有效循环血容量的床边监测

,有效循环血容量的床边监测,上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科于布为,有效循环血容量（ECBV）,对维持术中机体各脏器的灌注具有重要意义。但迄今为止，又是无法实时、连续、无创监测的指标。,血容量计算公式,国际血液血标准委员会关于血容量的计算公式,RCV红细胞容量,PV血浆容量,S体表面积（m2）,ECBV的影响因素,麻醉方式，通气方式，麻醉药物和血管活性药物的应用，手术操作，失血失液，输血输液，休克等因素都可以改变ECBV。,血容量的生理控制,CBV包括：RCV缺氧控制PV血管床紧张度、毛细血管通透、胶体渗透压、组织含水量,ECBV的调节,通过机体自身的中枢神经调节、植物神经调节、神经反射和体液调节，以及外界的输血输液、强心利尿等处理，维持适当的CBV，是维护机体内循环稳定的关键。,ECBV病理状态,在内毒素血症及一些病理状态下，基本处理方法就是补充血容量，这是低血压和脓毒血症病人获得足够再灌注的关键；而当机体存在或潜在循环衰竭时，ECBV可用来估测心脏前负荷和心脏功能，调整出入水量。,急性低血容量,严重者：休克、低血压、需立即处理轻度者：无低血压，甚至可无临床征象系血管收缩代偿所致（代偿性休克）,代偿性休克,术中多见导致内脏、皮肤低灌注消化道粘膜缺血组织酸中毒，炎性介质释放，启动SIRS失代偿时心律失常、低血压甚至心博停止,术中代偿性休克的原因,缺乏有效监测手段缺乏实际血容量正常值的概念手术应激导致血管收缩、血压“正常”错误的理论依据：手术应激导致抗利尿激素分泌故术中应限水大量输注平衡液（晶胶比2：1）,传统血容量监测方法,CVPPCWPCO尿量,可指导输血、补液但不是血容量多寡的可靠指标,循环血容量的测定方法,指示剂稀释法：,经典方法，目前仍在使用,曾经使用过的指示剂,131I或125I闪烁计数仪EvansBlue;TexasRed；ICG(吲哚氰绿)分光光度计缺点：设备昂贵，操作复杂，有潜在放射性危害，不适合临床应用，且不能实时、连续地监测。,经食管超声心动图(TEE)估测ECBV(1),TEE从心脏背面观察，信号衰弱减少。探头易固定，不影响心血管手术，可以在床边连续监测。TEE可以测量心排血量，心脏充盈压和左心室舒张期末面积指数（LVEDAI），还可以监测心耳、肺静脉、全部房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等经胸壁径路难以观察的部位。,经食管超声心动图(TEE)估测ECBV(2),国外已将TEE列为心血管麻醉的常规术中监测。LVEDAI较PAOP能更精确地反映左心室前负荷，可用来观察急性失血时左心室的功能及出血后补液治疗的最大心室反应。TEE的缺点是可能引起食道穿孔、暂时性声带麻痹、心律失常、喉痛等并发症。,经食管超声心动图(TEE)估测ECBV(3),TEE可观察前负荷、后负荷与心肌肌力的动态变化，提示低血容量休克、心源性休克和高动力休克等。排除心包填塞、低血容量及心脏大血管病变引起的血流动力学改变。血流时间与周期时间这两比率乘积大于0.05时，可排除低血容量。另外，根据晶片的压电效应、逆压电效应，还有类似的探头位于气管隆突上的经气管多普勒（Transtrachealdoppleultrasound,TTD）。,舒张期末面积指数(EDAI),EDAI并不能精确预测容量负荷。不存在低血容量的病人，EDAI个体差异很大。当左心室功能不全时，尽管EDAI的值大大小于正常范围（通常5cm2/m2），但并不等于低血容量。另外，脓毒血症病人对输液负荷可有正常充盈压的心室舒张，此时，心脏每搏指数可能增加，且与原来的EDAI无关。这些说明了EDAI对容量反应的预测价值不高。,阻抗法估测ECBV,通过研究每一个心动周期胸部电阻抗的变化，根据Kubicek修正公式（将胸腔看作锥台型），用四电极法测定心阻抗血流图（ImpedanceCardiogram,ICG），再通过微处理器计算出CO、每搏量、心率、胸腔液体指数、心室射血时间、射血速率指数等心功能参数。