慢性肺源性心脏病

第一章第三节慢性肺源性心脏chronic pulmonary heart disease 高邮市人民医院呼吸科 吴卫中,循环系统,2018/2/3,DR. WWZ,2,循环系统,2018/2/3,DR. WWZ,3,4,定义: 肺心病是指由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心功能衰竭的一类心脏疾病。,2018/2/3,DR. WWZ,5,肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension PH） 正常肺动脉压力： 收缩压： 1530mmHg 舒张压： 510mmHg 平均压：1020mmHg,2018/2/3,DR. WWZ,6,PH定义: 在海平面状态下和静息时肺动脉的： 收缩压30mmHg 或舒张压15mmHg 或肺动脉平均压20mmHg 或活动时肺动脉平均压30mmHg * 右心导管是诊断和评价肺动脉高压的金标准,2018/2/3,DR. WWZ,7,* 肺动脉高压的分级： 肺动脉 收缩压 评价法（最常用）正常：1530mmHg轻度：3040mmHg中度：4070mmHg重度：70mmHg,2018/2/3,DR. WWZ,8,流行病学我国的常见病、多发病寒冷地区、高原地区、农村多发吸烟人群中发病率高患病率随年龄增长而增高，多数40岁急性发作以冬春季多见上呼吸道感染为急性发作的最常见诱因,2018/2/3,DR. WWZ,9,病因 （1）支气管、肺疾病 以COPD最多见，约80%。其次为限制性支气管-肺疾病如弥漫性肺间质纤维化、尘肺、肺结核、肺结节病、皮肌炎等。（2）胸廓运动障碍性疾病较少见。如严重的胸廓或脊柱畸形、脊椎结核、强直性或类风湿性脊柱炎、胸廓术后等 胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲、变形，导致肺功能受损气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或纤维化缺氧，肺血管收缩、狭窄，阻力增加，肺动脉高压，发展成慢性肺心病,2018/2/3,DR. WWZ,10,（3）肺血管疾病 少见 反复发生的广泛的肺小动脉栓塞、各种病因所致的肺小动脉炎、慢性高原缺氧所致的肺血管长期收缩；原发性肺动脉高压等致肺血管痉挛、狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病（4）神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征及其他 肺泡通气不足、低通气综合征等产生低氧血症，引起肺血管收缩，肺血管阻力增加，导致肺动脉高压，右心负荷增加，发展成慢性肺心病,2018/2/3,DR. WWZ,11,发病机制肺动脉高压的形成心脏负荷增加，心肌受损多脏器损害,2018/2/3,DR. WWZ,12,* PH的病因：缺氧性肺小动脉痉挛 缺氧是PH形成的最重要的病因。高碳酸血症加重肺小动脉痉挛 肺血管床面积减少血液粘稠度增加和血容量增加,2018/2/3,DR. WWZ,13,（1）肺血管 功能性 改变体液因素：缺氧使肺组织中收缩血管物质和舒张血管物质的含量发生变化（内皮素、组胺、5-HT、AT-、TXA2、PGF2）(NO、PGI2、PGE1)* 肺血管对缺氧的收缩反应取决于局部缩血管物质和扩血管物质的比例 体液因素在缺氧性肺血管收缩中占重要地位,2018/2/3,DR. WWZ,14,组织因素：缺氧使肺血管平滑肌细胞膜对Ca2+的通透性增加，Ca2+内流增加，肌肉兴奋-收缩耦联效应增强高碳酸血症时，H+产生过多，使血管对缺氧的收缩敏感性增强PACO2升高使局部肺血管收缩（同时也使支气管扩张，以改善V/Q比值）,2018/2/3,DR. WWZ,15,（2）肺血管 器质性 改变 炎症累及肺小动脉，动脉壁增厚、管腔狭窄、纤维化长期肺循环阻力增加，使小动脉中层增生肥厚肺气肿导致肺泡内压增高，压迫肺泡壁毛细血管，造成毛细血管腔狭窄或闭塞,2018/2/3,DR. WWZ,16,阻塞性肺气肿呼气延长影响肺血管和心脏的灌流肺泡壁破裂使毛细血管网毁损肺微小动脉原位血栓形成肺血管疾病、肺间质疾病使血管腔狭窄、闭塞,2018/2/3,DR. WWZ,17,神经因素：缺氧和高碳酸血症反射性引起交感神经兴奋，儿茶酚胺增加，使血管收缩。缺氧使肺血管肾上腺素能受体失衡，使肺血管收缩占优势 * 缺氧是最重要的因素,2018/2/3,DR. WWZ,18,（3）肺血管重建小于60m的无肌层肺小动脉出现明显肌层大于60m的肺小动脉中层增厚，内膜纤维增生，出现纵行肌束弹性纤维和胶原纤维性基质增多，血管变硬，阻力增加,2018/2/3,DR. WWZ,19,（4）血液粘稠度增加和血容量增多慢性缺氧使促红细胞生成素增加，引起继发性红细胞增多，血液粘稠度增加，血流阻力增加缺氧使醛固酮增加，水、钠潴留肾小动脉收缩，肾血流减少也加重水、钠潴留，血容量增多肺毛细血管床面积减少和肺血管顺应性下降，限制了血管容积的代偿性扩大，肺血流量增加时引起肺动脉高压,2018/2/3,DR. WWZ,20,（二）右心功能改变 右心 代偿 期 肺循环阻力增加时，右心发挥代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。