血栓弹力图临床应用介绍-全院ppt课件

,只供内部培训用,血栓弹力图（TEG）-原理和临床应用山东大学齐鲁医院心血管外科：孙文宇,只供内部培训用,-整体层面监测凝血功能,TEG（throbelastography）基本原理,3,凝血机制和过程内源、外源、共同途径模式图-级联反应,4,新的细胞学机制进一步认识到血小板的作用,体内凝血反应是极其复杂的反应过程新的细胞学基础的凝血模式：启动-放大-扩增对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用,5,凝血机制-基于整体凝血级联反应模式,体内凝血过程受凝血因子活性、血小板的数量及功能、纤溶系统活性等多种因素共同影响。,6,TraditionalHemostasisTests（传统出凝血检测方法）,laboratory-basedtests（实验室检测方法）INR(PT)plasmaisolatedPTTplasmaisolatedaPTTplasmaisolatedACTwholebloodisolatedD-dimerplasmaisolatedFSP/FDPplasmaisolatedplateletcountplateletAggregometry,7,TEG基本原理,TEG记录在体外条件下全血纤维蛋白聚合过程中粘弹性指标的连续性变化，用图形的方式全方位显示凝血块形成的时间、动力学、强度以及随后的溶解过程，反映不同的血浆成分以及细胞成分对凝血系统的影响，从而能够对凝血功能做出全面性评估。TEGwholebloodNo-isolatedROTEMwholebloodNo-isolated,8,TEG是什么？,1948年由Hartert发明，用于实验研究。80年代中后期应用于临床。1020min内提供凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能和纤维蛋溶解等有关凝血和纤溶的相关信息。最早主要用于肝移植，后逐渐应用到其他领域，特别心脏外科和创伤，近几年，逐渐应用到产科和泌尿外科，尤其涉及到需要介入治疗和抗凝治疗等诸多领域。目前TEG应用领域：肝移植、心血管手术、肾移植、产科疾病、创伤、术后出血、肿瘤、输血治疗、危重患者监测、溶栓、抗凝治疗等。,9,只供内部培训用,TEG5000血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析,10,只供内部培训用,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,11,11,只供内部培训用,TEG检测与血液凝固过程的一致性,常规凝血检测,PTAPTT,出凝血时间,D-二聚体FSP,血小板计数/功能,评估凝血全貌,血液凝固过程,启动,血小板栓子形成纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解损伤修复,血凝块形成的速度,血凝块稳定性,12,12,只供内部培训用,凝血过程传统检测方法与TEG比较,凝血四项无法检测血小板被激活后的激活凝血酶（II因子）后产生的对凝血的增强效果。除外血管因素，TEG检测反映了凝血的全过程，即凝血因子激活、纤维蛋白原织网、血小板聚集及纤维蛋白原溶解的过程。TEG完整反应了各种参与到凝血中的成分的相互作用以及最终结果。更接近人体的生理状态。凝血四项的结果都不是国家标准化值，需要计算INR。TEG的值是国家标准化的，质控也是全球统一的。,13,TEG-图示凝血过程机制,14,TEG-图示凝血过程机制,R值：凝血反应时间，指从标本开始检测至描记幅度2mm所需的时间。相当于凝血酶生成时间，或相当于内源性凝血过程的第一期。正常值为48min。,15,TEG-图示凝血过程机制,16,TEG-图示凝血过程机制,K值：凝血生成时间，从R终点到曲线幅度达20mm所需的时间。相当于内源性凝血过程的第二期，表示凝血块形成速度，反映凝血酶分解可溶性纤维蛋白原的能力。正常值14min。角：凝固角，是TEG两条曲线开始分叉所形成的角度，即从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，代表凝血酶形成的速度。角越大，则纤维蛋白形成越快。角反映凝血速度的快慢较R值和K值更准确、敏感。,17,TEG-图示凝血过程机制,18,TEG-图示凝血过程机制,MA：血栓最大幅度，及描记图上的最大幅度，或最大切应力系数，为图形两侧最宽距离。MA值与血小板的质、量以及纤维蛋白原的量有关，其中血小板的影响比纤维蛋白要大，约占80%。