CIN的处理ASCCP

,宫颈上皮内瘤变(CIN)的临床处理指南(ASCCP),浙江大学医学院附属妇产科医院 程晓东 MD,CIN发病状况,近年来随着宫颈癌筛查的广泛开展，临床上CIN不断增多，正确和规范处理CIN日益重要,世界上 CIN 每年发病数为1： CIN1 30,000,000 CIN2-3 10,000,000 发生率: 1.05%13.7%,美国 CIN 每年发病数为2： CIN1 1,000,000 CIN2-3 500,000 发生率: 3.8%,1.Current obstetric & Gynecologic diagnosis & Treatment (9th edition ),2003 2. According to the data of the College of American Pathologists(CAP),CIN处理,ASCCP在2001年专门举行研讨会,制定了有关阴道镜下活检组织学诊断CIN的处理指南，并经过2年的临床实践于2003年7月公开发表1ASCCP在2006年对此指南进行了修订,并于2007年10月公开发表2 1. Wright TC Jr，et al. Am J Obstet Gynecol,2003; 189（1）：295-304 2Wright TC Jr, et al. Am J Obstet Gynecol,2007; 197（4）：340-5,如何根据我国实际情况规范处理CIN，避免其治疗过度或不足，迄今仍是一个值得探讨的问题目前需要探讨的问题,复习ASCCP指南,回答以下问题:哪些CIN需要治疗？ 如何选择CIN的治疗方法？CIN治疗后如何处理？,CIN处理,CIN的临床处理指南(ASCCP)所用的术语,推荐采用(Recommended): 有良好证据支持的唯一选择,最好采用(Preferred) 是在有多种选择时的最佳选择,可采用(Acceptable) 是有证据提示一种选择优于其他，或无证据倾向任何一种选择,不采用(Unacceptable) 是有良好证据反对某一选择,未治疗CIN1 的自然发展史 特点： 自然缓解率高 进展到癌可能低,CIN1处理,CIN1处理,未治疗CIN1 长期随访结果综合文献报道4504例CIN1 随访结果：自然缓解 57% 进展到 CIN2及更高病变 11% (进展到 ICC 0.3%),CIN1处理,目前尚无手段来鉴别哪些CIN1 可能自然消退 可能进展,CIN1处理（ASCCP,2001),活检诊断CIN1 治疗推荐 阴道镜检查满意： 随访 治疗 宫颈病变表面破坏 宫颈病变切除 阴道镜检查不满意： 建议采用宫颈病变切除,CIN1处理,一项前瞻性研究表明，在细胞学结果为LSIL的CIN1巴西女性中高于90%的病变在24个月内会消退另一项来自荷兰的研究表明，4年以后，所有低危型HPV感染以及70%的高危型HPV感染的、细胞学结果为LSIL的CIN1患者已消退变为正常,CIN1处理,在青春期和年轻女性中消退几率更高 Moscicki等发现91%的青春期和年轻女性的CIN1会在36个月内自行清除，而与HPV类型无关,CIN1处理,由细胞学结果为HSIL或非典型腺细胞(AGC)的CIN1要比 由ASC或LSIL的CIN1存在未检出的CIN2,3或原位腺癌的 危险率高细胞学结果为HSIL的CIN1 ，经过LEEP术后的女性有84-97% 的几率被确诊为CIN2,3,CIN1处理,2006年ASCCP的处理指南: CIN1处理的依据 不是阴道镜检查是否满意,而是其细胞学检查结果,CIN1处理(ASCCP 2006),细胞学为ASC-US、ASC-H和LSIL 的CIN1,每年一次HPV DNA检测,推荐采用,每6-12个月重复进行细胞学检测,HPV阳性或CytoASC-US,HPV或连续2次重复Cyto阴性,阴道镜检查,常规筛查,CIN1处理(ASCCP 2006),CIN1持续存在 2年,继续随访,治疗,可采用,阴道镜镜检满意,阴道镜镜检不满意、ECC为CIN1和曾经治疗过,推荐采用,可采用,表面破坏和病变切除,诊断性锥切术,CIN1处理(ASCCP 2006),细胞学HSIL或AGC-NOS的CIN1,阴道镜镜检满意, ECC阴性,可采用,复核细胞学、组织学以及阴道镜检查结果,观察随访(阴道镜和细胞学结合以6个月为间隔持续一年,推荐采用,可采用,连续两次阴性,回归常规,诊断性锥切术,阴道镜镜检不满意,检测到HSIL或AGC-NOS,推荐采用,特殊人群 CIN1处理(ASCCP 2006),青春期女性（年龄13-20岁）的CIN1 ：推荐采用每年一次的细胞学复查在第12个月的随访中，仅对于细胞学结果 HSIL的患者予以阴道镜检查在第24个月的随访中，只有那些细胞学结果 ASC-US的患者才需进行阴道镜检查不采用HPV DNA检测的方式随访,特殊人群 CIN1处理(ASCCP 2006)对组织学诊断为CIN1的孕妇: 推荐采用随访 不采用治疗,CIN2-3处理,综合相关文献， 未经治疗CIN2-3的随访结局：,结果提示: CIN2-3需要治疗,CIN2-3处理(ASCCP 2001),CIN2-3处理(ASCCP 2001),CIN2-3处理(ASCCP 2001),CIN2-3处理(ASCCP 200),对于一般情况下的CIN23，基本的处理方式仅做出了细微的改变对于青春期女性的CIN23，保守治疗的选择范围得到扩展涵盖了对于活检确诊的原位腺癌的处理,CIN2-3处理(ASCCP 200),对于一般情况下的CIN23，随访方式做出了细微的改变随访方式：可采用6-12个月的HPV DNA检测以6个月为间隔的单独细胞学检查以6个月为间隔的细胞学与阴道镜检查结合推荐采用对于HPV DNA检测阳性或重复细胞学检测结果为ASC-US或更重的患者，阴道镜检查加颈管内取样推荐采用如果HPV DNA检测结果为阴性或者连续2次重复的细胞学检查结果为阴性，从12个月起至少20年的常规筛查 可采用 复发或持续存在的CIN23时，重复的诊断性切除术或是子宫切除术,CIN2-3处理(ASCCP 200),青春期和年轻女性阴道镜检查满意可采用治疗或是以6个月为间隔、持续24个月的细胞学和阴道镜联合随访的方式。