规范ARB治疗从共识到临床的应用PPT课件

1,CKD患者规范化治疗-从共识到临床应用,2,主要内容,共识解读：ARB类药物在肾脏疾病中的应用CKD治疗现状共识内容简介ARB在CKD中的应用-美卡素的特点24小时强效降压控制蛋白尿延缓肾脏疾病进展总结,3,PericoN.KidneyInt.2005;97:S95S101,全球ESRD患者快速增加,4,CKD：中国严重公共卫生问题,广东省CKD的患病率：12.1%北京市CKD的患病率：11.3%上海市CKD的患病率：11.8%,ChenW,etal.NephrolDialTransplant.2009;24:1205-12ZhangL,etal.AmJKidneyDis,2008;51(3):373-84ChenN,etal.NephrolDialTransplant.2009;24:2117-23,5,CKD,ESRD,CVD,CKD患者在发展到ESRD之前可能已死于CVD并发症,HostetterT.NEnglJMed.2004;351:1344-6.,CKD人群同时面临ESRD和CVD的双重威胁,6,促使慢性肾病加速进展的危险因素,基础病变活动大量蛋白尿高血压高血糖心脏病变,高血脂吸烟感染贫血尿路梗阻,7,高血压的进展常常导致肾脏损害,中华医学会肾脏病学分会1999年的统计资料显示：在我国慢性肾衰竭透析的病人中，高血压肾病占第3位，仅次于原发性肾小球肾炎及糖尿病肾病统计资料表明：由高血压引起的终末期肾病（ESRD）约占所有ESRD患者的25%，已成为ESRD发病的第二大病因持续性高血压将加速肾损害进展，引起严重的心、脑血管并发症,8,伴肾脏病的高血压患者血压达标率低,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,全国22个城市，100家三甲医院，共入组5186例患者,血压达标率,胡大一等.中华心血管病杂志.2010;38:230-238,n=812,n=1139,n=1891,n=936,9,慢性肾脏病的防治现状令人担忧,患病率高合并心血管疾病率高死亡率高,知晓率低防治率低合并心血管疾病认知率低,10,主要内容,共识解读：ARB类药物在肾脏疾病中的应用CKD治疗现状共识内容简介ARB在CKD中的应用-美卡素的特点24小时强效降压控制蛋白尿延缓肾脏疾病进展总结,11,ARB类药物在肾脏疾病中的应用共识制定的目的,肾素-血管紧张素系统(RAS)的过度激活在肾脏病慢性进展中发挥了十分重要的作用以血管-紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素型受体阻断剂(ARB)为代表的肾素-血管紧张素系统阻断剂(RASI)，通过降低血压、减少蛋白尿、抑制肾脏纤维化和延缓肾功能进展而发挥肾脏保护作用，在临床应用已十分广泛但ARB药物在肾脏病中的应用仍存在不少误区，有必要规范ARB的使用,12,RAS系统中ARB与ACEI的作用位点,13,ARB的作用优势,14,ARB在CKD中的应用,控制血压控制蛋白尿延缓肾脏疾病进展,15,CKD患者血压控制更严控制目标：130/80mmHg,2003JNC7,2004ISN专家共识,2005中国高血压防治指南,2007ESC/ESH高血压防治指南,16,降压药物的选择,在降压达标的前提下，ARB应作为CKD高血压患者的首选用药，尤其是糖尿病高血压患者ARB的降压效果与剂量有关，ARB治疗剂量应个性化当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗,17,ARB有效控制蛋白尿,降蛋白尿治疗的靶目标：使尿蛋白排泄量减少基础值的50%以上，或24h尿蛋白定量0.3gARB类药物用于降蛋白尿的使用剂量：一般远大于其降压剂量，通常可用到其常规降压剂量的2倍降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现血压过低的情况可从小剂量开始逐渐增加到患者可耐受的剂量,18,ARB有效延缓肾脏病进展,ARB不但可以通过其降血压和减少蛋白尿作用延缓肾脏病变进展，还能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善肾脏病变的预后ARB在CKD的不同阶段都能发挥其肾脏保护作用ARB用于延缓肾脏病进展的适宜剂量是多少，目前仍无统一认识，应遵循个体化评估、逐渐加量，严密监测血压、肾功能和血钾的原则,19,ARB的不良反应及推荐处理,20,ARB应用中的注意事项,ARB禁忌症：严重肾功能不全eGFR15mlmin/1.73m2的非透析患者双侧肾动脉狭窄和孤立肾肾动脉狭窄的患者有效血容量不足患者禁用近期肾移植患者禁用妊娠和哺乳期妇女禁用严密监测血压、肾功能和血钾水平不推荐与非甾体类抗炎药合用如果合用保钾利尿剂时：应密切监测血钾血透患者在常规维持性透析的前提下可选用ARB药物降压，无需调整剂量,21,不同ARB的药代动力学特点,22,主要内容,共识解读：ARB类药物在肾脏疾病中的应用CKD治疗现状共识内容简介ARB在CKD中的应用-美卡素的特点24小时强效降压控制蛋白尿延缓肾脏疾病进展总结,23,ARB在CKD中的应用-美卡素的特点,24小时强效降压控制蛋白尿延缓肾脏疾病进展,24,美卡素在不同程度肾脏损害患者中的疗效与安全性研究EfficacyandSafetyinPatientswithRenalImpairmenttreatedwithTelmisatan,Sharmaetal.ClinNephrol2005;63:250257,不同程度的肾脏损害,*,*P0.05与轻中度的肾脏损害患者相比袖带血压测量,美卡素在不同程度的肾损害患者中能有效降压并且安全性良好,ESPRIT,肌酐清除率(ml/min/1.73m2)轻中度：30-74重度：30,25,对于ESRD及血透患者：美卡素80mg降压效果显著优于氯沙坦100mg,Ciceetal.PresentedatXLIERA.2004,*与氯沙坦相比，p6,500例患者,32个国家,血压晨峰美卡素vs雷米普利,老年收缩期高血压美卡素+HCTZvs氨氯地平+HCTZ,糖尿病肥胖美卡素+HCTZvs缬沙坦+HCTZ,血压晨峰美卡素+HCTZvs氯沙坦+HCTZ,糖尿病肾病美卡素vs缬沙坦,糖尿病肾病美卡素vs氯沙坦,糖尿病肾病美卡素vs安慰剂,肾脏内皮功能障碍美卡素vs雷米普利,糖尿病肾病美卡素vs依那普利,5项肾脏保护研究,28,美卡素与雷米普利对肾脏内皮功能障碍的作用比较研究（TelmisartanversusRamiprilinrenalENdothelialDysfunction）,DeanfieldJetal.JHypertens2005;23:717.,29,内皮功能障碍和心血管疾病,内皮功能障碍是血管舒张和血管收缩物质的产生或对内皮细胞的作用失衡它的特点是对血管舒张物质一氧化氮的反应迟钝参与升高血压，并且在高血压相关性血管损害、动脉粥样硬化和心衰中发挥作用内皮功能障碍是靶器官损害的最早期标志之一血管紧张素II能够通过下列机制，加重内皮功能障碍：升高血压增强氧化应激，破坏一氧化氮,DeanfieldJetal.JHypertens2005;23:717.,30,肾脏内皮功能障碍能够引起纤维化、血管平滑肌增殖，并最终导致肾功能衰竭在2型糖尿病患者中，发生糖尿病时即出现内皮功能障碍，并且与不良预后强烈相关内皮功能障碍的发生先于微量白蛋白尿，并对其有预测作用微量白蛋白尿可以被视为广泛内皮功能障碍的早期表现在无并发症的原发性高血压患者中，内皮功能障碍还参与轻中度肾功能不全是迄今为止，检测2型糖尿病患者肾脏血管内皮功能障碍的第一项研究,DeJong,deZeeuw.Lancet2005;365:913915.Stehouwer.NephrolDialTransplant2004;19:778781.Perticoneetal.Circulation2004;110:821825.,基本原理内皮功能障碍与糖尿病肾病,31,证实美卡素改善肾脏血管内皮功能障碍的效果等于或优于雷米普利通过其降压作用，以及其刺激内皮合成并释放一氧化氮的作用,研究目的,Weber.JHypertens2003;21(Suppl6):S37S46.,32,患者特点,96例患者纳入标准:2型糖尿病高血压（坐位SBP/DBP为140-180/90-110mmHg）正常或微量白蛋白尿,Weber.JHypertens2003;21(Suppl6):S37S46.,33,研究设计,E,R,3周,3周,3周,3周,肾血流量,肾血流量,导入期,美卡素80mg,130/80mmHg,130/80mmHg,替米沙坦40mg,美卡素80mg,雷米普利5mg,雷米普利10mg,（n=47）,（n=49）,美卡素80mg+其他药物,雷米普利10mg+其他药物,雷米普利10mg,130/80mmHg,130/80mmHg,前瞻性、随机、双盲、双模拟、硬性增量、多中心、平行组、9周治疗,Weber.JHypertens2003;21(Suppl6):S37S46.,34,主要终点：肾血流量对输入L-单甲基精氨酸（L-NMMA）的应答次要终点：静息状态下肾血流量静息状态下肾血管阻力微量白蛋白尿,Weber.JHypertens2003;21(Suppl6):S37S46.,35,*与基线相比，p0.05*与基线相比，p80mmHg)大量白蛋白尿(700mg/g肌酐)血清肌酐升高主要终点：治疗1年后蛋白尿的改变,Weber.JHypertens2003;21(Suppl6):S37S46,39,研究设计,为期1年的前瞻性、随机、双盲、双模拟、强制滴定、多中心、平行对照治疗研究,4周,2周,50周,E,R,导入期,美卡素80mg,130/80mmHg,130/80mmHg,美卡素40mg,美卡素80mg,氯沙坦50mg,氯沙坦100mg,(n=400),(n=400),美卡素80mg+其他药物,氯沙坦100mg+其他药物,氯沙坦100mg,130/80mmHg,130/80mmHg,Weber.JHypertens2003;