是血小板和纤维蛋白原通过GPIIb-IIIa受体相互作用的最大值，它代表了凝血的最终产物-血小板栓子。MA正常值：5573mm。,19,TEG-图示凝血过程机制,G：凝血块强度，或血栓硬度，MA值确定后的同时G值也被仪器自动确认。反映从最初纤维蛋白大量产生到纤维蛋白溶解整个过程的血块强度变化。从概念上讲，G是对血栓强度的最佳量度，因为它反映了酶和血小板成分在止血过程中的作用。G值正常值：6.013.2d/s，G值大于正常为高凝。CI：凝血综合指数，在TEG自动描记和检测中自动报告的参数之一，直接反映整个凝血的高凝与低凝状态，其正常值为-3+3。G+3为高凝。LY30：纤溶指数，反映纤维蛋白溶解情况，即MA值确定后30min内血凝块幅度减少的速率，LY307.5%表示纤溶亢进，其正常值0-8%。,20,TEG-图示正常凝血过程机制,21,TEG-图示抗凝状态下凝血过程机制,22,TEG-图示药物（肝素）对凝血过程影响,23,TEG-图示凝血因子缺乏,24,TEG-图示纤维蛋白原缺乏,25,TEG-图示血小板功能降低,26,TEG-图示高凝状态（凝血酶导致）,27,TEG-图示高凝状态（血小板）,28,TEG-图示高凝状态（凝血因子+血小板双因素）,29,TEG-图示继发纤溶凝血过程亢进（DIC第I阶段）,30,TEG-图示继发纤溶凝血过程亢进（DIC第II阶段）,31,TEG-图示原发纤溶亢进,32,TEG-图示血小板高结合力,33,TEG检查采血时机,34,术前TEG基础值意义,35,只供内部培训用,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,36,36,只供内部培训用,TEG图形介绍,37,只供内部培训用,报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准和提示超过范围的异常,血栓弹力图常规检测报告,38,TEG技术与传统凝血检测方法反映凝血功能比对总结,1、凝血方面：血液凝固是一个动态过程，传统的凝血实验如PT、aPTT、TT、PLT及Fib等均不能反映凝血的动态变化，而只是凝血反应中孤立的终点监测，在许多存在潜在的凝血功能障碍和持续出血患者中，传统的凝血实验达不到监测目的。而TEG能够动态完整地监测凝血和纤溶整个过程，明确凝血因子和纤维蛋白原等缺乏程度，较传统凝血实验具有更高的敏感性。血小板：其功能正常是凝血功能正常的必要条件。单纯的血小板计数正常并不能反应其功能是否正常。而TEG中的MA和G值是估计血小板质和量并指导血小板输注的最好指标。ACT常被用于检测体外循环转流后的肝素化效应，但对影响凝血的其他因素不敏感，不能全面反映体外循环后的凝血状态。肝素酶修正后的TEG能在体外循环期间进行动态监测，提供凝血方面的早期信息，合理指导治疗。,39,TEG技术与传统凝血检测方法反映凝血功能比对总结,2、纤溶方面：纤溶亢进是围术期出血的原因之一，术中及术后监测纤溶状态对于减少手术失血，降低输血率具有重要意义。传统的纤溶指标，如纤维蛋白降解产物（D-二聚体、FDP）、优球蛋白溶解时间（ELT）、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）等试验不但耗时，且花费高。TEG能够快速、准确地提供纤溶信息。*但是，TEG不能鉴别与凝血不全有关的特殊因子（如vWF因子）、抑制剂或激动剂。如果TEG扫描图形表明凝血功能不全，它可以指导对FFP、血小板、血小板阻滞剂、抗纤溶药、抗血栓药或抗凝药的应用。但如果必须鉴别特殊因子，则传统凝血实验显得更为重要。,只供内部培训用,TEG临床应用,41,41,只供内部培训用,目前TEG实验种类和主要用途,42,只供内部培训用,一、普通检测、快速TEG监测,43,43,只供内部培训用,目前TEG实验种类和主要用途,只供内部培训用,1、TEG指导成分输血,45,45,只供内部培训用,“血荒”将长期存在，节约用血需“精益求精”,全国各地频发血荒，科学指导成份输血，优化输血方案迫在眉睫。