强直性脊柱炎的临床、影像学表现.ppt

2020/5/20,1,主讲人：,2020/5/20,2,概述,血清阴性脊柱关节炎以侵犯中轴关节、进行性脊柱强直为特征，可不同程度累及全身器官始于骶髂关节，向上累及脊柱，导致脊柱韧带广泛骨化、骨性强直外周关节亦可受累：髋、肩、肘关节等,流行病学,发病率：5/万6/万家族遗传史多见于1040岁的中青年，以20岁左右男性多发男女约为51,2020/5/20,3,病因不明,遗传因素：90%95%HLA-B27阳性感染：克雷伯菌株自身免疫机制其它：创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等,2020/5/20,4,2020/5/20,5,病理改变,附着病/滑漠炎,免疫机制,病理改变,附着病以关节囊、肌腱、韧带与骨附着点为中心的慢性炎症。炎症过程中引起附着点的侵蚀、附近骨髓炎症并肉芽组织形成，最后受累部位钙化，新骨形成，炎症修复。反复发病，韧带明显骨化，形成骨桥。主要发生于骶髂关节和脊椎关节,2020/5/20,6,病理改变,滑膜炎可见滑膜细胞肥大，滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润，还可见吞噬了多核白细胞的巨噬细胞。滑膜炎症及血管翳可造成关节软骨及软骨下骨的侵蚀破坏。纤维增殖后，可出现软骨化生及软骨内化骨，从而造成关节骨性强直及关节囊钙化。,2020/5/20,7,脊柱融合,2020/5/20,8,临床表现,关节表现疼痛：腰、背痛脊柱活动受限、脊柱曲度改变晨僵、周围关节活动障碍行走困难,2020/5/20,9,2020/5/20,10,脊柱炎,2020/5/20,11,2020/5/20,12,跟腱炎,临床表现,关节外表现眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉瓣病变以及心传导系统受累等。肢体麻木、感觉异常、肌肉萎缩晚期出现骨质疏松，易骨折,2020/5/20,13,2020/5/20,14,眼炎,临床表现,体征骶髂关节压痛骨盆挤压试验和分离试验阳性脊柱活动度和胸廓活动度减小“4”字试验阳性,2020/5/20,15,2020/5/20,16,实验室检查,1、HLAB27（+）HLAB27白细胞抗原，AS约90%阳性，然而在HLAB27（+）人群中，发病的危险性为20%。有骶髂关节炎者HLAB27（+）率远高于无骶髂关节炎者，推测HLAB27（+）与骶髂关节炎有关。,2020/5/20,17,HLAB27的意义：HLAB27的定型是了解AS的一大进展，但它不能作为AS的诊断试验。有症状的骶髂关节炎，虽然HLAB27抗原（-），仍可诊断AS。诊断的证实主要依靠影像学检查。,2020/5/20,18,2、类风湿因子绝大多数（-）少数（15%）为弱阳性。3、血沉、CRP急性期多有血沉快。4、狼疮细胞试验阴性。,2020/5/20,19,5、周围关节渗出液呈黄色，呈轻度至中度混浊，白细胞总数较RA低，以单核细胞为主。6、lgA、lgM也可增加。7、血清补体C3和C4常增加。8、心电图检查20%为传导障碍。,影像表现,X线平片：价格低廉，但密度分辨低，前后组织重叠，对早期诊断有一定的局限性，中晚期的强直性脊柱炎的X线表现具有特征性CT：密度分辨率高、断层图像；对骶髂关节关节软骨、软骨下骨硬化、关节间隙、关节面的细微改变显示率较高，能发现皮质破坏中断、斑块状脱钙及囊变，以及关节囊、韧带骨化等，且能暴露椎小关节并能发现早期改变，有利于骶髂关节间隙增宽、狭窄及关节强直程度的判定MRI：组织分辨率，目前是检查强直性脊柱炎早期病变的最佳影像学手段。但M对强直性脊柱炎的诊断尚无统一标准。,2020/5/20,20,2020/5/20,21,AS发病部位,（1）骶髂关节受累达100%，上行侵犯脊柱，最后及颈椎。（2）骶髂关节+颈椎。（3）3%最先发生于颈锥，呈下行性。（4）周围：髋关节（占28%-50%）肩+膝（占30%）。,2020/5/20,22,骶髂关节解剖特点,骶骨和髂骨。两个耳状面覆盖关节软骨周围衬有滑膜，呈裂隙状。骶侧为透明软骨，厚度为髂面软骨的23倍，髂骨面为纤维软骨，厚度不足1mm。骶髂关节下1/3为滑膜部，后上2/3为韧带部。滑膜部间隙呈裂隙状或略呈S形。关节间隙宽度均2mm以上。,2020/5/20,23,（一）强直性骶髂关节炎双侧对称发病,1、骶髂关节炎影像学改变及其出现顺序：（1）开始髂侧关节面模糊（2）以后出现髂侧关节面鼠咬状骨质（3）累及骶侧关节面（4）边缘增生硬化（5）再出现关节间隙增宽，大于mm（6）随后关节间隙狭窄，小于mm（7）关节骨性强直。