型糖尿病的外科治疗

2型糖尿病的外科治疗,内容,2型糖尿病概况,历史溯源,术式比较,适应症、禁忌症、并发症,机制探讨,现状、展望,2型糖尿病是全球性问题占糖尿病的85%90%,发病率全球1.7亿2025年预计3.24亿中国已达5000万患病率、致残率和病死率居慢性非传染性疾病的第3位,糖尿病大国,糖尿病常合并高血脂和高血压，它所带来的心血管疾病、肾功损害、肢端坏死等严重并发症，严重影响了患者的生活质量与预期寿命，给患者、家庭及社会带来了沉重负担。,糖尿病慢性并发症,糖尿病性眼病：视网膜病变和白内障-视力下降、双目失明,糖尿病性心脏病：冠心病、心肌梗塞-糖尿病患者50%以上因心血管疾病者致死,糖尿病性神经病变：周围神经和植物神经病变-顽固性疼痛,糖尿病肾病：肾脏功能衰竭-透析、肾移植,糖尿病足：糖尿病末梢血管病变-截肢,糖尿病脑血管病变：脑血栓、脑出血等-占脑血管意外90,免疫功能低下：容易继发各种严重感染，如呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤及软组织感染等,治疗现状,饮食治疗,运动与生活方式调节,口服各种降糖药物,注射胰岛素,特点：基本无创伤不能根治易致生活质量下降,传统方法,常用降糖药物的副作用,低血糖,水钠潴留,贫血,视力模糊,腹泻,头痛,共济失调,过敏,肝肾毒性,胃肠功能紊乱,剥脱性皮炎,心衰,困惑,胰岛素使不少患者受益，到后期会出现胰岛素抵抗，使治疗面临困境。,胰岛或胰腺移植临床效果很不理想，处于动物实验阶段。,2型糖尿病具有进展性，研究证实糖尿病患者胰岛细胞功能以每年20%的速度迅速下降，因此大多数患者使用药物治疗5年后，即使联合应用降血糖药物，也难以保证病人血糖恢复正常和避免糖尿病所致的各种严重并发症的出现。,意外发现！,上世纪50年代，减肥手术开始用于治疗肥胖症病人，长期随访发现，减肥手术后肥胖症病人的体重减轻，同时伴随的糖尿病也获得改善。,历史溯源,Pories608例GBP（肥胖症）其中146例2型糖尿病83152例糖耐量异常98.7术后血糖血清胰岛素糖化血红蛋白均恢复正常随访14年，上述指标长期正常Pories，Whowouldhavethoughtit？Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitusJ.AnnSurg,1995,222(3):339-350.,历史溯源,Scopinano2241例BPD（肥胖症）140例2型糖尿病术后均不需服用降糖药物血糖和胰岛素水平恢复正常Scopinaro,BiliopancreaticdiversionJ.WorldJSurg,1998,22(9):936-946.,历史溯源,Cummings3568例胃肠转流手术（肥胖症）2型糖尿病完全缓解率：82%98%糖耐量减低者完全缓解率：100%Cummings.Gastricbypassforobesity:mechanismsofweightlossanddiabetesresolutionJ.JClinEndocMetab,2004,89(6):2608-2615.,常规治疗,手术治疗,手术,国外,国内,多为老年人,多为35-40岁左右,手术治疗的良好指征!,开展了10多年，效果确切，术后糖尿病治愈率达95%。,初步开展，但已有了良好开局，治疗效果与国外相当。,工作忙应酬多生活不规律内科治疗血糖控制有一定难度5.明显的胰岛素抵抗,胃袖套式切除，距回盲部250cm切断回肠，远端回肠与残胃吻合，近端回肠与距回盲瓣100cm回肠作端侧吻合。,胆胰转流术(BPD),游离胃大弯和胃小弯，沿小弯侧贲门下6cm垂直至大弯侧的联线横行闭合胃体部，近侧胃腔容积约为原胃的30%，按照BMI和HOMA-IR计算转流肠攀的长度，在一定部位离断空肠，远端空肠与近侧胃腔吻合，近端空肠与远段小肠吻合，重建消化道。(HOMAIR)=FPGFins/22.5,胃旁路术(GBP),血浆空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)水平。