冠心病患者血脂异常的正确处理

冠心病患者血脂异常的正确处理（病例分析讨论）,病历讨论： （病例分析讨论）,主题： 冠心病患者血脂异常的准确处理 （集中围绕冠心病患者血脂异常讨论，不涉及冠心病的其它诊治问题）,背景： 针对门诊医生日常面对的就诊患者的诊治问题讨论形式： 讲者引导，全体参与，台上台下互相呼应 目的：简明, 易懂, 易记, 实用,例1,门诊病历号：xxxxxx 就诊日期 030303病史摘要：张XX，男性，42岁，已婚，发作性胸痛2年，平时快步行走500米左右即感胸痛，稍息，可自行缓解临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征ECG：静息ECG正常，平板运动试验ECG阳性UCG、X线：心肺均正常实验室检查：未查,例1 讨论（1）,1.本例可诊断为冠心病劳力性心绞痛2.本次就诊未做实验室检查，血脂资料缺如3.初诊的心内科患者必须进行血脂测定,1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病者4.有皮肤黄色瘤者5.有家族性高脂血症者6.40岁以上男性(每年查一次)7.绝经后女性（每年查一次）,-中国成人血脂异常防治指南,哪些重点对象需要检查血脂?,例2,门诊病历号：xxxxxx 就诊日期03-0317病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T实验室检查：TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL)TG 2.26mmol/L(200mg/dL)HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/dL)LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL),例2 讨论（1）,本例诊断：冠心病劳力性心绞痛；轻度混合性血脂异常 问题:1 用药前应补查安全指标，否则无法用药2 药物的选择与剂量？,例2 讨论（2）,补查安全指标（如果结果正常）则： 治疗的首要目标，是使LDL-C达标 用药：首选他汀 剂量：标准剂量,调脂治疗中血脂与安全指标的监测,一、药物治疗开始后48周时复查血清转氨酶 （AST，ALT）和CK 血脂查TC、TG、HDL-C 、 LDL-C ， 安全指标查ALT、CK、BUN、Cr二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑 增大剂量或更换调脂药品种三、ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应 减量或停药四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复 正常为止。,-中国成人血脂异常防治指南,例3,住院病历号：xxxxxx 住院日期 030320病史摘要：王XX，男，42岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ECG正常，平板运动试验阳性（），为进行冠造PCI而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征实验室检查：*TC 10.1mmol/L(360mg/dL), *TG 2.6mmol/L(230mg/dL), *HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),*LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL),*ALT、CK、BUN、Cr均正常,例3 讨论（1）,诊断：冠心病劳力性心绞痛+中重度混合性血脂异常（以TC升高为主）问题：药物选择？剂量？,例3 讨论（2）,1. 用药：（1）首选他汀：（2）他汀+贝特（或缓释烟酸？鱼油制剂？）（3）其它2. 剂量： 高剂量？中等剂量？常规剂量？,药物选择,1、高胆固醇血症 - 首选他汀类药2、高甘油三酯血症 - 首选贝特类药3、低HDL-C血症 - 治疗性生活方式改变（TLC），选药待定4、混合型血脂异常 - 以TC升高为主：首选他汀类药 - 若TG500mg/dL：首选贝特类或烟酸(缓释烟酸)类药先降低TG,如TG500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。,-中国成人血脂异常防治指南,例4,住院病历号：xxxxxx 住院日期：030606病史摘要：高xx，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，030606清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详诊断：冠心病下壁AMI（极高危）,Rosenson RS. JACC. 1993;22:933-940.,LDL-C 变化百分率,天,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,1,2,4-5,7,30,60,LDL-C在ACS发病7天内、可降低最高达50,心肌损伤急性期:LDL-C代谢变化,例4 讨论（1）,1.AMI患者应在何时化验血脂? A.24小时内(尽早) B.48小时内 C.72小时内 D.一周内 E.出院前,例4 讨论（2）,2.下列哪些观点正确? A. 待血脂化验结果后,尽早服用调脂药物 B. 未知血脂测定结果时,就可以先服他汀 C. 出院前服用调脂药物 D. 以上都对,例4 讨论（3）,3.该患者在心肌梗死后第5天血脂, TC4.8mmol/L, TG2.6mmol/L, HDL-C 0.8mmol/L, LDL-C 2.5mmol/L, 是否代表基线血脂水平? 选 用的降脂药物是什么? A.代表, 可用贝特类 B.代表, 可用他汀类 C.不代表, 可用贝特类 D.不代表, 可用他汀类,一般应何时开始服调脂药,血脂异常者应按NCEP ATPIII或“中国成人血脂异常防治指南” 进行处理 冠心病及其等危症住院者，应尽早，至少在出院前开始服药 ACS、PCI、CABG者应尽早给药 他汀类药除调脂作用外，还可有抗炎、抗血凝、 改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等作用,急性冠脉综合征早期应用他汀类药,均提示：尽早用药有益无害,常用调脂药（一）,一.