21(Suppl6):S37S46,40,研究显示：美卡素80mg减少蛋白尿显著优于氯沙坦100mg,治疗一年后蛋白尿减少情况：29%（美卡素80mg）vs20%（氯沙坦100mg）,p40岁），饮食控制OHA或胰岛素使用ACEI3个月（耐受ACE抑制剂）轻中度高血压（血压180/95mmHg）肾脏大体形态学正常12个月UAER为11-999g/min血清肌酐140mol/l；HbA1C12%GFR70ml/min/1.73m2（碘海醇清除率）,Barnettetal.NEnglJMed2004;351:19521961.,44,研究设计,前瞻性、随机、双盲硬性增量、多中心、平行组、5年治疗,1个月,1个月,59个月,E,R,导入期,n=250,美卡素40mg,美卡素80mg*,依那普利10mg,依那普利20mg*,*2个月后，降至理想剂量美卡素40mg或依那普利10mg,Barnettetal.NEnglJMed2004;351:19521961.,45,主要终点：5年后的GFR变化次要终点：1、2、3、4年后的GFR变化1、2、3、4、5年后的UAER和血清肌酐变化临床事件发生率（终末期肾脏病、心肌梗死、脑血管意外、充血性心衰）所有病因死亡率安全性,Barnettetal.NEnglJMed2004;351:19521961.,46,GFR的变化（ml/min/1.73m2）,GFR的年变化,Barnettetal.NEnglJMed2004;351:19521961.Barnettetal.ActaDiabetol2005;Inpress.,47,DETAIL纳入标准要求全部患者均对ACEI耐受因此并不预期美卡素和依那普利的不良反应有重大差异但是，美卡素组因不良反应而停药的患者较少这证实了先前的研究，即美卡素的耐受性优于依那普利,Amerena,etal.JIntMedRes2002;30:543552.Hannedouche,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst2001;2:246254.,不良反应,48,5年后，2型糖尿病老年患者的预期死亡率为35%（微量白蛋白尿）和50%（大量白蛋白尿）ARB减少ESRD，但尚未证实能够显著降低2型糖尿病肾病患者的CV终点（IDNT，RENNAL）ACEI减少2型糖尿病的CVD（HOPE），但尚未证实在肾病患者中的效果在DETAIL中，每组仅有6例（5%）患者死亡，其中一半死于CV事件,Valmadridetal.ArchInternMed2000;150:10931100.Lewisetal.NEnglJMed2001;345:851860.Brenneretal.NEnglJMed2001;345:861869.HOPEInvestigators.Lancet2000;355:253259.,安全性和死亡率,49,结果再次证实了ARB和ACEI的肾脏保护作用与已有资料一致，证实在不同的心血管高危状态下，ARB和ACEI的临床效果相同因此，美卡素是治疗具有2型糖尿病、早期肾病的高血压患者的有效的一线治疗措施,结论,50,INcipieNttoOVert:AngiotensinIIreceptorblocker,Telmisartan,InvestigationOntypeIIdiabeticNephropathy,51,目的,明确是否大剂量和小剂量的替米沙坦能够延缓糖尿病患者由微量白蛋白尿进展至显性蛋白尿,52,527名患者,随机分成(1:1:1):替米沙坦40mg替米沙坦80mg安慰剂组入选标准2型糖尿病早期肾病初次晨尿的尿白蛋白/肌酐：100300mg/g血清肌酐男性1.5mg/dL女性300mg/g且比基线值上升超过30%次要终点：尿白蛋白/肌酐正常血肌酐和肌酐清除率的变化血肌酐翻倍，ESRD或死亡心血管事件的发生率和死亡率,Makino,etal.JIntMedRes2005;33:677686,55,月,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,0,0.2,0.4,0.6,0.8,进展为临床肾病的比例,p0.0001RRR:66%NNT:3.0,p0.0001RRR:55%NNT:3.7,所有675名患者,RRR:relativeriskreduction（相对风险）NNT:numberneededtotreattoprevent1transition（需要治疗的人数）,研究显示:美卡素能够有效延缓微量白蛋白尿的糖尿病患者进展为临床肾病,Makinoetal.DiabetesCare2007;inpress,34%,56,转变成显性肾病,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,0,0.2,0.4,0.6,0.8,Transitionrate,p0.01,p0.01,163名患者基线血压正常,Makinoetal.DiabetesCare2007;inpress,Mont