骨科大手术DVT预防PPT课件

.,1,深静脉血栓形成-肺栓塞,静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT与PTE在发病上的一致性同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式,.,2,骨科大手术,特指人工髋关节置换术（THR）人工膝关节置换术（TKR）髋部骨折手术,.,3,致病因素,血流缓慢静脉壁损伤高凝状态,与手术最为密切,.,4,DVT临床研究,容易引起静脉血栓的致病因素VIRCHOW,静脉淤血血流减慢,高凝状态,静脉壁损伤,VIRCHOWS三角,.,5,下肢体位扭曲使用止血带术后活动减少术后组织水肿,静脉淤血,.,6,骨水泥热反应使用电刀使用止血带术中体位扭曲,静脉壁损伤,.,7,术后烧伤肿瘤妊娠,高凝状态,损伤感染肾病综合征口服避孕药,.,8,血栓发生部位,下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉,.,9,血栓形成后果,少数自行消融或局限于发生部位大部分扩展至整个肢体深静脉主干不及时诊断和处理血栓形成后遗症影响生活和工作质量少数并发肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）后果严重甚至死亡,围手术期对高危患者采取有效预防措施,重视,.,10,以为发生率低，当作术后肿胀恐惧出血的副作用，担心术后出血担忧增加医疗费用未计算DVT所带来的高额费用抗凝的益处很难直接感知对DVT的后果估计不足高估了术后早期活动或物理预防的效果国内没有指导原则,国内未广泛开展DVT预防的原因,.,11,骨科大手术后DVT发生率,1996年Nevelsteen未采取预防措施DVT发生率50大多发生于术中和术后早期术后59天发病者占1019962002年Liew亚洲人骨科术后发生率10%63%,.,12,骨科大手术后DVT发生率（ACCP-7）,3.612.9,4.324,1736,3660,髋骨骨折术,0.20.7,1.87,920,4084,TKR,0.10.4,0.730,2336,4557,THR,致命性%,总发生率%,近端发生率%,总发生率%,PE,DVT,术式,.,13,骨科大手术后DVT发生率（国内）,邱贵兴等报道（THA及TKA术后DVT发生率）低分子肝素预防组11.8%(8/68)未预防组30.8%(16/52)两组术后下肢DVT发生率有明显差异(P0.05)余楠生等报道（20012005）髋关节置换术后20.6%(83/402)膝关节置换术后58.2%(109/187),.,14,7580,2025,外伤和骨科手术后DVT发生率,脊髓损伤膝关节成形术截肢手术髋关节骨折手术/成形术下肢骨折开放性半月板切除术,.,15,血栓形成后果,少数自行消融或局限于发生部位大部分扩展至整个肢体深静脉主干不及时诊断和处理DVT后综合征（PTS）影响生活和工作质量少数并发肺栓塞后果严重，甚至死亡,.,16,DVT及PE的危险因素,原发性继发性,.,17,原发性危险因素,抗凝血酶缺乏活化的蛋白C抵抗VLeiden因子（APC-R）(中国人低)先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体,.,18,纤溶酶原激活抑制剂过量前凝血酶20210A突变蛋白C缺乏纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏因子缺乏,原发性危险因素,.,19,既往DVT严重感染瘫痪创伤/骨折卒中（30%60%）高龄中心静脉导管慢性静脉机能不全,继发性危险因素,.,20,吸烟妊娠/产后期肾病综合征黏滞性过高血小板异常外科手术:髋骨骨折50%75%脊髓损伤50%100%,继发性危险因素,.,21,制动恶性肿瘤化疗肥胖心力衰竭（超过12%）长途旅行服避孕药狼疮抗凝剂心肌梗死（5%35%）慢性呼吸疾病,继发性危险因素,.,22,低风险患者,极高风险患者,中度风险患者,40岁的较小手术（30min以内）无其他危险因素,有危险因素的较小手术4060岁，无危险因素的非大手术40岁，无危险因素的大手术,60岁，既往有VTE病史的大手术髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤,高风险患者,60岁或有危险因素的非大手术4060岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术,骨科大手术均为高风险以上,根据风险程度将患者分类,.,23,DVT的诊断,.,24,只有1017的DVT有明显临床症状,无声的杀手,.,25,病死率高达9506/7的病人在几分钟到几小时内快速死亡,最严重是PE,.,26,有症状和体征的DVT临床特点,.,27,多见于术后外伤、晚期癌肿、昏迷、长期卧床起病较急患肢肿胀发硬、疼痛、活动后加重伴发热、脉快,有症状和体征的DVT临床特点,.,28,血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体或全肢体肿胀皮肤青紫色、皮温降低足背、胫后动脉搏动减弱或消失出现静脉性坏疽下腔静脉血栓：双下肢、下腹、外生殖器明显水肿小腿肌肉静脉丛血栓：Homans征、Neuhof征+,有症状和体征的DVT临床特点,.,29,Homans征,患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛,.,30,肿胀,.,31,后期血栓吸收机化遗留静脉机能不全浅静脉曲张色素沉着溃疡，肿胀,DVT形成后综合征,DVT形成后,血栓脱落肺栓塞,.,32,溃疡,.,33,DVT分类,周围型腘静脉以下血液倒灌为主中央型髂-股静脉血液回流障碍为主混合型二者兼有,.,34