采用Homamodel：HomaIR=(FPGFINS)/22.5计算胰岛素抵抗指数,胃肠10（BMI19）肠肠20（HomaIR1）,用索带捆扎胃底接近贲门处，将胃分隔为近端胃小囊和远端胃，胃小囊成为有效进食容积，带内置硅胶内囊，并与埋入皮下的调节泵连接，通过调节泵的抽水/注水调节内囊的口径，从而实现对输出口大小的调节。,胃捆扎术,三种术式比较,上世纪90年代微创外科术式：1994年，Wittgrove等实施了第一例腹腔镜Roux-en-Y胃肠旁路术(LRYGBP)，残胃完全与胃远端分离，残胃容积限制在15-20ml，圆形吻合器行结肠后近端胃空肠侧侧吻合。LRYGBP的创伤小、恢复快且安全有效，目前在美国被认为是减肥手术的“标准术式”。,上世纪80年代后期的小肠功能限制术式：研究Y型小肠肠袢长短对肠道吸收功能的影响机制,上世纪70年代初期的限制性胃容积术式：采用吻合器将胃分成远近两部分而不切断胃,上世纪60年代的传统术式：横断胃体，残胃保留较少，残胃空肠吻合口较大，可达12cm,GBP手术的演变,1,2,3,4,病史,男性，49岁主诉：发现2型糖尿病9年，要求手术治疗病史：9年前临床诊断为2型糖尿病，药物治疗效果较差，空腹血糖最高值大于20mmol/L合并症：高血压,术前资料,术前糖耐量试验：如图BMI27.31kg/m2总胆固醇6.04mmol/L甘油三酯1.95mmol/L糖化血红蛋白11%术前使用常规胰岛素（34U/天）控制血糖术后早期采用胰岛素泵控制血糖，开始进食后即停止使用任何降糖药物。,治疗：腹腔镜Roux-en-Y胃肠旁路术,治疗效果,腹腔镜下RouxenY胃转流术与传统的开腹手术相比,手术时间短创伤小恢复快并发症少,胃肠转流术,适应证,肥胖症并2型糖尿病；不肥胖的2型糖尿病患者，术前患者血清胰岛素和C肽值升高或在正常值；经久不愈的皮肤感染、并发高血压等不是手术禁忌。,禁忌证,胰岛素和C肽值降低(常提示胰岛功能不全或衰竭，应属1型糖尿病或是2型糖尿病晚期转变为1型糖尿病),胃肠转流术,近期并发症吻合口漏出血梗阻等,远期并发症营养不良或缺乏慢性贫血,机制一体重？,与体重减轻有关,与体重减轻无关意大利热那亚大学医学院Scopinaro等的研究发现：术后10天内，血糖即可恢复到正常水平，此时尚未发生体重减轻。术后1个月，虽然BMI仍然超出正常标准80，血糖已经恢复正常。国内武警总医院的临床研究发现：术后1个月，体重减轻的效果尚不明显时，糖耐量已经明显改善。,机制二进食量减少？,与患者术后进食量减少有关控制饮食、减少热量摄入是糖尿病综合治疗方案的基本组成部分垂直胃成型术和可调节式胃束带术(AGB)仅仅依靠限制食物摄入也可以改善T2DM病情,术后进食减少不是其主要机制从临床研究的角度，限制摄食量作用最强的减肥手术不是GBP手术，而是AGB，但是AGB对T2DM治疗的有效率(4047)明显低于GBP手术(83)。动物实验研究的角度，纽约西奈山医院微创外科中心RubinoFrancesco研究小组采用GK大鼠(T2DM动物模型)实施保留全胃的转流手术，术后葡萄糖耐量明显改善。,肠道在食物特别是碳水化合物的刺激下通过释放内分泌递质来促使胰岛素释放，这种胃肠激素与胰岛素分泌之间的关系称为“肠-胰岛轴”。,肠-胰岛轴,GBP和BPD对糖尿病的影响由胃肠道激素分泌的改变介导所致？,肠道对食物消化的复杂内分泌反应包括两类因子的产生肠降血糖素(刺激胰岛素的分泌和作用)其他未知因子(负反馈抑制肠降血糖素作用),葡萄糖和脂肪的消化,抗肠降血糖样因子leptin、adiponectin,肠降血糖素GLP-1、GIP、IGF-1、ghrelin,早期胰岛素分泌,胰岛素的作用,+,+,-,-,GLP-1:胰高血糖素样肽-1GIP：抑胃肽IGF-1：胰岛素样生长因子-1ghrelin：生长激素释放多肽leptin：瘦素adiponectin：脂联素,2型糖尿病可能是抗肠降血糖素因子和肠降血糖素之间失去平衡的结果,肠降血糖素,抗肠降血糖素因子,+,延迟胰岛素反应损害胰岛素作用,高胰岛素血症,细胞分泌肠降血糖素（回肠、十二指肠、空肠）,细胞分泌具有抗肠降血糖样作用的未知因子,+,+,刺激胰岛素分泌的激素,抑胃肽,胃泌素,胰泌素,胰高血糖素样肽-1,GLP-1,肽类肠道激素，末段回肠L细胞分泌促进糖原合成促进脂肪分解抑制胃排空抑制胰高血糖素分泌增加胰岛素的基因表达和胰岛素前体的合成促进细胞增生与抑制凋亡降低食欲,nutrient/glucose：食物、葡萄糖GLP-1：胰高血糖素样肽-1satiety：饱食感gastricemptying：胃排空insulinsecretion：胰岛素分泌batacellneogenesis：胰岛细胞生成增多reducedapoptosis：胰岛细胞死亡减少,瘦素(Leptin),一种脂肪特异性激素，可能直接影响糖和脂肪代谢。