,2020/5/20,24,AS纽约标准中X线骶髂关节炎分级0级：正常。级：可疑骶髂关节炎。级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化级：明显异常，为中度/进展性骶髂关节炎伴有以下一项/一项以上改变；侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄，或部分强直级：严重异常，完全性关节强直,2020/5/20,25,2020/5/20,26,比较,1、腰椎平片对强直性骶髂关节炎的诊断意义：（1）一般AS多以腰痛就诊，因此病人在早期多进行腰椎正侧位拍片。（2）早期腰椎改变多不明显，常导致漏诊。（3）腰椎正位片可包括大部分骶髂关节，仔观察，可发现较多未累及腰椎的较早期的病例。,2020/5/20,27,2、骨盆平片对AS的诊断意义，可以较清晰地观察到：（1）骶髂关节面的破坏。（2）关节面的硬化。（3）关节间隙的增宽。（4）关节间隙的狭窄。（5）关节的强直。,2020/5/20,28,3、CT对AS骶髂关节炎的诊断（1）作用：能清晰显示关节面的侵蚀，并能早期发现病变。（2）CT表现：能够早于X线平片出现阳性征象，如在显示关节面的微小侵蚀、微小囊变方面明显优于X线平片，利于作出正确的分级诊断，为临床分期提供客现依据。,2020/5/20,29,（1）早期：CT表现为-级。病理为双侧性骶髂关节炎。CT特征表现为：双骶髂关节面下的骨侵蚀，关节面毛糙，关节面皮质中断，皮质白线消失，关节面下小囊变。SIJ前下1/3最常受累，并且髂侧关节面受累早且显著。,2020/5/20,30,累及骶骨关节面，呈现骶骨关节面的侵蚀破坏。因侵蚀性血管翳增生，关节面破坏，而关节软骨尚存，关节间隙未塌陷，关节间隙“假增宽”。,2020/5/20,31,（2）进展期：SIJ炎的期，主要表现：SIJ关节面不光整，呈锯齿状、毛刷状改变。关节面下小囊状破坏。关节周围明显增生硬化。关节间隙增宽，大于5mm，积液所致。关节间隙狭窄，小于2mm，滑膜及关节软骨破坏。,2020/5/20,32,（3）稳定期：SIJ炎IV级，表现为：关节骨性强直，关节间隙消失。废用性骨质疏松。骨硬化相对较轻。骶髂关节疼痛消退。,2020/5/20,33,2020/5/20,34,2020/5/20,35,4、MRI对AS骶髂关节炎的价值骨髓水肿最早期表现活动性表现滑膜软骨异常骨质侵蚀骨质软化软骨下脂肪浸润,2020/5/20,36,2020/5/20,37,2020/5/20,38,（二）强直性髋关节炎：累及髋关节是AS引起肢体功能障碍的最主要原因，致残率高。,2020/5/20,39,1、强直性髋关节炎X线表现：（1）轻度：髋关节骨质疏松，关节囊膨隆，闭孔缩小，关节间隙正常或略窄。,2020/5/20,40,（2）中度：关节间隙变窄，股骨头、髋臼虫噬样骨质破坏，股骨头软骨下囊状破坏，髋臼和股骨头边缘骨质增生。,2020/5/20,41,（3）重度：关节间隙消失，融合。股骨头及髋臼骨质破坏明显。股骨头变形。髋臼及股骨头增生明显。髋臼加深，限制髋关节活动。,2020/5/20,42,2020/5/20,43,2、强直性髋关节炎的CT表现：I期：有髋关节症状，髋臼、股骨头有囊变，II期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘或/和关节间隙变窄，III期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘、关节间隙狭窄，消失，髋关节骨性强直。,2020/5/20,44,2020/5/20,45,1,2,3,4A,4B,2020/5/20,46,（三）AS脊柱改变,1、普遍性骨质疏松。2、椎间小关节：早期受累，表现小关节轮廓模糊和软骨下骨质硬化。3、椎体：因纤维骨炎，致椎体上、下角正常角度消失变成近直角，椎体成方形，即方椎。4、椎间盘：纤维环骨化，在椎体间形成骨桥，髓核可发生钙化。,2020/5/20,47,5、椎旁韧带：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、椎肋韧带骨化。正位上，关节突关节的关节囊，钙化成两条平行的致密带，棘上韧带钙化居其中，椎间盘纤维环和椎间韧带钙化形成竹节状骨桥在脊柱两旁，这5条纵行钙化带，俗称“5条辫子”。