高血压与糖尿病服务规范

2009年全省农村基本公共卫生服务逐步均等化项目-慢病（高血压与糖尿病）,江西省卫生厅疾控处,一、中国慢病的基本情况二、深化医药卫生体制改革三、高血压患者管理项目四、糖尿病患者管理项目五、高血压与糖尿病考核评估标准,一、中国慢病的基本情况,2002调查高血压患者1.6亿,现在估计2亿心梗患者200万,年新发50万脑卒中患者700万,年新发200万估计糖尿病患者4000多万。我国每年癌症发病200万，死亡150万,3,2020/5/15,4,4,19501970年代我国高血压患者每年增加100万19801990年代每年增加300多万1991-2002年每年增加约700万,2020/5/15,5,5,心脑血管病直接医疗费用增长速度,从1993到2003年的10年间，国内生产总值的年均增长速度为9.0%，而慢性病中最主要的心脑血管病费用的增长速度却高达17.3%。,2020/5/15,6,6,糖尿病造成巨大医疗负担,2003年，中国糖尿病直接医疗费用高达208亿人民币其中有并发症患者占81.1%无并发症患者占18.9%,据估计,我省高血压患病率21.4%,城市为23.4%,农村20.7%;我省糖尿病患病率3.0%,城市为5.5%,农村2.1%;参考结果,和推算出,2020/5/15,8,二、促进基本公共卫生服务逐步均等化,政策：基本公共卫生服务包括提供包括糖尿病、高血压人群防治指导服务。机遇：慢性病防治纳入基层医疗卫生机构公共卫生服务的考核内容。实现规范化管理。,三、高血压患者管理项目,项目范围：2009年项目在全省所有县(市)开始实施，2009年全省覆盖目标人群52.5万。服务对象为辖区内18岁及以上高血压患者。主要内容：（一）制定高血压患者管理规范（二）高血压患者管理,高血压患者管理,1.高血压筛查2.对确诊的原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次随访。3.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。4、随访管理,高血压筛查流程图,高血压患者随访流程图,高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。,随访管理,（1）高血压患者的随访管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗卫生机构应主动与患者联系，保证管理的连续性。（2）随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（3）基层医疗卫生机构要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者，掌握辖区高血压的患病情况。（4）加强宣传防治，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。（5）每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。,执行要求及补助标准,1、对确诊的高血压患者进行登记管理，每季度对确诊的高血压患者至少随访1次，每年随访至少4次。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等。补助标准：8元4次，每年每人32元。2、对管理的高血压患者开展病情监测、效果评价。开展心电图、血糖监测，每季度1次，每年监测4次。补助标准14元4次，每年每人56元。3、2009年管理率达到25%。合计补助标准88元/人。,四、糖尿病患者管理项目,对象：2009年项目在全省所有县（市）开始实施，2009年全省覆盖目标人群21万。服务对象为辖区内确诊的18岁及以上2型糖尿病患者。内容：（一）制定糖尿病患者管理规范（二）糖尿病患者管理,糖尿病患者管理,型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议居民每年至少测量1次血糖。2.对确诊的2型糖尿病患者，基层医疗卫生机构要提供每年至少4次的面对面随访管理。3.2型糖尿病患者每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。,服务流程,服务要求,1.2型糖尿病患者的随访管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗卫生机构应主动与患者联系，保证管理的连续性。2.随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3.基层医疗卫生机构要通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内型糖尿病的患病情况。4.加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。5.每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。,执行要求和补助标准,1、对确诊的糖尿病患者进行登记管理，每季度对确诊的糖尿病患者至少随访1次，每年随访至少4次。随访内空包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等。补助标准：8元4次，每年每人32元。2、对管理的糖尿病患者开展病情监测、效果评价。开展心电图、血糖监测，每季度1次，每年监测4次。补助标准14元4次，每年每人56元。3、2009年管理率达到20%。合计补助标准88元/人。,五、高血压与糖尿病考核评估标准江西省农村基本公共卫生服务考核评估标准-高血压与糖尿病.doc,中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定,加强农村疾病预防控制。坚持预防为主的方针，提高处理农村重大疫情和公共卫生突发事件的能力，重点控制严重危害农民身体健康的传染病、地方病、职业病和寄生虫病等重大疾病。到2010年，农村地区儿童计划免疫接种率达到90%以上；95%以上的县(市、区)实施现代结核病控制策略；75%的乡(镇)能够为艾滋病病毒感染者和艾滋病患者提供预防保健咨询服务；95%以上的县(市、区)实现消除碘缺乏病目标；地方病重病区根据本地区情况，采取改水、改灶、换粮、移民、退耕还林还草等综合性措施，有效预防和控制地方病。积极开展慢性非传染性疾病的防治工作。,乡(镇)卫生院以公共卫生