癌痛规范化治疗PPT课件

.,1,癌痛的规范化治疗,复兴医院肿瘤内科魏雅萍,.,2,中国癌痛发生率62%，其中有70%未得到有效镇痛；每天至少100万人在遭受癌痛折磨；30%重度疼痛，40%中度疼痛，30%轻度疼痛。,我国癌痛控制现状,癌痛,刘端祺，梁宁，癌症疼痛的治疗，疼痛，2001,9(3),.,3,2011全球152个国家吗啡消耗量(mg/capita),2011年吗啡全球人均消耗量为6.11mg，在152个国家中，有126个国家处于平均水平以下,Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:PainWorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain13:e58-68.,*最初定义为弱阿片类药物,WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者,目前的欧洲共识,.,28,.,29,慢性疼痛不提倡使用哌替啶,弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10长：体内代谢半衰期13-18小时短：作用时间仅2.5-3.5小时易产生流弊代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为-轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身-重者：癫痫大发作中枢-心脏：致命性正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,长期使用对人体危害严重不符合三阶梯止痛原则不符合全球麻醉药品消耗潮流严防流弊,.,30,贴剂(芬太尼)不宜首选,影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放,不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量,芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间,.,31,芬太尼贴剂只能用于阿片类药物耐受的情况，对不能口服者应作为首选口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间,1.芬太尼透皮贴剂英文说明书2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM,芬太尼贴剂的定位,.,32,羟考酮对受体作用更强,.,33,受体在内脏痛中地位非常重要外周受体激动剂显效，不引起中枢样的不良反应受体激动剂不会抑制肠道蠕动或引起便秘受体激动剂在急性炎症时，几乎不损伤胃粘膜，还有很好的保护作用，优于受体激动剂受体在慢性内脏炎症时较受体更易上调,内脏痛与受体关系密切,.,34,骨转移疼痛的治疗,.,35,神经性疼痛的评估与治疗,.,36,顽固性疼痛的治疗,10%疼痛无法通过口服或注射阵痛药物进行治疗。,鞘内注射周围神经阻滞神经崩解阻滞腹腔神经丛神经松解术,.,37,癌痛控制的标准,三个“3”原则1.数字评估法的疼痛强度3分2.患者24小时疼痛危象次数3（24小时内需要解救药物次数3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,.,38,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量,.,39,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h,.,40,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）芬太尼贴剂18h内残留50%,.,41,剂量滴定需熟练掌握的数据（三）,静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,.,42,一、选择适宜的药物和剂型,EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定,.,43,二、选择简便有效的给药途径,需考虑的因素,疼痛和治疗需求,起效和达峰时间,简便性安全性,口服给药仍首选,.,44,三、选择恰当的起始剂量,判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据,阿片未耐受者,吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物,阿片耐受者,按每日总量的110-120%,兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素,注：FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物,.,45,NCCN即释吗啡（口服和静脉）滴定策略,2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径,.,46,NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：,.,47,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,.,48,奥施康定的滴定方法,.,49,奥施康定(OXY)剂量选择,10mgOXY38%即释羟考酮,即3.8mg相当于吗啡5.7mg7.6mg,.,50,奥施康定的滴定方法,.,51,盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案24小时法,疼痛影响睡眠（中重度疼痛）,阿片未耐受患者,盐酸羟考酮缓释片10mgq12h(NRS4-6分)或20mgq12h(NRS7-10分),每24小时调整一次：以疼痛影响睡眠情况及爆发痛次数为调整依据,必要时单次即释吗啡类药物止痛,阿片耐受患者,前24小时阿片类药物转化成等效剂量盐酸羟考酮缓释片，分成两份，q12h给药,后续剂量,盐酸羟考酮缓释片剂量增加50%,疼痛不影响睡眠且爆发痛3次,疼痛影响睡眠或爆发痛3次,维持目前盐酸羟考酮缓释片剂量,任何时候：疼痛不能耐受或影响睡眠，口服速效吗啡(等同单次羟考酮剂量的50%)解救,初始剂量,梁军，等.盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案解析.中国医学论坛报.2015,5.28,注：FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物,.,52,换算及剂量调整练习,1、一位患者现使用泰勒宁2粒Q8，疼痛评分为5分；问：换算成奥施康定多少mgQ12？2、一位患者现使用奥施康定60mgQ12，疼痛评分为7分；问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？3、一位患者现使用奥施康定30mgQ12，24H爆发痛2次，给予吗啡针5mg解救，疼痛评分为6分；问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？,.,53,换算及剂量调整,1、一位患者现使用泰勒宁2粒Q8，疼痛评分为5分；问：换算成奥施康定多少mgQ12？2*3=66*7=42mg25%-50%52.5-63mg2426.25-31.5mgQ1230mgQ12,.,54,换算及剂量调整,2、一位患者现使用奥施康定60mgQ12，疼痛评分为7分；问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？60mgQ1250%-100%30-60mgQ1290-120mgQ12,.,55,换算及剂量调整,3、一位患者现使用奥施康定30mgQ12，24H爆发痛2次，给予吗啡针5mg解救，疼痛评分为6分；问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？30*2=60mg245*2*3*2/3=20mg2480mg25%-50%20-40mg加100mg-120mg2450mg-60mgQ12,.,56,关注阿片类药物的不良反应,.,57,阿片类药物不良反应的处理原则,除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻-最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量-同时治疗阿片类药物的副作用-如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替有必要进行多系统评估要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，副作用可能来自其他治疗或癌症本身,.,58,阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！,.,59,阿片类药物不良反应的处理恶心,强调预防对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给予胃复安！,.,60,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准