如何做好初次全髋关节置换PPT课件

-,1,如何做好初次全髋关节置换,绍兴二院谢垒,打,-,2,髋关节置换的目的（适应症）,适应症：1、老年人65岁股骨颈骨折（gardon34型）2、股骨头坏死、骨性关节炎3、类风湿关节炎4、强直髋（强直性脊柱炎）5、DDH（髋关节进行性发育不良）治疗目的：还给患者一个“灵活、稳定、无痛、耐用”的关节,-,3,髋关节置换病人的一般特点,患者普遍年龄较大，基础条件差。基础疾病多（糖尿病、高血压、心脏病、脑血管疾病、肝肾功能差、COPD等）对于DDH、严重骨性关节炎、粗隆骨折置换病人往往手术难度较大、时间较长、手术创伤的风险不可低估。,-,4,美国麻醉医师协会（ASA）病情分级正常健康。轻度系统疾病。严重系统性疾病日常活动受限，有一定工作能力严重系统性疾病已丧失工作能力，面临生命危险。不论手术与否，生命难以维持24小时，濒死状态。注：级病人麻醉有一定风险性，应做好麻醉前准备及防治并发症，病人危险很大，围麻醉期随时有意外发生可能，需做好抢救准备。,详细术前评估手术耐受性评估,-,5,详细术前评估常见疾病与处理,高血压风险：1、取决与是否继发严重的心、脑、肾、周围血管等器官的病变。（如颈动脉的软斑较易脱落，引起脑血栓）2、术中术后可能出现的血压波动（失血引起的低血压灌注可能导致脑梗、脑供血不足、意识障碍等），心力衰竭等。处理建议：1、术前行血压监测，必要时24小时观察血压波动谱，60岁以上患者术前颈动脉彩超，评估血管情况。2、术前内科治疗，血压控制在160/90以下，且保持平稳。3、术后心电监护，警惕阴性失血、引流夹闭6小时、及时补足血容量，血压波动时，内科会诊，及时处理。,-,6,详细术前评估常见疾病与处理,糖尿病控制目标：尿糖、尿酮阴性、血糖控制8-10mmol/L，血糖平稳。一、糖尿控制策略：模拟人胰岛素自然分泌规律，正常人一天胰岛素分泌约40-50U，基础24U，餐后加强分泌6、6、8U，所以使用长效胰岛素+短效模式是较为合理的方案；手术病人原则上使用胰岛素治疗，降糖药辅助控制餐后血糖，阿卡波糖抑制肠道吸收（0.1potid），理论上二甲双呱起胰岛素增敏和促进血糖摄取利用效果较好，但对大手术病人是相对禁忌。二、糖尿病高渗昏迷：临床：高热、抽搐、脱水、意识障碍、偏瘫、休克，三大指标血糖33.3mmol/L,渗透压320mmol/L（正常280-320），酸中毒等电解质失衡。应快速治疗处理：1、快速补液，以等渗盐水为主100ml/KG，前1/3约2000ml在4小时输入。2、快速降糖，胰岛素4-8U/小时，如40U微泵6小时设定，监测血糖下降至11.2-15.6水平改为极化液（GIK：5%GS500+10U胰岛素+10ML10%氯化钾）3、血气分析，纠正酸中毒、低钾、维持电解质和酸碱平衡。附：各型胰岛素及用法：（一般1U胰岛素可中和2-4克糖，总是从小剂量开始使用）1、超短效胰岛素：起效快，维持短3-4小时，诺和锐300IU/支。2、普通胰岛素：用于急症，一般降糖多与中效预混诺和灵30R（30%短效+70%中效NPH）3、中效胰岛素：早餐前皮下注射，维持20小时左右，精蛋白锌胰岛素，若一天40U，应分2次注射。4、长效胰岛素：维持30小时，固定时间注射，甘精胰岛素（来得利），一天不大于24U。