肿瘤专业临床药师的思维和工作模式初探

肿瘤专业临床药师思维和工作模式初 探,2009.6,我国肿瘤内科的发展,年轻学科，发展迅速 1965年，中国医学科学院肿瘤医院成立第一个肿瘤内科 1970s，各省成立肿瘤专科医院，建立独立肿瘤内科专业科室 1990s，三级甲等医院成立肿瘤中心，配置独立肿瘤内科专业科室 2000s，二级医院陆续成立肿瘤内科,肿瘤内科治疗的地位,肿瘤,外科治疗,放射治疗,内科治疗,综合治疗,肿瘤内科治疗的内容,化疗靶向治疗内分泌治疗免疫治疗中药治疗,肿瘤内科治疗的水平,肿瘤内科治疗的特点,治疗过程复杂，涉及学科多，治疗周期长化疗药物毒性大，副作用多合并症多，合并用药多，潜在的药物相互作用多新兴学科，发展迅速,临床药师培训指南,肿瘤专业临床药师培训指南,消化道肿瘤 胃癌、大肠癌、肝癌2. 肺癌3. 乳腺癌4. 软组织肉瘤5. 妇科肿瘤 卵巢癌、 子宫内膜癌6. 淋巴瘤,肿瘤病种诊疗要求,肿瘤专业临床药师培训指南,胃癌【目的要求】1.了解病因和发病机制：与环境污染饮食、遗传因素有关， 了解幽门螺杆菌在胃癌中的作用。2.熟悉病理改变，了解癌前状态、常见的病理分型及转移途径。3.熟悉临床表现，强调早期症状及其对早期诊断的重要性和伴癌综合症。4.了解实验室及其他检查：粪便潜血检查、胃镜检查、X线钡餐检查、CT等。5.了解诊断与鉴别诊断。诊断：强调早期发现、及时确诊。胃镜检查的指征。鉴别诊断：与胃溃疡、慢性胃炎、胃邻近恶性肿瘤进行鉴别。6.掌握胃癌TNM分期标准。7.熟悉治疗原则：手术、化疗及其他治疗。掌握常用的化疗方案及治疗水平。,要 求,肿瘤专业临床药师思维模式的探讨,第一步 建立临床思维,和临床医师形成合作团队的必经之路。 理解医生用药的根本目的 配合医生制定治疗方案 减少用药失误 达到最大程度的合理性,临床思维如何建立？临床药师应该重点学习的内容,肿瘤的诊断 症状、体征、检查（化验、影像、B超、病理） TNM分期 肿瘤的治疗原则 外科、放疗、内科治疗 治疗指南（NCCN指南） 肿瘤的常用化疗方案,诊断实体肿瘤的TNM分期,一般情况 患者，男，48岁，2009.5.4 入院, 病历号 * 主诉 结肠癌术后2个月现病史 患者于1个半月前因患“结肠癌”于我院就诊，于2009.3.20在全麻下行“右半结肠切除术”，术后患者病理为“回盲部可见浸润型肿物直径6cm，镜下为粘液腺癌，伴大片粘液池形成，肿瘤累及浆膜，双侧断端未见肿瘤，淋巴结转移2/21，分期pT3N1M0”。术后患者进食可，排便通畅，未见腹痛腹胀，排气排便停止等现象。2009.4.22行第一次化疗，方案为FOLFOX4：奥沙利铂 150mg + 亚叶酸钙 300 mg d1d2 + 5-氟尿嘧啶 0.6g d1d2 + 5-氟尿嘧啶 1.8g 泵入，现为行第二次化疗入院。,病案报告,既往史、个人史、婚姻史、家族史 略体格检查 腹部见纵形手术瘢痕长约20cm实验室检查 血尿常规、生化、心电图 无明显异常诊断 结肠癌术后（pT3N1M0),病案报告（续）,T （tumor） 原发肿瘤分期 Tx 原发肿瘤无法评估 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及肠壁固有肌层 T3 肿瘤基层侵透粘膜肌层并达浆膜下 T4 肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器,结肠癌的TNM分期（2003版美国AJCC和UICC分期标准）,肠壁结构(由内向外) 粘膜 粘膜下层 肌层 浆膜,结肠癌的TNM分期（2003版美国AJCC和UICC分期标准）,N （node）淋巴结转移分期 Nx 区域淋巴结转移无法评估 N0 区域淋巴结无转移 N1 13个区域淋巴结转移 N2 4个区域淋巴结转移,结肠癌的TNM分期（2003版美国AJCC和UICC分期标准）,M （metastasis） 远处转移分期 M0 无远处转移 M1 有远处转移,PET-CT,结肠癌的TNM分期（2003版美国AJCC和UICC分期标准）,韩洪秋， 等 . 国际新的TNM 分期对分析结直肠癌预后的临床意义.中华医学杂志. 2006,86(12):819-821孙燕. 临床肿瘤内科手册. 第5版.2007：496,其他实体肿瘤的TNM分期,胃癌 T: 和结肠癌相似（按浸润深度） N：N1（1-6），N2（7-15），N3（15)乳腺癌 T： T1（5cm), T4 N：N1（1-3），N2（4-9），N3（10)肺癌 T: 结合肿瘤大小和侵犯程度 N：按照淋巴结分区（同侧、对侧）,M的分类方法相同,肿瘤的整体治疗原则,综合治疗 外科治疗、放射治疗、内科治疗,内科治疗介入的时机,NCCN 指南,National Comprehensive Cancer Network,NCCN指南中国版,NCCN对证据和共识的分类1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。