6、合并症：骨折及假关节，多见于颈椎，常有脊椎受压。椎体破坏，可能因肉芽肿引起。,2020/5/20,48,2020/5/20,49,2020/5/20,50,2a,2b,图2a、2b：腰椎小关节改变3级。椎小关节面模糊、关节面硬化、关节面下囊变，关节间隙不规则狭窄，关节黄韧带钙化。,脊柱MRI表现显示椎体及椎间盘连结部及小关节的骨侵蚀和骨强直椎间盘的信号可有多种变化，与纤维化程度不同有关当发生骨折时，可见骨折周围出血或血肿形成。硬膜外血肿可压迫脊髓,2020/5/20,51,2020/5/20,52,2020/5/20,53,2020/5/20,54,（四）AS胸骨改变,胸骨柄体间关节在结构和病理上与骶髂关节极为相似，部分患者的胸骨柄体关节有边缘糜烂或关节强直。（五）AS耻骨联合改变与骶髂关节相似，但很少发生强直。,2020/5/20,55,（六）附着病：,发生在有坚强韧带附着的骨隆突出，如跟骨和坐骨结节、股骨大转子等。其中以跟骨病变常见，且较典型。早期：跟腱和腱膜附着处软组织肿胀。进展期：局部出现虫蚀状或小囊状骨质破坏。,2020/5/20,56,晚期：因腱鞘炎、骨膜炎、骨炎，可见沿韧带或肌腱附着处有棉絮样新骨增生。密度较淡，边缘模糊，呈毛刺状、鬓须状、鸡尾状改变，与跟骨刺截然不同。,2020/5/20,57,2020/5/20,58,鉴别诊断,2020/5/20,59,（一）AS与RA1、AS男性多发，RA女性居多。2、AS无一例处地累及骶髂关节，RA则无。3、AS为全脊柱自下而上受导，RA只侵犯颈椎。4、外周关节炎在AS为少数关节，非对称，下肢为主；RA则为多关节，对称性，四周大小关节均可发病。,2020/5/20,60,5、AS无RA可见的类风湿结节。6、AS的RF阴性，而RA时，60%90%的患者RF阳性。7、AS以HLAB27（+）居多，而RA则与HLADR4相关。8、AS与RA发生在同一患者的机率为1/120万。,2020/5/20,61,2020/5/20,62,（二）强直性骶髂关节炎的鉴别诊断,2020/5/20,63,（1）致密性骨炎多见于女性。（2）致密性骨炎影像学表现在髂骨，骶骨正常。（3）髂骨硬化，边缘整齐。（4）关节间隙正常，关节面清晰。（5）血沉正常。,1、与致密性骨炎鉴别诊断,2020/5/20,64,2020/5/20,65,2020/5/20,66,2、与骶髂关节结核鉴别,（1）单侧发病，累及全身。（2）局部症状不明显。（3）有冷脓肿（4）局部骨质破坏明显。（5）血沉明显增快。,2020/5/20,67,2020/5/20,68,3、与化脓性骶髂关节炎鉴别,（1）单侧发病。（2）临床：起病急，高热，骶髂关节痛，红肿，皮温高。（3）影像学：破坏明显，有死骨，周围软组织肿胀。,2020/5/20,69,（三）强直性髋关节炎的鉴别诊断,2020/5/20,70,1、类风湿性髋关节炎,（1）RA首先发病于手、足小关节，而AS多先侵犯骶髂关节，然后才有髋关节改变。（2）RA侵及髋关节，以关节侵蚀破坏为主，较少致骨性强直；AS多骨性强直。（3）RA常有明显的骨质疏松，而AS骨质疏松较轻。（4）RA侵及髋关节，常发生畸形，变形，半脱位；而AS累及髋关节除强直外，较少有畸形和变形。,2020/5/20,71,2、股骨头无茵坏死,无茵坏死早期股骨头密度增高，中期股骨头阶梯状塌陷，晚期有股骨头的碎裂、蕈状变形，很少累及髋臼，关节间隙无改变；而AS以关节面改变为著，股骨头形态和密度较少有改变。,2020/5/20,72,3、髋关节TB,（1）髋关节TB较少同时侵犯骶髂关节。（2）髋关节TB：有滑膜及关节囊肿胀，而AS无此改变。（3）髋TB：股骨头和关节软骨下骨破坏明显；AS时，髋关节多为囊变，破坏轻。,2020/5/20,73,（4）髋关节TB时：多有冷脓肿及钙化；而AS则无。（5）髋关节TB晚期：多有骨硬化，增生少；而AS硬化少，增生多。（6）髋关节TB，关节抽出脓；AS则无。,2020/5/20,74,2020/5/20,75,2020/5/20,76,4、化脓性髋关节炎,（1）局限于髋关节，单侧，不累及骶髂关节；而AS时，多为双侧，常侵犯骶髂关节。（2）临床症状：寒战，高热，血常规白细胞升高；而AS则无此改变。（3）化脓性髋关节炎，早期软组织肿胀，软组织密度增加；而AS无软组织改变。,2020/5/20,77,（4）化脓性髋关节炎病变进展迅速；AS则缓慢。（5）骨质破坏多在关节负重区；AS多在关节边缘。（6）化脓性髋关节炎，常致广泛的干骺端化脓性骨髓炎并有死骨及病理性脱位；AS无死骨，无脱位。