附：术前血糖控制不佳常见原因：1、药物用量不足，2、饮食控制不佳，3、剂型问题，4、胰岛素抵抗，5、黎明现象，6、somogyi现象黎明现象：夜间无低血糖，清晨由于皮质醇、生长激素分泌增多，出现清晨高血糖。somogyi现象：夜间有低血糖，致胰岛素抵抗激素分泌增加，到早晨出现血糖后续反应性升高。,-,7,心脏病1、心功能评级：1-3级耐受性较好，术前应改善。2、24小时动态：心室率100次/分以下，室早45-50%,有无瓣膜病、房颤附壁血栓等（房颤、风心病人较易形成左心房的附壁血栓，脱落后可能引起脑血栓，肢体血栓等）4、心梗稳定6月以上才能实施择期手术。附心功能评级（NYHA标准）1级：有心脏病，无自觉症状，活动不受限制。2级：休息无症状，体力活动时出现心悸、乏力、呼吸困难等症状。3级：一般活动即可引起症状（如不能上下楼梯，步行不超过500米等）4及：休息时就有心衰症状出现（如不能平卧，夜间呼吸困难、端坐等）,详细术前评估常见疾病与处理,-,8,详细术前评估常见疾病与处理,肺功能控制目标：1、平地可行走，能步行上楼，屏气30秒，无咳、喘、促。2、急性肺部感染应在感染完全治愈后1-2周，择期手术。3、哮喘病人术前使用支气管扩张剂及激素。4、血气分析：Pa0260mmhg，PaCO230G，血小板50，凝血功能正常。肾功能控制目标：1、无肾衰、蛋白尿+、2、肌酐（scr）353umol/L，尿素氮14.3mmol/L，3、肌酐清除率：肾功能损伤（轻50-70ml/分，中30-50，重20-30）肾功能不全（早10-20ml/分，晚5-10，终末期5）附：内生肌酐清除率公式为：Ccr=（140-年龄）体重（kg）/0.818Scr(umol/L),-,9,髋关节术前功能评估,Harris髋关节评分（Harrishipscore）优91-100；良76-90；可50-75；差50疼痛：总分44分44无痛/不明显40轻度疼痛，偶然疼痛，活动中出现30中度疼痛，活动过度后出现，需服一般镇痛20重度疼痛，影响活动，需服可待因镇痛10极重疼痛，限制活动。0完全不能活动下肢畸形总分4分1髋固定内收10度1下肢伸直髋固定内旋10度1双下肢长度相差3CM的皆为型，反映髋臼环必然缺损，并涉及到柱的破坏。髋中心内移程度：“度”指在Kohler线外侧；“度”指移至Kohler线与盆腔内侧皮质处；“度”指移至盆腔内。实际反映髋臼底部（中央部、内壁）的缺损深度及范围，度以上内移则为髋臼度缺损。若髋臼中心内移单独存在则其内移度数与缺损分度基本一致。泪滴骨溶解程度：“轻度”指外侧缘少量骨缺失；“中度”指外侧缘完全缺失；“重度”指外侧缘与内侧缘都有骨缺失。基本也反映中央部、内壁偏后下的缺损深度。但由于磨损主要发生在马蹄窝以上即髋臼的顶和后上壁，故其意义不如上面两个指标明显。坐骨支骨溶解程度：“轻度”指距离闭孔横线下方07mm内有骨溶解；“中度”指在该线以下814mm内有骨溶解；“重度”指在该线下15mm或更远部位有骨溶解。由于耻骨支很少被波及，故没有评价耻骨支溶解的独立指标。简单记忆法：髋臼中心上移3CM为度，合并髋臼中心底缺损、泪滴重度溶解、坐骨支重度溶解其中一个或多个的皆为B型。,-,15,髋臼缺损评价的临床意义,度缺损：不需要特殊假体或工具的准备，手术相对简单。度缺损：视缺损程度与缺损部位制定不同的手术方案与假体材料等。