2A类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。2B类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN对该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大的分歧。除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。,FOLFOX4方案,FOLFOX4 方案 NCCN指南推荐的标准方案（1类证据） 提高患者的DFS（无病生存期） 联合化疗方案 2个细胞毒性药物 5-氟尿嘧啶（5-Fu） 奥沙利铂（oxaliplatin） 1个生化调节剂 亚叶酸钙,陈功，等. 基于循证医学依据的结肠癌辅助化疗. 中国癌症杂志.2009，19（1）：65-73,辅助化疗的时机和疗程,时机 术后8周内疗程 6个月（2次/月，共12次）,本例患者整体治疗方案分析,分析因素：适应症，化疗方案，时机和疗程,本次入院的诊疗经过,结肠癌的治疗原则,孙燕. 临床肿瘤内科手册. 第5版.2007：496,临床药师第一境界,昨夜西风凋碧树独上西楼望断天涯路,王国维 / Dongyaoshi,做学问成大事业者，首先要有执着的追求，登高望远，瞰察路径，明确目标与方向，了解事物的概貌。,肿瘤科临床药师思维模式的探讨,第二步 进行药学监护,药,医,医,药,提供差异性服务！,临床药师的药学监护点,化疗药物的不良反应 骨髓抑制、胃肠道反应、神经毒性、过敏反应辅助药物的使用 止吐药、升白药、保肝药、保护胃粘膜药中药注射剂的合理使用 艾迪、康莱特、参莲胶囊、平消胶囊、贞芪扶正抗生素的合理使用 通科用药,安全,有效,经济,实例1止吐药和中药注射液的使用,病例： 患者，男，60岁， 诊断： 右下肺鳞癌T2N3M1 骨转移 肝转移 已行NC方案（长春瑞滨+卡铂）化疗1周期，为行第二次化疗入院。,医嘱,NCCN止吐临床指引（2005.1）,化疗药的致吐潜能,化疗止吐药的定位,ASCO 2006版肿瘤患者止吐药应用指南,5-HT3受体拮抗剂,中度催吐化疗药的预防止吐 NCCN止吐临床指引（2005.1）,医嘱,中药注射液的合理使用,功能主治： 益气养阴，消瘀散结 适用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型原发性非小细胞肺癌及原发性肝癌。 配合放、化疗有一定增效作用 对中晚期肿瘤患者具有一定的抗恶病质和止痛作用,康莱特注射液,实例2药物相互作用,病例： 患者，男，59岁 诊断：非小细胞肺癌（T2N2M0）术后 采用NP（长春瑞滨+顺铂）方案化疗2周期 实验室检查：ALT 60 U/L，AST 43 U/L 体表面积：1.7 m2,简要医嘱,还原型谷胱甘肽，2.4 g，静脉滴注顺铂 40 mg/d，静脉滴注，d1-3长春瑞滨 40 mg，静脉滴注，d1，d8,化疗方案：NP 顺铂 25 mg/m2/d, d1-d3 长春瑞滨 25 mg/m2, d1,d8,还原型谷胱甘肽说明书,化疗患者：在化疗药物前15min内将1.5g/m2本品溶解于100mlNS中，于15min内静脉输注。在第2-5天，肌注本品600mg。在顺铂化疗时，还原型谷胱甘肽用量不宜超过35mg/mg顺铂（35：1），以免影响化疗效果。,Why？,还原型谷胱甘肽：2.4 mg 1.2 mg,临床药师第二境界,衣带渐宽终不悔为伊消得人憔悴,对事业，对理想，要执着追求，忘我奋斗，为了达到成功的彼岸，一切都要在所不惜。,实现目标的途径,下临床！,下临床！,下临床！,肿瘤科临床药师的定位,服务型的临床药师教学型的临床药师科研型的临床药师,医教研三位一体,为医生、护士、患者服务 护士宣教 新型抗肿瘤药（如靶向药）的使用、化疗药的配置 患者教育 化疗的认知，不良反应的应对，镇痛药的正确使用,服务型的临床药师,肿瘤科临床药师的作为,肿瘤专科医院,综合医院肿瘤内科,临床试验基础型的科研,更大的工作空间 参与方案制定 指导化疗药配置 临床型的科研,临床药事服务的发展趋势 19892006,1125家美国医院的调查结果,C.A. Bond, C.L. Rachel et al., Pharmacotherapy 2008; 28(1): 1-13,C.A. Bond, C.L. Rachel et al., Pharmacotherapy 2008; 28(1): 1-13,117.5%,C.A. Bond, C.L. Rachel et al., Pharmacotherapy 2008; 28(1): 1-13,150%,208%,C.A. Bond, C.L. Rachel et al., Pharmacotherapy 2008; 28(1): 1-