,46,46,只供内部培训用,TEG输血管理,目标：避免患者不必要的输血；在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品；最大可能改善患者的预后TEG的优势：筛查凝血功能障碍的原因，指导成分输血，减少输血量早期纠正凝血功能异常，有效恢复生理稳态通过改善凝血，提高急性出血期的存活率改善大出血后期的临床疗效及预后,47,47,只供内部培训用,TEG指导临床输血-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量,JCardSurg2009;24:404-410,224例患者,110例患者基于临床医生判断和传统检测输血,114例患者基于TEG结果指导输血,随机,前瞻性随机对照研究,入选标准：拟行CABG的患者；排除标准：癌症术前血液动力学不稳定有出血史使用低分子肝素至手术当天使用IIb/IIIa拮抗剂至手术前5天肾功能不全肝功能受损,临床组当血小板计数小于100,000/L时给输血小板当PT14s、APTT1.5倍正常值时给予FFP在中和肝素后，根据ACT的值(ACT在120-150s之间，给予25mg；超过150s，给予50mg)决定是否追加鱼精蛋白,TEG组R14mm21mm28mm4FFPMA7.5%抑肽酶,48,48,只供内部培训用,TEG减少心外科同种异体用血,AnesthAnalg1999;88:312-9,使用TEG指导合理用血，显著节约用血,49,49,只供内部培训用,TEG指导Harris医院节约用血,输注血液制品花费比较:30位患者不使用TEG指导输血与30位患者使用TEG检测指导输血比较表(数据来源于HarrisMethodistHospital).,总费用减少58%,50,北京阜外医院心外科血液管理的成功经验,20082011年手术量与输血量的比较,51,51,CABG病例指导成份输血案例,患者由于血小板功能低下，术后输注鱼精蛋白后出现少量渗血临床医生根据TEG所测MA值降低，遂给予1单位的血小板患者渗血缓解,52,52,CABG病例避免不必要的输血,使用鱼精蛋白后患者有少量渗血正常情况下输注2单位的血小板本案没有输注没有输注血小板的原因是TEG检测MA值为53.7，血小板功能处于正常低限等待一段时间后患者不再渗血,53,53,只供内部培训用,TEG与术前评估,TEG可以用于多种凝血因子/血小板功能低下的患者的术前评估凝血因子的缺陷XII因子缺乏血管性血友病血友病.血小板功能的低下长期使用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者监测其对凝血功能的影响，并评估术前采取的措施是否有效。,54,54,只供内部培训用,TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备）,63岁患者，稳定性心绞痛，肝硬化拟行颈动脉内膜切除术术前诊断血友病PT13.7S,纤维蛋白原水平240mg/dl，APTT延长：68.5S，血小板计数100K103/mm3。术前给予VIII因子及冷凝蛋白质后检测TEG,JournalofClinicalAnesthesia15:366370,2003,55,55,只供内部培训用,TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备）,提示R值仍然延长，K值也稍微延长，MA和a角度均偏低。提示该患者凝血功能仍未达到正常水平。遂再次给予冷凝蛋白质，复查TEG。,56,56,只供内部培训用,TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备）,再次行TEG，R、K、MA、a角度均恢复正常。遂给予手术，手术顺利，未发生严重出血。,JournalofClinicalAnesthesia15:366370,2003,57,57,只供内部培训用,低体温对凝血功能的影响,常规的凝血检测均是默认在37摄氏度下的检测结果，而不能反应体温对于凝血功能的影响；TEG能够调整血样本的温度，从而模拟不同体温条件下患者的凝血功能。,BritishJournalofAnaesthesia1998；80：313-317,58,58,只供内部培训用,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,美国麻醉医师联合会输血指南-2006英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南-2008CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG算法，可以减少血和血制品的使用,2、TEG诊断纤溶亢进,60,60,只供内部培训用,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术；既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史；术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天；术前检测PT，APTT，INR，D-二聚体均正常，肝功能正常；术中失血1000ml，给予2个单位悬红液。,AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81,61,61,只供内部培训用,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,术前检测TEG：显示凝血状态正常术中监测TEG：R时间、K时间延长、角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态,AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81,62,62,只供内部培训用,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,术后30min监测TEG：提示纤溶亢进,后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗。,AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81,63,63,只供内部培训用,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常,5h后，TEG恢复正常,AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81,只供内部培训用,3、TEG评估外伤、手术患者深静脉血栓及肺栓塞风险因素,65,研究背景,在外伤后，出现静脉血栓（VTE）是很常见的一种现象；由于人种和外伤严重程度的不同，报道的VTE发生率也不一样；大的外伤是VTE的主要风险因素之一，有报道指出其会增加10倍的VTE风险；头部，胸部和下肢损伤会增加VTE的风险；高龄，血管受损，使用呼吸机天数增加也是主要风险因素；,66,随着外伤程度的加重，出现DVT及PE的风险显著增加,很多的研究经证实，在外伤的患者中伴有血栓事件发生率的升高。,根据NTDB的数据库信息，统计了952242例外伤的患者，平均ISS评分为9.6分。,NTDB=NationalTraumaDataBank,TRANSFUSIONVolume49,December2009Supplement,67,TEG外伤患者中的高凝现象，与血栓事件密切相关,65例外伤的患者，ISS评分在4217分的患者。给予TEG及传统PT，APTT检测。TEG发现外伤后患者有高凝现象存在，而传统检测无明显改变。,以R68mm的患者与MA68mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（8/95=8.4%vs.2/145=1.4%）；多因素分析发现，MA68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR,1.16）；,AnesthAnalg2005;100:157683.,69,69,只供内部培训用,血管外科手术患者的高凝状态与血栓事件有关,80例进行血管外科手术的患者；使用TEG检测研究术后血栓事件与高凝状态的关系；术后12例患者发生了13次血栓事件（包括冠状动脉血栓，DVT，和血管移植血栓）；发生血栓事件的患者与未发生血栓事件的患者相比，更处于高凝状态；,AnesthAnalg1991;73:696-704,70,只供内部培训用,4、TEG评估肿瘤患者深静脉血栓及肺栓塞风险因素,71,只供内部培训用,癌症患者出现深静脉血栓的风险是正常人的4-6倍,71,ArchInternMed.2000Mar27;160(6):809-15.,72,只供内部培训用,肿瘤细胞作用于内皮细胞，单核细胞及组织因子，激活凝血,72,LancetOncol2005;6:40110,73,临床优势,快速-TEG（r-TEG）,74,只供内部培训用,二、肝素酶对比监测,75,75,只供内部培训用,目前TEG实验种类和主要用途,76,76,只供内部培训用,合理使用肝素和鱼精蛋白,TEG,肝素的作用未能完全逆转。,经验性地过多使用鱼精蛋白，可能引起纤溶，造成迟发的出血。随着血液中鱼精蛋白浓度的升高，其血凝块形成的速度减慢，出现纤溶的程度越高。,出血风险增加,AnnThoracSurg2006;81:17207,77,77,只供内部培训用,肝素酶杯测试,绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K),R时间KH=K提示血样本中没有肝素存在,R时间KH60ml/min,血肌酐15分，中位值为29分，采用的非枸橼酸样本。