a顶壁的缺损可以选择旋转中心的上移或结构性植骨，b髋臼底部缺损可选择钛网和打压植骨（破坏到Koler线或泪滴外侧脚的则为c型）。c为提高假体骨长入，选择金属骨小梁假体。度缺损：往往涉及柱的破坏，手术困难、风险大，失败率高。a有时需先重建髋臼结构（顶部、坐骨支髋臼结合部、耻骨支髋臼结合部的完整存在是提供髋臼假体稳定的3个支撑点。b需要准备加强杯、植骨块、钛填充物、金属骨小梁假体等c有时需要用翻修的思路解决初次置换问题。,-,16,术前评估股骨侧分型与临床手术方案选择,1、股骨近端形态与假体选择（Door分型）近端形态分型：标准型B型烟囱型C型缩窄型（倒香槟型）A型锥形柄全程固定或水泥柄组配柄并做好成形准备2、股骨近端发育异常与手术方案选择最常见畸形为DDH患者的髓腔细小与前倾角增大，需要用到特殊假体如组配柄，需要做股骨近端成形，在设计髋臼前倾角时需适当减小，以保持联合前倾角在合理范围内。,-,17,股骨柄的分类方法,THR基础,骨水泥or非骨水泥型,弯柄or直柄,截面形状,标准化or个体化设计,近端压配型or远端填充型,解剖型or非解剖型,组合式or非组合式,有领or无领,-,18,制定手术方案,一、如何才是一个接近完美的初次全髋置换？1、合适的旋转中心（将髋臼放入真臼、双下肢基本恢复等长）2、合适的外展角、前倾角、联合前倾角，（防止脱位和延长假体使用寿命）3、合适的偏心距、保持臀中肌张力、（良好步态和远期假体生存率）4、可靠的初始稳定性和尽可能多保留骨量。（促进骨长入及为下次翻修保留骨量）5、在骨性结构改造与软组织松解间取得某种平衡（不能为了恢复长度，牺牲过多软组织）二、如何设计一个完美的髋关节置换？1、入路选择，后外？外侧？前外？理论上后外侧有更高的脱位率。2、假体安放设计：（可借助模板或CT测量）髋臼侧：需要多大的臼、是涂层还是金属骨小梁、是否需要加强杯；准备把髋臼放在啥位置（旋转中心）啥角度（前倾、外展）、有没有足够的骨量（是否需植骨）股骨侧：是否存在明显畸形，需要准备何种假体、是否需要股骨近端成形、骨重建（骨板）,-,19,精细的术前准备是手术成败的决定因素,至少需要回答以下问题：1、该患者是否具备手术适应症和排除了禁忌症。2、术前身体状况是否已调整到耐受麻醉和手术风险的状态。3、这是一个何种难度级别的手术，以现在的医院设备、你的技术团队、设备供应商的配合能力是否有99.9%的把握完成手术，并至少具有80%的概率完成一个相对优质的手术，如果不能，请不要尝试冒险。4、对术后可能出现的并发症和术后功能的恢复有良好预判，并获得患者理解和支持。如果不能获得患者信任理解也请不要尝试挑战高难度。,-,20,手术过程和技巧,1、手术显露，本人对后外侧入路较为熟悉，前侧适合做微创，并有较少脱位率。2、重要的解剖标识：马蹄窝和横韧带，对于很多DDH和重度骨性关节炎患者，必须清理底部增生的骨赘及松解周围软组织后才能清楚显示这两个解剖标识。,2、分离臀大肌和阔筋膜张肌,5、清除增生骨赘,3、近支点切断外旋肌群,6、显露马蹄窝,4、显露髋臼,1、体表定位和标记,-,21,手术过程和技巧,髋臼侧磨挫（Ream）和髋臼打入：1、先小挫垂直磨至近马蹄窝底。2、维持合适外展、前倾，同心圆由小到大磨至点状渗血。3、打入髋臼，要求压配紧密，初始稳定性良好。