胸腔镜在胸外科的应用 1

胸腔镜在胸外科的应用,大连市第三人民医院胸外科刘仁杰,胸腔镜的历史,1910年，Jacobeus首先把膀胱镜技术应用到胸腔治疗空洞型肺结核。1973年，Ben-Isaac成功地将纤维支气管镜应用于胸腔检查。进入九十年代以来，随着科学技术的发展，产生了全新的影像监视胸腔镜外科手术(VATS)，由于其治疗的确切性和明显的微创优势，在过去的10余年内获得了飞速的发展和广泛的应用。,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,电视胸腔镜微创外科手术治疗早期肺癌写入美国NCCN非小细胞肺癌临床指引已列入美国国家综合癌症网的指南,肺癌治疗史上的里程碑,ACCP（美国胸科医师学会）第二版建议熟练掌握电视辅助胸腔镜手术（VATS）的外科大夫可以与开胸手术任选其一！（证据级别为1B）,AlbertsWM.Diagnosisandmanagementoflungcancerexecutivesummary:ACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest,2007,132(3):1-19.,胸腔镜手术器械,精密的光学设备和高清晰度摄像，可清晰、放大解剖和病变的细微结构，是今后的潮流；电凝电刀系统，减少出血，操作方便；实时显像，多人共同观察，配合默契，可行复杂手术。,电视辅助胸腔镜手术(Video-assistedthoracicsurgery，VATS),器械介绍,A:内视镜(Endoscope)：通常使用硬式(Rigid)B：或半硬式(Hybrid)镜，镜头大小与角度为10mm与0度，特殊须看边角的情况则使用30或45度角的镜头。C光源(Lightsources)：光源绝对温度决定亮度。介质使用金属卤化物或Xenon者，温度可高达5,6006,000K，这种偏白光色度及解析度均较好。反之，钨丝或卤素灯温度仅有3,400K，这种偏黄光色度及解析度均差。D工作孔(Port)：由Trocar穿刺进入胸腔所形成，内有一个套针(Stylet)以便穿刺。器械可由工作孔伸人以便操作。与腹腔镜不同的是，胸腔镜的工作孔并不须要气腹。,E止血烧灼(Hemostasis)：可使用单极(Unipolar)或双极(Bipolar)电烧，或使用Argon激光，须有良好绝缘系统的保护。器械包括剪刀(Scissors)，抓握器(Graspers)。或钳夹(Forceps)。F冲洗吸引(Suctionirrigation)系统：可去烟，抽除血水、血痂、以及手术野冲洗。G钉合器(Stapler):目前适合胸腔镜手术使用的自动钉合器使用已愈来愈普遍。有3060mm不等长度的钉子，填装不同长度钉子的钉枪，以及可转弯的钉头等。各种连发式的血管夹(Clips)也在不断发展与改良。H在剪刀(Scissors)与抓握器(Graspers)的改良方面，为因应胸腔镜手术的特殊需要，已改采用传统器械手握式加长型。,trocar（不用密闭式的，最好是带螺口的那种）10mm4支活检钳(匙状)5330mm1把剥离钳直型53301把剥离钳弯型53301把抓钳5330(直型)1把抓钳5330(左弯)1把抓钳5330(右弯)1把抓钳(细齿有孔)1把带钉活检钳53301把活检钳(咬切)53301把,钩状剪5330(直型)1把钩状剪5330(左弯)1把钩状剪5330(右弯)1把左弯剪5330mm1把刮匙5330(弯型)1把电钩5330mm1把电钩5330mm1把冲洗管5330mm1把吸引管10330mm(直型)1把吸引管10330mm(直型)1把肺叶钳10330mm1把内镜拉钩1把EndoGIA备2把，钉夹10支,适应征,肺及胸膜,气胸(血气胸)自发性或继发性局限性/良性胸膜间皮瘤胸膜粘连形成术或固定术肺大疱型疾病周围型肺良性肿瘤切除术肺癌,食管,食管肌层切开术(Heller术)食管囊肿切除食管平滑肌瘤切除抗返流手术食管切除术,纵隔,胸腺瘤切除伴有重症肌无力的胸腺切除术良性畸胎瘤切除术支气管囊肿/肠源性囊肿切除后纵隔神经源性肿瘤切除心包开窗术,其它,胸交感神经节切断术椎旁脓肿引流术膈神经游离术胸椎融合术,胸腔镜的禁忌症,中央型肺癌严重肺气肿无顺应性肺凝血出血功能异常，有出血倾向。严重的胸膜粘连、胸腔闭锁恶性纵隔肿瘤有外侵的食管肿瘤等,严重的心脏病，无法纠正的心功能不全和心律失常，六月内的心肌梗塞者。严重的肺功能不全伴呼吸困难不能平卧者。严重的肺动脉高压、肺动静脉瘤或其他血管肿瘤。肺包虫囊肿病。剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者。