如何解读血气分析从入门速成到高手

,如何解读血气分析? -从入门速成为高手,朱晓波,病例分析,46岁女性，大量饮酒后，恶心、呕吐、发热入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸润影。pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L？,病历分析,58岁女性，慢性肾衰伴呕吐入院。PH 7.4PaCO2 40 mmHgHCO3- 24 mmol/LNa+ 140 mmol/L Cl- 90 mmol/L正 常 ？,为什么要解读血气分析？,判断有无呼吸衰竭判断有无酸碱失衡,酸碱失衡的类型,一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱 呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸、呼碱代碱三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱,血气分析的常用指标,包括三方面内容气体成份PaO2、PaCO2酸碱成份 PH（H+）、HCO3-电解质成份K+、Na+、Cl-,PaO2（动脉血氧分压）,定义：指溶解于动脉血中的氧所产生的压力意义：反映肺通气和换气功能正常值：80100mmHg年龄校正公式 100 - 年龄/3低氧血症：PaO279mmHg呼吸衰竭： 60mmHg,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,定义：指溶解在动脉血中的CO2所产生的压力意义：反映机体酸碱调节的呼吸因素，肺通气功能的唯一实用指标正常值：3545mmHg（40mmHg）呼酸：PaCO246mmHg呼碱：PaCO23mmHg,PaO27.45为失代偿碱中毒 （呼碱或代碱）27mol/L为代碱 16mmol/L为高AG代酸,阴离子：乳酸、酮体、SO42-、HpO42-、白蛋白 阳离子： K+、Ca2+、Mg2+,AG的评价,根据AG是否升高，可将代酸分为高AG（正常血Cl-）性代酸正常AG（高血Cl-）性代酸高AG代酸时，AG HCO3-,AG,HCO3,Cl,AG,HCO3,Cl,AG的意义,AG升高实际上是代酸的同义词AG的价值在于发现特殊情况下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据AG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜在”HCO3-的量,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断其他代酸或代碱。,潜在的HCO3-概念,潜在HCO3- 实测 HCO3- AG,AG,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断其他代酸或代碱。,病例一,男性， 76岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少3天入院。查血气及电解质pH 7.14，PaCO232mmHg，PO262mmHg，HCO3- 8mmol/LK 6.1 mmol/L ，Na 130 mmol/L, Cl- 101 mmol/L,病例一,第一步：评估血气数值内在一致性H+ = 24(PaCO2)/HCO3-,pH 7.14，PaCO232mmHg，HCO3- 8mmol/L,pH和H+数值不一致结果有误，复查血气分析,= 2432/8=96,pH 7.14,病例二,男性，22岁，咳嗽、咳痰、高热2天，糖尿病病史2年查血气及电解质pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2102mmHg，HCO3- 6mmol/L血糖 22 mmol/L，Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,第一步：评估一致性H+=24(PaCO2)/HCO3- =2415/6=60pH 7.19pH和H+数值一致，该血气结果正确,pH 7.19，PaCO215 ，HCO3- 6 ，Na 128, Cl- 94,病例二,第二步：根据pH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.19， 7.35酸血症,pH 7.19，PaCO215 ，HCO3- 6 ，Na+ 128, Cl- 94,第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.19，PaCO215mmHg,原发代谢性酸中毒,病例二,第四步：判断原发异常是否产生适当的代偿,PaCO2=(1.5HCO3-)+82=1.56+82=172， PaCO2在代偿范围内,pH 7.19，PaCO215 ，HCO3- 6 ，Na+ 128, Cl- 94,病例二,第五步：存在代谢性酸中毒，计算AG,pH 7.19，PaCO215 ，HCO3- 6 ，Na+ 128, Cl- 94,第六步：AG升高，计算潜在HCO3-,结论：单纯高AG型代酸,潜在 HCO3- = 实测 HCO3- + AG=6+（28-12）=22，,正常，没有其它的代酸或代碱存在。,AG = Na-Cl-HCO3 = 128-94-6 = 28 AG 12 4，为高AG代酸,病例三,82岁，男性，COPD患者，气促1天入院。查血气分析及电解质pH 7.28，PaCO2 75 mmHg，HCO3- 34 mmol/LNa+ 139mmol/L，K+ 4.5mmol/L，Cl- 96mmol/L,病例三,第一步：评估一致性H+=24(PaCO2)/HCO3=2475/34=53pH 7.28pH和H+数值一致,该血气结果正确,pH 7.28、PaCO2 75 、HCO3- 34，Na+ 139 Cl- 96,病例三,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.28， 7.35酸血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.28，PaCO275mmHg原发呼吸性酸中毒,pH 7.28、PaCO2 75 、HCO3- 34，Na+ 139 Cl- 96,病例三,第四步：代偿是否恰当？HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /10 5.58=24+3.5(75-40)/10 5.58=30.6741.83,实测HCO3- 34 mmol/L，在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒。,pH 7.28、PaCO2 75 、HCO3- 34，Na+ 139 Cl- 96,病例三,第五步：计算AGAG = NaCl - HCO3 = 139-（96+34）= 9，AG无升高因为血气结果不存在高AG代酸，无需进行第六步。