小技巧：对于骨质疏松患者，可用比髋臼挫大1-2MM的假体击入（underream技术）,-,22,手术过程和技巧,股骨侧假体植入1、常规近端固定锥形柄（双锥度设计）2、高龄或烟囱型（C型股骨）用水泥柄3、近端缺损采用远端填充型（Waggna柄）,1按术前测量截骨,2开口尽量靠外,4髓腔锉扩髓,5试摸调整颈长,案例正位略微内翻侧位略前倾,3绞刀远端扩髓,-,23,手术中常见错误旋转中心不佳,旋转中心上移外移，除了造成下肢短缩臀中肌无力外，也会早期假体松动,-,24,手术中常见错误外展角前倾角不理想,小技巧：术中如何通过透视判断前倾角,-,25,手术中常见错误假体边缘出现透亮线,压配良好的髋臼区出现透亮线的髋臼如果区和区出现透亮线则更糟糕，透亮线的存在往往是由于非同心圆磨挫导致的，影响骨长入，可能会引起早期松动。,-,26,手术中常见错误股骨侧错误,3、前后倾,1、假体小,2、内外翻,4假体选用不当：72岁，6年前行股骨颈骨折国产人工股骨头骨水泥固定。,-,27,影响假体使用寿命的因素,1、技术因素：没有好的位置、角度、骨包容和初始稳定性的一个不成熟的手术，导致松动脱位。2、材料因素：金属骨小梁假体和优质涂层的出现大大提高的骨长入率。特别是金属骨小梁的出现，理论上2个月就能实现有效骨长入，也使原来要求假体骨接触面要求从50%以上明显下降。国产关节在材料和工艺上都存在明显差距。3、患者因素：畸形程度和骨量，活动强度影响，年龄骨质疏松等。4、磨损因素：由于优质陶瓷和高交联聚乙烯的出现，陶瓷头+高交联聚乙烯内衬的配置，基本可实现终身使用。5、其它因素：感染还是近期（2年内）失败的主要因素，再次外伤导致的假体周围骨折。,-,28,术后处理,监测：术后心电监护、及时复查血、电解质等防感染：围手术期抗生素使用48小时防血栓：一般治疗+物理治疗+抗凝治疗无痛手术：鸡尾酒疗法（需辩证认识）功能锻炼：初始稳定性好，即可早期下地活动,-,29,一起来品评：本人第一个DDH，56岁，国产假体,-,30,看起来还是不错的前倾、外展、旋转中心等都比较满意。但术中发现髋臼前后壁磨损很大，环口特别是前后径拉长，磨到54的杯，底也快磨穿了，也没法以环口卡住臼杯，无法达到初始稳定性，加之国产假体对日后骨长入也是一种担心。,-,31,-,32,问题：旋转中心上移外移，没打在真臼上。原因：可能没找到马蹄窝、横韧带、骨赘没清理干净，磨挫上移,-,33,59岁女性DDH,-,34,这也是一个成功案例：应用小杯髋臼内突技术，前提是髋臼底要有比较多的骨量来包裹，也就是要有骨性环口来卡住假体，才能提供初始稳定性。相反如果利用植骨造顶技术却存在较高的失败率（骨溶解、假体失稳）,-,35,54岁双侧DDH,-,36,看起来虽然后旋转中心的适度上移，但外展、前倾不错、骨包容很好，没打螺钉说明初始稳定性很好这是成功的案例，稳定压倒一切。,-,37,最近的一个案例：50岁，女性，双侧DDH，股骨头坏死、骨性关节炎。发病6年，加重2年，术前双侧髋关节疼痛、活动度基本丧失、右侧强直。,-,38,-,39,思考：把髋臼造在真臼上真的那么重要吗？,1、特别是对于3、4型，由于顶壁缺损严重，如要做在真臼上则必然要植骨造顶，但有着非常高的失败率。国外有学者报道，对于此类患者允许2CM的上移。2、如果一定要恢复真臼和下肢长度，则必然要广泛的软组织松解,可能导致关节不稳和肌力下降,如髂腰肌的过分松解导致屈髋减弱。此外还可能带来神经、血管损伤