急性胸膜腔感染为相对禁忌症，感染控制后仍可行胸腔镜检查及治疗。,胸腔镜技术在胸膜疾病方面的应用,具体操作步骤全麻：VATS双腔气管插管全身麻醉。,体位：健侧卧位，患侧在上；软垫置放于健侧使肋间隙增宽，或手术台折刀位30度；患侧手臂抬高。,操作步骤及方法术前准备,体位摆放图,避开胸膜粘连；选择胸壁薄部位；不宜离病灶太近，应取病灶相对方向。一般在腋中线或腋后线第6、7肋间，或腋前线第4、5肋间。做一与肋间平行、长约1.5cm切口，切开皮肤和皮下组织，用弯止血钳分离肋间肌肉，直至胸膜。,具体操作步骤,切口部位选择：,置入trocar并探查：插入套管针，拔出穿刺针，送入胸腔镜。胸水多时，抽取胸水，使积液平面低于胸腔镜以下位置。,具体操作步骤,术中观察及活检：摆正视镜位置；熟悉镜下正常结构及位置；顺序：肺及脏层胸膜前肋胸膜前纵隔胸膜顶后肋胸膜后纵隔膈肌肋膈窦；先全貌后局部：组织色泽、弹性、活动度、异常组织大小、数目、侵及范围、硬质、有无搏动。,具体操作步骤,术毕放入闭式引流管，缝合并固定。,引流：,具体操作步骤,胸膜疾病诊断：胸腔积液标本细菌学和细胞学诊断率2340；经皮穿刺胸膜活检诊断率3765；胸腔镜90以上。,临床评价,VATS在肺肿瘤治疗的应用,2.1麻醉双腔气管插管，静脉复合麻醉，术中进行单肺通气。2.2体位及操作孔选择(如图1),图1：VATS体位及切口选择,2.3单向式肺叶切除我们采用单向式肺叶切除方法，特点是只在一个方向上推进，由表及里，逐层分离，在处理完上一个解剖结构后，下一个目标自然显露，不必绕过某一结构去游离切除更深面的组织。上、中叶切除为从前向后单向推进，下叶切除为从下向上单向推进。左上肺叶切除：依次离断左上肺静脉、尖后段动脉、支气管、舌段及后段动脉；右上肺叶切除：依次离断右上肺静脉、尖前段动脉、支气管、后段支；右中叶及下叶切除：依次离断静脉、支气管、动脉。最后离断叶间裂，装入标本袋中取出。（见图2、3.图4）,右下肺叶切除（演示）,2.4淋巴结廓清VATS下清除纵隔淋巴结一般左侧淋巴结廓清难度高于右侧。肺叶内淋巴结可在游离肺叶血管及气管过程中摘除或将肺叶淋巴结沿血管方向推向待切肺内，随肺叶一并切除；肺门和纵隔淋巴结清扫在完成肺叶切除后进行。淋巴结廓清的难点在于左侧隆突下淋巴结廓清：操作如下：于心包、下肺静脉、食管间隙打开纵隔胸膜，将食管拉向后侧，将支气管拉向前方，肺抓钳或卵圆钳提起淋巴结，电钩在淋巴结包膜外游离出淋巴结和相连的淋巴管，超声刀夹闭离断较粗的营养血管或相连的淋巴管，电凝游离并切除该淋巴结区内所有淋巴和脂肪组织。左侧主动脉窗淋巴结清扫注意保护喉返神经。,2.5引流管放置肿瘤切除及淋巴结廓清后，胸腔内冲洗、止血，放置引流管。一般中、下肺叶切除病人，常规于第7肋操作孔置入32#或36#胸引管，上肺叶切除病人，除常规于第7-8肋操作孔置入32#胸引管外，再于第3肋操作孔置入28#胸引管，引流管直达胸膜顶。（见图2）,图2：引流管放置,(Nuss)手术,一、手术适应症1手术年龄以2岁为宜,最佳年龄412岁。2中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度2cm或置水溶量20ml或漏斗指数(F2I)0.12；CT检查Haller指数大于3.25。3肺功能提示限制性或阻塞性气道病变,易患上呼吸道感染,剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会气喘。4心脏受压移位,心电图检查示心肌损害。5其他手术方法失败者。,二、手术禁忌症,1年龄1.5岁。2漏斗指数(F2I)0.2，轻度漏斗胸畸形而无症状者。3严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。,三、术前准备,1胸部X线拍片、CT扫描，可了解畸形程度，肺功能检查、心电图、超声心动图了解心肺功能状态。2控制呼吸道感染。3准确测量两侧腋中线距离，选择合适长度的Nuss钢板。,手术方法与步骤,1仰卧位，双上肢外展位,在胸骨凹陷最低点、钢板拟行通过的起始点以及切口的同一水平处用美蓝作标记2调整钢板的弯曲度，用折弯器将其折弯成“弓”状，弧度与预设抬举高度一致。,3消毒术区、铺无菌巾后,两侧胸壁腋前和腋后线之间3-4肋间作横切口长约22.5cm,肌下游离至对侧凹陷边缘。4右侧切口肋间，5mmtrocar刺入胸腔,建立人工气胸,置入胸腔镜。,5胸腔镜直视下,从右侧切口将引导器由右侧凹陷边缘34肋间刺入胸腔,缓慢向前通过胸骨下陷处,于胸膜内或外经胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越过纵隔,