阴道镜下见病变加重或细胞学检查结果为HSIL或是阴道镜下见高度病变持续1年，推荐采用再次活检方式连续2次Cyto结果为阴性，且阴道镜检查正常的青春期和年轻女性可以回归正常的细胞学筛查。如果复诊为CIN3，或CIN2,3持续存在24个月，推荐采用治疗方式阴道镜检查不满意时: 推荐采用治疗的方式。,CIN2-3处理(ASCCP 200),孕妇非妊娠晚期且排除浸润性癌: 可采用间隔不超过12周的阴道镜和细胞学检测的方式进行随访; 出现病变加重或是细胞学结果提示浸润癌时，推荐采用重复活检的方式 怀疑侵润癌时，推荐采用诊断性切除术 除非确认浸润癌，否则不采用治疗的方式分娩6周后推荐采用阴道镜和细胞学结合的方式再行评定,原位腺癌(AIS),相对于CIN2,3来说，原位腺癌非常罕见19911995年间，在美国所有白人女性中CIS的发病率是41.4/100,000，AIS发病率仅为1.25/100,000在20世纪70年代至90年代之间，AIS发病率大约已增加6倍,原位腺癌(AIS),对于AIS的处理既充满挑战又富有争议与AIS相关的阴道镜下的改变非常的轻微，所以很难去确定病变的程度AIS常常会往宫颈管内延伸到一个相当的距离，很难将其完全切除AIS常常呈现出多灶性，有“跳跃性病变”(病变不连续) ，诊断性切除样本切缘阴性并不意味着已经将病变完全切净,原位腺癌(AIS),考虑到这些:完成生育的AIS患者，子宫切除术仍然是治疗的选择渴望保留生育功能AIS患者,可采用诊断性切除术 大量的研究证明诊断性切除术可治愈将大多数AIS ,术后失败率在0%-9%范围之间,对于是否存在病变残留,有效预测因子: 切缘情况 颈管内取样 手术方式,原位腺癌(AIS)处理指南(ASCCP2006),对于诊断性切除术后标本组织学诊断为AIS，且已经完成生育的患者，最好采用子宫切除术对于想保留生育功能患者，可采用保守处理如果组织切缘受累或ECC为CIN或AIS，最好采用再次切除的方式;也可采用在第6个月宫颈细胞学、HPV DNA检测、阴道镜检查及ECC相结合的方式做再次评价未实施子宫切除术的AIS 患者，推荐采用长期随访,CIN的治疗-子宫切除术,子宫切除术是我们以前治疗CIN的主要方法疗效肯定，但使患者的生育功能因此丧失目前子宫切除术一般不作为CIN的初次治疗，除非合并有其它妇科疾病需切除子宫者,？合并有其它妇科疾病需切除子宫者,是否必须先行诊断性切除术,CIN的治疗-子宫切除术,在选择子宫切除术前，仔细的阴道镜评估是非常重要的。假如出现以下情况时，子宫切除前必须先行诊断性锥切以排除宫颈浸润癌可能：阴道镜下未见完整病变区域和转化区细胞学、阴道镜和活检不能排除宫颈浸润癌宫颈管搔刮组织学诊断为高级别CIN宫颈上皮内腺瘤变可能 Novaks gynecology(13th),慢性宫颈炎,宫颈炎症在以往的教科书中分为急性宫颈炎及慢性宫颈炎，并且慢性宫颈炎占的篇幅较多目前出版的妇产科学教科书未再采用急性宫颈炎及慢性宫颈炎的分类 国外教科书极少有慢性宫颈炎的分类 有关慢性宫颈炎中的主要病理类型为: 宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈息肉 有些命名不准确,有些无临床诊断及治疗意义,慢性宫颈炎,宫颈糜烂 西方学者已废弃宫颈糜烂这一术语，而称其为宫颈柱状上皮异位（columnar ectopy），并认为不是病理改变，而是宫颈生理变化之一。主要基于以下认识：显微镜下糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖，因柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，故肉眼观似糜烂阴道镜下表现为原始鳞柱交接部的外移正常宫颈间质内存在作为免疫反应的淋巴细胞,间质内淋巴细胞的浸润，并非一定意味着慢性宫颈炎,对柱状上皮异位是否治疗，取决于是否合并感染、有无症状无症状、未合并感染，无需治疗合并感染或者有症状，如分泌物多，应在细胞学检查阴性后给予药物或物理治疗,慢性宫颈炎,宫颈肥大以往教科书的描述为：由于慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，还可能在腺体深部有粘液潴留形成囊肿，使宫颈呈不同程度肥大、硬度增加，但表面多光滑，有时可见到宫颈腺囊肿突起,关于宫颈肥大目前多数学者认为无治疗意义,但应注意排除有无宫颈管疾病，如宫颈腺癌,慢性宫颈炎,宫颈腺囊肿：宫颈转化区中，鳞状上皮取代柱状上皮过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞，导致腺体分泌物引流受阻、潴留形成