肺动脉高压早期，右心室尚能代偿，舒张末期压仍正常右室后负荷增加以后，右室壁张力增加，心肌耗氧量增加，右心冠状动脉阻力增加，右室血流减少,2018/2/3,DR. WWZ,21,右心 失代偿 期 肺动脉压持续升高，超过右室的代偿能力，右心失代偿，右心排出量下降，右心室收缩末期残留血量增加，舒张末压增高，促使右心室扩大和右心室功能衰竭,2018/2/3,DR. WWZ,22,心肌损害心肌缺氧、乳酸增多、高能磷酸键合成降低，使心肌功能受损反复肺部感染、细菌毒素对心肌的毒性作用酸碱平衡失调、电解质紊乱所致的心律失常，均影响心肌功能，诱发心力衰竭 多器官损害 由缺氧和高碳酸血症引起（肝、肾、脑、内分泌、血液）,2018/2/3,DR. WWZ,23,临床表现（一）肺、心功能代偿期（1）症状：咳嗽、咳痰、气促活动后心悸呼吸困难乏力劳动耐力下降,2018/2/3,DR. WWZ,24,（2）体征：发绀、颈静脉充盈干、湿性啰音和肺气肿体征剑突下心脏搏动增强，心音遥远，P2A2，三尖瓣区收缩期杂音肝界下移下肢水肿,2018/2/3,DR. WWZ,25,（二） 肺、心功能失代偿期 （1）呼吸衰竭 症状： 呼吸困难加重，夜间明显肺性脑病：头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，表情淡漠、神志恍惚、谵妄,2018/2/3,DR. WWZ,26, 体征： 球结膜充血、水肿、发绀视网膜血管扩张、视神经乳头水肿腱反射减弱或消失，出现病理反射皮肤潮红、多汗（高碳酸血症导致周围血管扩张）,2018/2/3,DR. WWZ,27,（2）右心功能衰竭 症状： 气促，心悸、食欲下降、腹胀、恶心 体征： 颈静脉怒张、明显发绀心率增快，心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音或舒张期杂音肝肿大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性腹水、下肢水肿出现肺水肿、全心衰竭,2018/2/3,DR. WWZ,28,辅助检查 （一）X线检查: 肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征肺动脉高压征：具有下列中一项即可诊断右下肺动脉干横径15mm；其横径与气管 横径比值1.07；动态观察右下肺动脉干 增宽2mm以上肺动脉段明显突出或其高度3mm中央肺动脉扩张，外周血管纤细肺动脉圆锥突出（右前斜位）或其高度7mm右心室增大符合上述1-4项中的任何一项可提示肺心病；符合两项以上或第五项者可诊断肺心病。,2018/2/3,DR. WWZ,2018/2/3,DR. WWZ,29,2018/2/3,DR. WWZ,30,31,（二）心电图检查：主要条件：电轴右偏、额面平均电轴90。V1 R/S 1； V1 QRS呈qR重度顺钟向转位：V5 R/S1RV1+SV51.05mVaVR R/S或R/Q 1V1 V3呈QS、Qr、qr（需除外心梗）肺型P波*右束支传导阻滞及肢导联低电压次要条件： 肢导联低电压； 右束支传导阻滞（完全性或不完全性）符合一项主要条件即可诊断；符合两项次要条件为可疑肺心病的心电图表现。,2018/2/3,DR. WWZ,32,（三）超声心动图检查（至少具备1+1条）主要条件：右室流出道内径30mm右室内径20mm右室前壁厚度5mm或前壁搏动幅度增强左、右心室内径比值1.4肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征像：a波低平或2mm，或有收缩中期关闭征,2018/2/3,DR. WWZ,33,次要条件：室间隔厚度12mm，搏幅5mm或呈矛盾运动征像右心房增大25mm（剑突下区探查）三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈高尖型，或有AC间期延长二尖瓣前叶曲线幅度低，CE18mm，CD段上升缓慢、延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，90mm/s,2018/2/3,DR. WWZ,34,（四）血气分析： 肺功能代偿期：低氧血症或合并高碳酸血症PaO260mmHg、PaCO250mmHg时，提示有呼吸衰竭的金标准,2018/2/3,DR. WWZ,35,（五）血液检查红细胞、血红蛋白升高全血粘度及血浆粘度增加，红细胞电泳时间延长合并感染时白细胞总数及中性粒细胞增加部分患者有肝、肾功能改变血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化,2018/2/3,DR. WWZ,36,诊断有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变发绀、呼吸困难、神经精神症状颈静脉怒张、 P2A2、肝大压痛、肝颈返流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象,2018/2/3,DR. WWZ,37,鉴别诊断 1.