无创，操作简便、安全、比较敏感，并可以连续动态观察，自身对照和动态观察时较为准确可靠。,无创脉搏染料密度法(PDD)估测ECBV,由Haruna和Iijima等人报道，根据脉氧仪的原理，测量两个波长的光吸收比率、血红蛋白浓度，获得动脉吲哚氰绿的染料密度图，推算出循环血容量。床边监测，能计算心输出量、肝脏血流灌注。与标准方法的相关性强、误差小。每次测量CBV均需静脉注射ICG;并且需要特殊的仪器;低血容量时，红细胞分布不均会导致误差;肝功能衰竭时，测量间隔时间延长；受到分析精确性、指示剂泄漏、组织吸收等因素的限制，得到的不是CBV的精确值。,用动脉压波形估测ECBV(1),在正压通气时，收缩压改变（SPV）和它的下降幅度（deltadown,dDown）可用来估测前负荷。,动脉压力波形,用动脉压波形估测ECBV(2),正压吸气开始时，胸内压增加，右室容量减少，同时肺血管受挤压，LVEDV增加，动脉压上升；数次心跳后，减少的右室容量影响左室，动脉压也相应降低，形成dDown，它反映了一次机械通气所致的静脉回流减少量。静脉的顺应性是动脉的10倍，故胸内压的变化主要通过静脉血管床来影响血容量，机械通气和气道阻塞时更为显著。,用动脉压波形估测ECBV(3),普通麻醉深度下dDown为810mmHg。ECBV不足时，机械通气明显降低前负荷，使CO下降，dDown可增加至20mmHg；心功能衰竭时，机械通气对前负荷的影响不大，dDown的值偏低。前负荷改变时，dDown甚至较PAWP更能反映LVEDV的变化。,用脉氧波估测ECBV(1),原理同用动脉波估测血容量。将SPVpleth分为dUppleth和dDownpleth，由于脉氧波没有单位，上述参数均表示为呼吸暂停时信号高度的百分比。,脉氧波波形,用脉氧波估测ECBV(2),脉搏血氧饱和度仪根据血红蛋白的光吸收性原理进行监测，其波形由代表心脏泵血的快波和代表呼吸波形的慢波两部分组成。,用脉氧波估测ECBV(3),SPVplet、dDownplet也可以精确估测ECBV。脉氧波是一种无创监测，操作简便，价格低廉。一些体液和神经原性的因素，如手术操作及麻醉用药，可能对脉氧波波形有影响，应综合考虑以减少误差。,用动脉的收缩压比值(APR)估测ECBV(1),Valsalva手法(气道压力30cmH2O维持10秒）时最后一次心跳的收缩压与手法前呼吸暂停时的收缩压比值(arterialpressureratio,APR）可用来估测PAWP以及ECBV。,Valsalva手法时动脉压力和气道压力波形的变化,APR,30cmH2O,Art,Paw,10s,用动脉的收缩压比值(APR)估测ECBV(2),Valsalva手法增加胸内压，导致动脉收缩压的相应改变，从而预测PAWP。当气道压力过高，持续时间过长时，血压下降明显，引发的自主代偿反应可以影响心肌收缩力、心率和外周血管阻力，以维持心输出量的稳定。为减少该代偿反应的影响，在应用Valsalva手法时，气道压力于30cmH2O维持10秒。,用动脉的收缩压比值(APR)估测ECBV(3),Uehara等人推导出以下公式：(APR1)(VedVo)=Ved(Ved为LVEDV，Vo为收缩末期容量，Ved为Valsalva手法引起的Ved的变化)。不同的Ved时，APR和Ved相关，且与心肌收缩力和外周血管阻力均无关。Ved与气道正压的大小以及维持时间的长短有关。,用动脉的收缩压比值(APR)估测ECBV(4),PAWP与LVEDV呈指数相关，并且受心室顺应性的影响，左心衰时不能准确反映LVEDV。APR较PAWP更能反映出LVEDV的变化。,用动脉的收缩压比值(APR)估测ECBV(5),最常见的并发症是低血压，尤其是当病人有效循环血容量不足和/或应用扩血管药物时，应备有升压药物。当收缩压低于9.3KPa时，应释