,使血清脂肪酸浓度和肝内葡萄糖流量的改变提高葡萄糖的利用，从而影响胰岛素的敏感性。,瘦素,当2型糖尿病患者进食后刺激十二指肠和近端空肠产生某种未知因子，该因子具有瘦素拮抗作用，从而代偿性增高血清瘦素水平。当胃转流术后十二指肠和近端空肠被排除在“肠胰岛轴”之外，血清瘦素抵抗的根源被大大减少甚至排除，导致血清瘦素水平下降。胃转流手术对血清瘦素的影响可以解释其对病理性肥胖症和糖尿病的作用。,肠胰岛轴的调节机制,后肠学说(hindguthypothesis)：食物刺激诱导肠源性内分泌激素合成和（或）分泌增加，如GLP-1，通过肠-胰岛轴调控胰岛内分泌功能，增加胰岛素的合成和（或）释放，减少胰岛细胞凋亡，改善外周组织对胰岛素敏感性。前肠学说(foreguthypothesis)：即营养物质避开对胃十二指肠的刺激，减少“胰岛素抵抗因子”等物质的释放。,胃转流手术对2型糖尿病控制机制的假说,可能的作用机制：前肠假说：避免刺激细胞产生具有抗肠降血糖素效应的未知因子；后肠假说：促使GLP-1早分泌或增加,+,GLP-1和其他激素,提高胰岛素反应和作用,血糖和血清胰岛素正常,抗肠降血糖素因子,-,GBP手术发展趋势,2000年，美国FDA批准加州Intuitive外科公司生产的DaVinci外科系统用于腹腔镜外科三维成像系统开阔的视野可变换不同角度的手臂计算机系统进行遥控非常精细的切割和缝合,NOTES,微创外科的进一步发展给外科医生提出了更高的要求，即进行无瘢痕手术的操作经胃内胃肠转流术，即利用内镜经自然通道包括直肠、阴道和口腔-食管-胃进行腹腔内的外科操作。,美国的Kalloo医生首次成功实施胃空肠吻合试验，并提出经自然腔道内镜外科的概念(NOTES)。,国内外的研究证明GBP手术是一种有效治疗2型糖尿病的新方法，其治疗机制尚待进一步深入研究，相信随着基础和临床研究的不断深入，将为2型糖尿病的治疗开辟一个崭新的领域!,手术治疗糖尿病的术后饮食及营养指导,接受过糖尿病手术后的患者，胃肠道改道重建后，短期（1月内）内胃肠动力会受到影响，需要服用胃肠动力药以帮助消化。要了解患者的身体发生的改变，并了解如何去调整饮食习惯，以适应手术造成的影响。术后必须要学习适当的饮食，以利消化，才能避免不舒服，达到最大的吸收效果，尽快恢复正常饮食。,术后饮食原则：,（一）饮食进展及进食速度:1.饮食进展应采渐进式阶段饮食，依序如下：术后通气前：禁饮食术后通气后头三天：首先试饮水(3050毫升)观察有无呛咳、腹胀等症状。34次无不适后，可进无渣全流食（米汤、菜汤、过滤果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶类的食物以防胀气）。无渣全流给予量宜逐渐增加，开始时每小时3060毫升，而后视病患适应情况再慢慢增加，至少每2到3小时就应喂食一次，每次约200毫升；术后第7-10天：全流食（粥、米糊、烂面条），2小时1次，每次约400毫升，每天6次；术后第10-14天：半流食（藕粉、蛋羹、面条、面片等），每日45餐；术后第2周以上：可逐渐过渡到软食或普通饮食（由稀饭、面条，过渡到馒头、干饭、蔬菜、肉类等），以少渣、少纤维、易消化、高蛋白食物为主，少食多餐为原则。出院后每天至少饮用6-8杯（1500-2000毫升）的水份，以预防脱水及便秘。,2.进食速度宜放慢，每餐进食时间为半小时以上。少量多餐、细嚼慢咽(每一口饭咀嚼至少15下)，以预防胃出口阻塞、呕吐等情形发生。,（二）不宜摄取的食物:糖尿病手术后的患者一般不要求严格的饮食控制及所谓的“忌口”，也可以像正常人一样进食水果、甜食。但我们提倡健康饮食，而不能没有节制地暴饮暴食，如果术后体重在短期内增加过多，将会影响治