加心脏负担加重，可导致左心衰竭，继而发生肺水肿；心肌点状出血或坏死。,重要脏器的病理生理变化,-,12,重要脏器的病理生理变化,肾脏：（）缺血、缺氧肾小球扩张20%,内皮细胞肿胀,体积增大，血管壁通透性增加，血浆蛋白从肾小球漏出蛋白尿标志妊高征的严重程度(2)肾血管痉挛肾血流量减少肾小球滤过量下降血浆中尿酸、肌酐浓度上升严重时肾小球皮质梗死少尿和肾功衰竭。,-,13,重要脏器的病理生理变化,肝:肝内小动脉痉挛持续过久，肝细胞缺血、坏死，肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放，肝功能异常,各种转氨酶升高;出现黄疸表明病情严重。肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血，继而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下血肿形成,肝破裂.,-,14,重要脏器的病理生理变化,眼底视网膜小动脉痉挛视乳头水肿,视网膜絮状渗出和出血出现眼花、视物模糊，严重时出现视网膜脱离甚至失明。,注视网膜:其小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度,也反映本病的严重程度眼底改变是反映妊高征病变程度的重要标志。,-,15,重要脏器的病理生理变化,胎盘胎盘胎盘血管痉挛子宫胎盘血流灌注胎盘功能下降。病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育迟缓(IUGR)，病变急剧时，可致胎死宫内，严重时胎盘后小血管破裂，导致胎盘早剥，母儿死亡。,-,16,重要脏器的病理生理变化,血液：容量：小动脉痉挛血管壁渗透性增加,血液浓缩红细胞比容上升凝血因子的缺乏小动脉痉挛，各脏器缺血、血氧，血管内皮损伤和红细胞破坏大量凝血物质进行血液循环，消耗了母体的凝血因子和血小板导致弥散性血管内凝血DIC凝血：HELLP综合征：血小板减少、肝酶升高、溶血HELLP/DIC反映凝血功能的严重程度和疾病的严重程度。,-,17,妊娠期高血压疾病可能引起的并发症：,1、脑：子痫、脑水肿、脑出血、高血压脑病、脑卒中2、心：妊高症心脏病：多在妊娠晚期或产后24-48小时突然出现心力衰竭。3、肝：肝包膜下出血、HELLP综合征。4、肺：肺毛细血管渗漏综合征、肺水肿5、肾：急性肾功能不全6、眼：视网膜水肿、出血、剥离,-,18,7、血液：DIC、妊娠血液性血小板减少症产后出血。8、胎盘：胎盘功能不全、胎盘早剥9、胎儿：胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎10、羊水：羊水栓塞11、体液：产后循环衰竭：多发生在产后30分钟内。,妊娠期高血压疾病可能引起的并发症,-,19,分类与临床表现,-,20,分类妊娠期高血压轻度子癎前期重度子癎慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压,临床表现BP140/90mmHg,妊娠首次出现,产后12周恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊.BP140/90mmHg孕20周后出现;尿蛋白300mg/24h或(+).可伴有上腹部不适及头疼等症状.BP160/110mmHg;尿蛋白5.0g/24h或(+);出现自觉症状持续性头疼或视觉障碍;持续性上腹部不适在子癎前期基础上出现的抽搐或昏迷，抽搐不能用其他原因解释高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白阳性;或妊娠20周后突然尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板+，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。眼底检查：眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的2:3变为1:2，甚至1:4，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。视力模糊或失明,-,31,心电图检查：重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度，有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定，以了解心功能情况。B超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值，妊娠期高血压疾病B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化，羊水过多者多见。,-,32,其它检查：如脑血流图、CT检查，对子痫前期重症患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预后。,-,33,处理原则,解痉,镇静,降压,必要利尿,适时终止妊娠,合理扩容,-,34,解痉：硫酸镁,1）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐预防重度子痫前期发展为子痫子痫前期临产前用药预防抽搐,-,35,降压,血压160/110mmHg舒张压110mmHg平均动脉压140mmHg原发性高血压妊娠前已用降压药者,指征,-,36,降压药物降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。降压药不能防止抽搐，单用降压药而不同时用硫酸镁治疗先兆子痫重度或子痫是不明智。,-,37,降压药物,肼苯哒嗪10-20mg,口服Hydralayine（首选）,心脏病或心衰禁用,拉贝洛尔labetalol、受体阻断剂,不影响子宫胎盘血流,降低血压的同时可增加心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量,-,38,降压药物,Ca+拮抗剂,1、硝苯地平nifedipine又名心痛定:10mg舌下含服,2、尼莫地平nimoldipine,可选择性扩张脑血管,抑制平滑肌收缩全身血管扩张,-,39,镇静：,1）安定：地西泮：2.55mgp.otid或10mgim或10mgiv（2分钟）30mg可引起呼吸抑制，一天总量不超过100mg2）冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。或1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡。,-,40,扩容,一般不主张应用仅用于严重的低蛋白血症、贫血。产时或产后大出血时。可选用人血白蛋白、血浆和全血。原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。,-,41,利尿：,利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。1）速尿2）甘露醇,-,42,适时终止妊娠：子痫前期是妊娠期特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。,-,43,终止妊娠的指征：,（1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者（2）子痫前期患者孕龄已超过34周（3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者（4）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠（5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠,-,44,终止妊娠的方式,阴道分娩：引产，自然分娩。剖宫产,-,45,终止妊娠方式,引产：病情控制，宫颈条件成熟第一产程：密切观察产程进展，保持安静和充分休息第二产程：缩短第二产程第三产程：预防产后出血,-,46,剖宫产指征,适用于有产科指征者,宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道分娩,引产失败,胎盘功能减退,已有胎儿窘迫征象,-,47,MgSO47H2O副作用：,-,48,硫酸镁-用药方案：,静脉给药结合肌内给药静脉给药：25%MgSO420ml（5g）+25%葡萄糖20ml静脉注射（慢）25%MgSO460ml(15g)+25%葡萄糖1000ml静脉滴注1-1.5g/h，15-20g/日肌内给药：25%MgSO420ml（5g）2利多卡因2ml深部肌注射总量25-30g,-,49,硫酸镁的毒性反应：,硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。正常浓度0.75-1mmol/L治疗浓度2-3.5mmol/L中毒症状5mmol/L中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。,-,50,使用硫酸镁的注意事项,膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次，尿量每小时不少于25ml，600ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。产后24-48小时停药,-,51,总结：妊娠期高血压疾病为严重的病理产科疾病,1.临床分度（或称分类）2.基本病理变化3.处理原则4.使用硫酸镁的注意事项5.子痫的护理,-,52,HELLP综合征,-,53,以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及生命。国外报道HELLP综合征的发病率占子痫前期与子痫的416，我国约为2.7。,-,54,临床表现,典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉压增宽，收缩压140Hg,舒张压90mmHg，也可伴恶心呕吐。晚期患者可出现牙龈出血，腹部或肩部剧痛及血尿。有些患者血压正常或轻度升高，但其病情可能严重至足以