,至得出MA数值的时间,传统检测包括PT,APTT,INR,血小板计数,JTrauma.2009;66:12531257.,120,121,外伤时患者的凝血变化介绍,在轻微的外伤中，患者可以表现为凝血功能正常，或者高凝状态；但是在严重的外伤中，患者则表现为低凝，甚至是原发性纤溶亢进,MedicalHypotheses75(2010)564567,121,122,TEG在外伤患者中的应用,123,一、高凝患者中R-TEG的应用-筛选肺栓塞高风险患者,快速TEG(RapidTEG)可用于预测外伤患者的肺栓塞(PE)的发生。,研究要点1225名外伤患者接受快速TEG(r-TEG)检测。2.7%的患者出现PE（33人）。最大凝块强度(MA)预示着出现PE。最大凝块强度（MA)大于65mm的患者出现PE的几率是其他患者的6倍。,123,2011年美国外伤协会年会的报告CottonBA、RadwanZA以及HolcombJB德克萨斯大学,124,二、预测大的输血-TEG-ACT用于预测早期的大输血,枸橼酸化的血样德克萨斯大学健康医学中心的研究从入院到采血完成，平均需要7分钟；从送血到开始检测，平均需要5.5分钟；采用远程软件，得到及时的信息；结果ACT128s,预示6小时内的大输血（超过10个单位）；P=0.01ACT105s,预示24小时内不需要接受输血;P=0.04,JTrauma.2011;71:407417,r-TEG能够很好地预测输血的需求，因此患者入院后，可以检测TEG-ACT，以更好地向血库或者其它医院调配血液。,125,三、1974例外伤患者的研究证实r-TEG比传统检测更能预测输血需求,德克萨斯大学，在1974例外伤患者中的研究结果，,ACT比PT/PTT或者INR更能预测患者的出血和红细胞输注。(p=0.03)a角度比纤维蛋白原定量检测更能预测血浆的输注(p0.001)MA比血小板计数更能预测血小板的输注(p15%,判断为纤溶亢进结果：在大输血的患者中有34%有原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进明显与死亡相关（P=0.027）原发性纤溶亢进在外伤后平均1h发生（1.2-95.9min）G值每下降1个单位，原发性纤溶亢进的风险增加30%，死亡率增加10%,AnnSurg2010;252:434444,132,r-TEG早期诊断急性外伤后的纤溶亢进,AnnSurg2010;252:434444,EPL1%,13%时，使用6-氨基己酸。避免过多使用晶体液。,EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,3、TEG在妇产科的应用,*TEG孕产妇凝血参考值范围的建立,135,136,建立孕妇TEG的参考值范围-目的,研究孕妇与非孕妇之间的TEG参数差异情况。推荐使用孕妇TEG的参考值范围。,ThrombosisResearch128(2011)e14e17,137,建立孕妇TEG的参考值范围-方法,方法：60名健康孕晚期妇女，43名健康育龄妇女（对照组）排除标准：孕妇组：1.年龄45y；2.凝血病史和/或血栓栓塞性疾病；3.抗凝治疗和/或妊娠期服用抗血小板药物；4.不同意参加此项研究对照组：1.年龄45y；2.凝血病史和/或血栓栓塞性疾病；3.抗凝治疗和/或近30天服用抗血小板药物；4.近六个月服用激素类避孕药；5.刚怀孕的；6.近六个月刚分娩或流产的；7.不同意参加此项研究采血后4分钟内检测,ThrombosisResearch128(2011)e14e17,138,建立孕妇的TEG参考值范围-结果,GRAV：孕妇组NON-GRAV：非孕妇组（对照组）孕妇组与对照组的TEG的参考值有显著性差异孕妇组相对于对照组表现为高凝,ThrombosisResearch128(2011)e14e17,139,建立孕妇的TEG参考值范围-结果，结论,孕妇TEG的参考值范围,结论：孕妇的凝血情况与普通人不同，建议临床使用TEG推荐的孕妇参考值范围，或者自行建立参考值范围，对于孕期凝血会有更准确的解释。,ThrombosisResearch128(2011)e14e17,*TEG诊断产后纤溶亢进,141,产后出血时对凝血和纤溶的床旁检测技术：TEG指导的输血方案,AnaesthIntensiveCare2012;40:1007-1015,142,TEG指导的输血方案,输FFPCKR8.3minCKK2.0minCRTR1.7minCRTK1.9min输冷沉淀CK63