,pH 7.28、PaCO2 75 、HCO3- 34，Na+ 139 Cl- 96,结论：单纯慢性呼吸性酸中毒,病例四,25岁，女，有哮喘病史，现哮喘发作入院查血气及电解质pH 7.45、PaCO2 28 mmHg、HCO3- 19mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第一步：评估一致性H+=24(PaCO2)/HCO3- =2428/19.2=35pH 7.45pH和H+数值一致该血气结果正确,pH 7.45，PaCO2 28，HCO3- 19.2，Na+ 139 Cl- 106,病例四,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.45， 正常，但PaCO2 、HCO3-均有异常，所以有代偿性的酸碱失衡第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.45，PaCO228mmHg结合哮喘病史考虑有原发呼吸性碱中毒,pH 7.45，PaCO2 28，HCO3- 19.2，Na+ 139 Cl- 106,病例四,第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿HCO3-=24-2(40-PaCO2)/10 2.5=24-2(40-28)/10 2.5=19.124.1实测19.2mmol/L在代偿范围内，无代谢性酸、碱中毒。,pH 7.45，PaCO2 28，HCO3- 19.2，Na+ 139 Cl- 106,病例四,第五步：计算AGAG=Na-Cl-HCO3=139-106-19.2=13.8 无AG升高无高AG代酸，则无需进行第六步判断。,pH 7.45，PaCO2 28，HCO3- 19.2，Na+ 139 Cl- 106,结论：单纯急性呼吸性碱中毒（代偿性）,病例五,45岁男性，胃癌，幽门梗阻，剧烈呕吐2天。pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/LK+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例五,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3- =2442/30=33.6pH 7.48pH和H+数值一致该血气结果正确,pH 7.48、PaCO2 42 、HCO3- 30 、Na+ 140 Cl- 98,病例五,第二步根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.48， 7.45碱血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.48，PaCO242mmHg原发代谢性碱中毒,pH 7.48、PaCO2 42 、HCO3- 30 、Na+ 140 Cl- 98,病例五,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5=40+0.9（30-24）5=40.450.4PaCO2在代偿范围内,pH 7.48、PaCO2 42 、HCO3- 30 、Na+ 140 Cl- 98,病例五,第五步:计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,无高AG代酸，则无需进行第六步判断,pH 7.48、PaCO2 42 、HCO3- 30 、Na+ 140 Cl- 98,结论：单纯性代谢性碱中毒,病例六,21岁，男性，1型糖尿病患者，近一周来有咳嗽、咳痰、发热，自行停用胰岛素3天，现气促，呼吸频率40次/分入院查血气及电解质pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L，酮体3+,病例六,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3- =2413/11=28.4pH 7.52pH和H+数值一致该血气结果正确,pH 7.52、PaCO2 13 、HCO3- 11 、Na+ 140 、Cl- 105,病例六,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.52， 7.45碱血症第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.52，PaCO213mmHg呼吸性碱中毒,pH 7.52、PaCO2 13 、HCO3- 11 、Na+ 140 、Cl- 105,病例六,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿HCO3-=24-2(40-PaCO2) /10 2.5=24-2(40-13)/10 2.5=16.121.1,实测HCO3- 11 mmol/L，在代偿范围外，提示还存在代谢性酸中毒。,pH 7.52、PaCO2 13 、HCO3- 11 、Na+ 140 、Cl- 105,病例六,第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-（105+11）=24AG 12 4，为高AG代酸第六步：阴离子间隙升高，计算潜在HCO3-潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG=11+（24-12）=23，正常，所以没有其它的代酸或代碱存在,pH 7.52、PaCO2 13 、HCO3- 11 、Na+ 140 、Cl- 105,结论：呼吸性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒,病例七,32岁，男性，慢性饮酒病史，恶心、呕吐、腹痛3天。查血气及电解质pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例七,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3- =2410/4=60pH 7.25pH和H+数值一致该血气结果正确,pH 7.25、PaCO2 10 、HCO3- 4 、Na+ 132、 Cl- 82,病例七,第二步根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.25， 7.35酸血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.25，PaCO210mmHg原发代谢性酸中毒,pH 7.25、PaCO2 10 、HCO3- 4 、Na+ 132、 Cl- 82,病例七,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿 PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2=（1.5 4)+8 2=1216 PaCO212，提示患者在代偿之外，本身还存在有呼碱。,pH 7.25、PaCO2 10 、HCO3- 4 、Na+ 132、 Cl- 82,病例七,第五步：存在代谢性酸中毒，计算AG,pH 7.25、PaCO2 10 、HCO3- 4 、Na+ 132、 Cl- 82,结论：高AG代酸+呼碱+代碱,第六步：AG升高，计算潜在HCO3-潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG=4+（46-12）=38，升高，所以还有代碱存在。,AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=132-（82+4）=46AG 12 4，为高AG代酸,H+=24(PaCO2)/HCO3-,AG = Na Cl HCO3-,潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG,pH 7.42、PaCO2 66 、HCO3- 42.3 、Na+ 137、 Cl- 96,代偿性呼酸、代碱,58岁女性，慢性肾衰伴呕吐入院。H+=24(PaCO2)/HCO3-A