,深静脉血栓诊断,加压超声成像(compressionultrasonography)静脉造影(venography)阻抗体积描记法(impedanceplethysmography)血浆D-二聚体测定,.,35,加压超声成像,敏感性90阳性预测值90无创首选,.,36,正常胫后静脉超声图像,.,37,一条静脉栓塞（箭头所指）不能被压扁另一条正常,栓塞胫后静脉超声图像,.,38,静脉造影,确定诊断有创检查费用高,.,39,阻抗体积描记测定,操作简单且费用较低大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平被用做静脉可变性指数对无症状的敏感性差阳性率低对有症状的近端DVT敏感性和特异性较高,.,40,血浆D-二聚体测定,对于DVT的诊断或鉴别诊断价值不大可用于术前DVT高危病人的筛查,.,41,PTE诊断方法,胸部X线片血气分析心电图放射性核素肺扫描检查螺旋CT肺动脉造影肺血管造影,.,42,DVT的预防,.,43,预防,找出预测术后DVT的遗传、临床和生化特征根据危险因素对病人分层针对性地预防高危病人下肢大型骨科手术行一级预防,.,44,骨科大手术DVT预防方法,一般预防机械预防药物预防,.,45,一般预防措施,对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸，咳嗽动作尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理,.,46,机械预防方法,弹力袜(elasticstocking，ES),间歇气压装置(intermitentpneumaticcompression，IPC),术后下肢DVT发病率,.,47,弹力袜(ES),从踝部到腹股沟压力的逐级递减可明显减少静脉瓣后淤滞的血液安全，简便，无创可与其他预防方法联合使用亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人,特点,.,48,TED梯度抗栓压力带提供有效压力模式,.,49,T.E.D.梯度压力弹力袜,明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝关节活动自如，透气性强增加血流速度138%防止血管过度扩张导致血管壁的损坏减少深静脉血栓的发病率,血流减慢,高凝状态,血管壁损坏,.,50,间歇气压装置(IPC),有DVT高危因素的无禁忌证者有抗凝治疗禁忌者可与小剂量肝素等方法联合应用,适应证,.,51,腿套的尺寸不合适腿部有开放伤口加压后容易引起伤口破裂腿部骨折下肢末端动脉灌注严重不足已发生深静脉血栓,禁忌证,间歇气压装置(IPC),.,52,间歇气压装置(IPC),踝部45小腿40大腿30mmHg梯度递减压力，准确测量静脉再充盈时间。增加血流速度240%促进前列腺素的释放刺激纤维蛋白溶解作用降低血液粘滞度避免血管过度扩张减少血管壁的损坏。,.,53,使用前除外已发生DVT根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下但不能超过30分钟病人下地行走后可取下充气加压腿套继续使用弹力袜至出院,使用方法,间歇气压装置(IPC),.,54,低分子肝素戊聚糖钠（葛兰素今年将上市）维生素K拮抗剂华法令,药物预防方法,.,55,低分子肝素(lowmolecularweightheparin，LMWH),有效安全方便不用监测PT,.,56,戊聚糖钠(fondaparinux),有效安全方便国外已应用国内尚未上市,.,57,华法令(Warfarin),口服方便廉价需监测，INR维持在2.02.5，勿超过3.01%5病人发生出血对其他药物使用有影响,.,58,关节置换术后DVT预防建议,.,59,关节置换术后DVT预防,术前12h或术后1224h皮下LMWH（或术后46h常规剂量一半，次日常规剂量）或术后开始调整剂量的华法令治疗目标INR(internationalnormalizedratio)2.5范围2.03.0(正常0.81.5)戊聚糖钠（fondaparinux）术后68小时应用,.,60,使用弹性长袜(gradedcompressionelasticstocking，ES)或间歇气压装置(IPC)作为辅助措施不推荐LDUH、阿司匹林、右旋糖酐和IPC单独使用不鼓励预防性置入下腔静脉（IVC）过滤器,关节置换术后DVT预防,.,61,髋部骨折术后DVT预防建议,.,62,髋部骨折术后DVT预防,术前12h或术后1224h皮下注射LMWH（或术后46h常规剂量一半，次日常规剂量）或术后开始调整剂量的华法令治疗目标INR2.5范围2.03.0(正常0.81.5)戊聚糖钠术后68小时应用,.,63,ES（弹力袜）或IPC（间隙气压装置）可联合LMWH，不单独使用由于顾虑出血禁忌而用LMWHES和/或IPC可作起始预防措施建议自入院之日开始到手术期间应用低分子肝素预防血栓，如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉,髋部骨折术后DVT预防,.,64,药物预防开始时间与剂量方案,以LMWH为例首剂术前12h及术后12h给每天一次剂量依体重调整治疗至少710天整个危险期应预防性用药,.,65,0.6ml,0.4ml,70,0.4ml,0.3ml,5069,0.3ml,0.2ml,50,术后第4天起,术前至术后3天,体重（kg),每天一次皮下注射剂量,LMWH剂量调整表,.,66,注意事项,采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明对DVT高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措施，以基本预防措施和机械预防措施