,2020/5/20,78,5、骨性关节炎（OA）,（1）无骶髂关节改变。（2）多发生在60岁以上；AS发病于青壮年。（3）一般不合并脊柱韧带骨化。（4）无骨性强直。（5）骨赘不如AS明显。,2020/5/20,79,（四）AS与弥漫性特发性骨质增生症鉴别,2020/5/20,80,1、年龄：AS青壮年；后者老年：5080岁，2、椎体：AS多为方椎；后者椎体形态正常，3、韧带钙化形态：AS垂直状；后者流淌状，,2020/5/20,81,4、韧带钙化：AS向上累及全脊柱，呈“竹节椎”改变；后者主要累及右侧韧带及前纵韧带达四个椎体以上，以胸腰椎改变为主。5、骶髂关节：后者不累及。,2020/5/20,82,九、AS诊断注意点,1、AS的诊断标准可简单地概括为：明确的双侧骶髂关节侵蚀或强直改变，并有临床症状。2、常规检查髋关节，以免漏诊延误治疗造成功能障碍。、HLAB27仅供参考。,2020/5/20,83,AS的罗马诊断标准（1）下背痛、强直超过3个月，休息后不能缓解（2）胸部疼育及强直（3）腰椎活动受限（4）胸部扩展受限（5）虹膜炎或其继发症（6）两侧骶髂关节有侵蚀改变。前5项中有四项，或第6项加一个，诊断即告成立。,2020/5/20,84,AS的纽约诊断标准：（1）腰椎在所有三个方面（前屈、侧弯、后挺）的活动皆受限。（2）胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史。（3）胸廓扩张受限，在第4肋间隙水平测量，只能扩张2.5cm或小于2.5cm。分级:0级正常，级可疑，级轻微改变，级中度异常，级全部强直。,2020/5/20,85,确诊AS：级，双侧骶髂关节炎，同时至少具备一项临床标准。级，单侧骶髂关节炎，并具备临床标准1或具备2和3两项。疑诊AS：级，双侧骶髂关节炎，而不具备临床标准。,治疗措施,目的控制炎症，减轻缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。原则早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。,2020/5/20,86,1.健康教育2.体疗3.物理治疗4.药物治疗5.手术治疗,2020/5/20,87,1.健康教育,本病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。,2020/5/20,88,保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息，做医疗体育锻炼。了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。,2020/5/20,89,2.体疗,深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。,2020/5/20,90,腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最适合的全身运动。,2020/5/20,91,3.物理治疗,理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。,2020/5/20,92,4.药物治疗治疗,AS的药物可分为三类：抑制病情活动，影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶。非甾体抗炎药适用于夜间严重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。镇痛药与肌松药如镇痛新、强痛啶肌舒平，常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。,2020/5/20,93,5.手术治疗,严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；行颈7胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形。髋关节严重屈曲畸形，可行全髋关节转换术或髋关节成形术，但效果不够理想，术后易再强直。,2020/5/20,94,2020/5/20,95,2020/5/20,96,2020/5/20,97,2020/5/20,98,2020/5/20,99,2020/5/20,100,2020/5/20,101,2020/5/20,102,202