冠心病 ：原发性高血压、高脂血症、糖尿病及左心衰发作史有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚的征象,2018/2/3,DR. WWZ,38,2.原发性心肌病： 无慢性呼吸道疾病史咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀肝肿大、肝颈返流征阳性、 下肢水肿、腹水、心界扩大、肺部啰音X线：无肺动脉高压表现，但全心增大EKG：以心肌广泛损害多见超声心动图：各心室腔明显增大，室间隔和左室后壁运动减弱,2018/2/3,DR. WWZ,39,风湿性心脏病： 有风湿活动史，最长累及二尖瓣心前区闻及舒张期隆隆样杂音X线：左心房扩大为主心电图：、aVF导联上出现肺型P波超声心动图有瓣膜病变,2018/2/3,DR. WWZ,40, 先天性心脏病无肺气肿体征发绀肺动脉高压右心增大特征性心脏杂音,2018/2/3,DR. WWZ,41,治疗（一）肺、心功能 代偿 期增强免疫功能延缓基础疾病的进展去除急性加重的诱因减少或避免急性加重部分恢复肺、心功能,2018/2/3,DR. WWZ,42,（二）肺、心功能 失代偿 期治疗原则积极控制感染保持气道通畅，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制心衰积极处理并发症,2018/2/3,DR. WWZ,43,积极控制感染：合理使用抗生素至关重要-经验性治疗参考痰涂片革兰氏染色、痰菌培养和药敏试验选择抗生素社区获得性肺炎CAP-以革兰氏阳性菌多见如肺炎球菌、甲型链球菌等医院获得性肺炎HAP-以革兰氏阴性菌多见如铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等，其次为产酶金黄色葡萄球菌及其他耐药菌株。 常用药物：青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类防止二重感染,2018/2/3,DR. WWZ,44,保持呼吸道通畅，改善呼吸功能： 祛痰、平喘、解除支气管痉挛、清除呼吸道分泌物纠正低氧和二氧化碳潴留：经鼻或口鼻面罩供氧，使SaO290%控制呼衰和心衰： 有睡眠呼吸障碍、呼衰或 心衰者用无创机械通气治疗 积极处理并发症,2018/2/3,DR. WWZ,45, 控制心力衰竭 * 利尿剂： 减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿 *利尿剂使用原则： 宜选用作用轻的利尿药，小剂量、短期、间隙使用：氢氯噻嗪25mg，13次/d；尿量多时需加用10氯化钾10ml，3次/d，或用保钾利尿药，氨苯喋啶50100mg，13次/d重度患者可用呋塞米20mg，肌注或口服* 利尿可引起低钾、低氯性碱中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易排痰和血液浓缩,2018/2/3,DR. WWZ,46, 强心剂： 洋地黄剂量宜小，一般为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快（即半衰期短）的药物：如毒毛旋子苷K0.1250.25mg，或西地兰0.20.4mg加入葡萄糖液内缓慢静脉推注用药前应纠正缺氧和低钾血症，以免发生毒性反应 注意：不应以心率作为洋地黄类药物应用和疗效评估的指征,2018/2/3,DR. WWZ,47,* 洋地黄应用指征：无应用洋地黄的禁忌症感染已控制、呼吸功能已改善，利尿治疗后心衰仍依然存在合并室上性心动过速或快速心房颤动的合并急性左心衰,2018/2/3,DR. WWZ,48, 血管扩张药： 作用：扩张肺动脉，降低肺动脉压，可减轻右心负荷，改善右心功能，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力 *主要药物：硝酸甘油、酚妥拉明（立其丁）、ACEI类、钙拮抗剂（硝苯地平） NO：降低低氧性肺动脉高压 减轻低氧性肺血管重建和右心肥大,2018/2/3,DR. WWZ,49,* 血管扩张药的不良反应：在扩张肺动脉的同时扩张周围动脉，引起血压下降，冠状动脉血流减少，反射性心率加快影响V/Q比值，加重低氧血症,2018/2/3,DR. WWZ,50, 控制心律失常： 经抗感染、纠正缺氧后，心律失常可自行消失根据心律失常的类型选用药物 抗凝治疗 应用普通肝素或低分子肝素钠防止肺微小动脉原位血栓形成 加强护理 观察病情变化，加强