胆酸螯合剂（树脂类） 烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）二.他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂） 洛伐他汀（美降之）； 辛伐他汀（舒降之）； 普伐他汀（普拉固、美百乐镇）； 氟伐他汀（来适可）； 阿伐他汀（立普妥）； 三.烟酸及其衍生物 烟酸(缓释烟酸) ；阿西莫司（乐脂平,益平）；,常用调脂药（二）,四.贝特类（苯氧芳酸类） 氯贝特（安妥明）； 非诺贝特（力平之）； 苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）； 益多酯 （特调脂、洛尼特）； 吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）五.胆固醇吸收抑制剂 (ezetimibe)六.其它 普鲁布考 （丙丁酚）； 泛硫乙胺 （潘特生）； 海鱼油制剂（脉乐康） ； 中草药制剂（血脂康胶囊） ；,用什么药物治疗更好？,他汀类药物降脂疗效对比,Circulation, 2000;101:207,20 40 80 -32% -41% 4-8% -15-25%,例5,病史摘要：病历号：xxxxxx 就诊日期03-08-08陈XX，男性，58岁，3年前广泛前壁AMI，一年前行PCI术植入支架3个，患者血压、血糖均正常，血脂TC、TG都明显异常，服他汀类药TC明显改善，但TG仍明显异常，服贝特类药TG明显改善，TC仍明显异常。现已停调脂药2个月，复查ALT、CK、BUN、Cr均正常 TC 10.3mmol/L (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL),例5 讨论（1）,1.该例患者降脂的首要目标是降低: A. TG B. LDL-C C. HDL-C D. 非HDL-C,例5 讨论（2）,2.合理的治疗方案是: A.他汀+贝特类（或缓释烟酸） B.树脂+贝特类（或缓释烟酸） C.烟酸 (或缓释烟酸) D.他汀,例5 讨论（3）,3.联合用药应注意哪些事项? A.两药都从小剂量开始 B.较大剂量他汀联合小剂量贝特（或缓释烟酸） C.较大剂量贝特联合较小剂量他汀 D.以上都可考虑,联合用药基本概念,目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效 （协同作用）对象：严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症,联合用药的益处,对降低LDL-C有叠加作用（如他汀类+依折麦布或烟酸(缓释烟酸)或贝特类药等合用）；对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应；对于混合性血脂异常（低HDL-C，高TG，小而密LDL）患者，联合应用他汀类+烟酸(缓释烟酸)或贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而减少了药物的副作用。,联合用药应注意,联合用药也有一些缺点，例如产生药物的交互作用,增加了药物的副作用（横纹肌溶解等）,增加了用药成本,缺乏远期疗效观察等。,国内主流倾向,1.首选单药治疗2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险3.必须联合用药时，不必迟疑，但应从较小剂量开始， 慎密观察临床反应(肌痛、肌无力)及监测安全指标 （CK、ALT 、Cr 、 BUN）4.ALT大于正常上限倍、CK大于正常上限倍、 Cr 、BUN明显异常即应考虑减量或停药,例6,病历号：xxxxxx 就诊日期 031212病史摘要：丁xx，女性，68岁，糖尿病10年，血压高10年，血脂异常20年，肝、肾功能、CK均正常未服过调脂药，三年前因突发性胸痛、大汗,急诊住院.确诊广泛前壁AMI，行急症PCI术，其后至今无症状近日血脂测定结果：*TC 4.7mmol/L (180mg/dL)*TG 5.1mmol/L (450mg/dL)*HDL-C 0.7mmol/L (29mg/dL)*LDL-C 1.6mmol/L (61mg/dL)-直接测定*血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范围,例6 讨论（1）,1.本例为极高危2.LDL-C已达标,下一步应考虑使下列哪项达标? A. HDL-C B. TG C. 非HDL-C D. TC,例6 讨论（2）,2.除了改变生活方式外，患者首先选用哪些降脂 药物: A. 树脂类 B. 贝特或烟酸类(缓释烟酸) C. 鱼油 D. 他汀类,高TG/低HDLC的处理,调脂治疗的首要目标是降低LDL-C减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征)非HDL-C是治疗的次级目标 (如TG2.3mmol/L,200 mg/dl)可考虑应用贝特或烟酸类(缓释烟酸) (对于冠心病或冠心病等危症),例7,病历号 xxxxxx 就诊日期031212病史摘要：丁xx，男性，48岁，一年前诊断为CHD，6个月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发，冠造提示，冠脉三支病变，都为90以上狭窄，狭窄呈弥漫性,远端血管狭小,并经讨论，不宜行PCI及CABG术实验室检查：TC 10.3mmol/L(400mg/dL)TG 5.1mmol/L(450mg/dL)HDL-C 0.7mmol/L(27.1mg/dL)LDL-7.3mmol/L(282.5mg/dL)血糖 11.8mmol/L ALT 79U/LCK 250U/L,例7 讨论（1）,1.该患者ALT 、CK轻度升高,是否可用调脂药物? A.可用 B. 不可用,例7 讨论（2）,2.本例如果进行降脂治疗的起始药物是: A.他汀类（高剂量？常规剂量？） B.贝特类 C.他汀+贝特类 D.树脂+贝特类注：本例为重度血脂异常的极高危冠心病患者,例7 讨论（3）,4.合并下列哪些情况禁用他汀? A.急性肝功能衰竭、失代偿性肝硬化 B.脂肪肝、ALT轻度升高 C.正在服用胺碘酮 D.以上都是,例7 讨论总结,1.本例为病情不宜PCI及CABG的极高危CHD者2.应在控制血糖的同时强化降脂 3.首要目标 降TC、LDL-C 4.应首选他汀类药 5.本例ALT 79U/L,一