糖皮质激素的常见副作用

糖皮质激素(GC )用于自身免疫性疾病中常见的副作用，糖皮质激素适应症、肾上腺皮质疾病： Addison病、急性肾上腺皮质功能衰竭、先天性肾上腺皮质增生症等替代疗法。 非肾上腺皮质疾病：感染、休克、自身免疫性疾病、脑水肿、肝病、眼科疾病、皮肤病、恶性肿瘤、抗脏器移植的排斥反应等。 糖皮质激素的剂量、药理作用、药代动力学、激素大部分经口吸收80-90%，不受食物影响。 醋酸可的松肌肉注射，吸收慢，作用持续。 危急情况：氢化可的松、地塞米松等静脉注射或点滴，但地塞米松半衰期长，急事要及早停止，一般不优先。药代动力学、皮质醇、泼尼松在肝内氢化后才有生物活性，肝有严重功能障碍时，应用泼尼松(氢化泼尼松)或氢化皮质醇。 地塞米松的优点长，无钠积累，但对下垂体轴系的抑制最强。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 短期GC，可的松：肾上腺皮质功能减退的替代疗法，眼科局部治疗。 氢化可的松：作用强度是可的松的1.25倍，具有糖皮质激素的作用和盐皮质激素的作用。 对急性肾上腺皮质功能减退的危象、严重过敏、哮喘持续状态、休克作用。中效GC、泼尼松龙：水钠滞留和钾排放作用小，糖代谢和抗炎作用显着增加。 作用于严重感染、严重过敏和自身免疫疾病。 泼尼松龙：对重度细菌感染、ITP、粒细胞减少症及自身免疫疾病起作用，也对关节炎、类风湿性关节炎的局部注射起作用。 甲泼尼龙：抗炎和抗糖代谢是氢化可的松的5倍，盐分代谢只有一半。 作用持久。 应用泼尼松龙。 长GC、地塞米松：抗炎作用是氢化可的松的25倍，对垂体肾上腺皮质系统的抑制作用较强。 他米松、糖皮质激素的作用机制、代谢：糖、蛋白质、脂质、水电解质抗炎作用免疫抑制和抗过敏血液与造血系统中枢神经系统消化系统视床-垂体-肾上腺轴眼，对代谢的影响1，对糖代谢的影响：肝、肌糖原含量的增加和血糖值的上升。 1 :促进糖原异生，特别是以肌肉蛋白代谢中的氨基酸及其中间产物为原料合成糖原。 一些激素能激活糖原异生的许多酶。 2 :延缓葡萄糖氧化的过程。 3 :延迟生物组织葡萄糖利用。对代谢的影响2、蛋白质代谢：加快组织蛋白质的分解代谢，提高血清氨基酸和尿中氮的排泄，抑制引起负氮平衡的蛋白质的合成。对代谢的影响3、脂质代谢：大量长期使用可提高血浆胆固醇，激活四肢皮下脂肪酶，使皮下脂肪分解、再分布，形成向心性肥胖。 糖皮质激素对各种代谢的影响主要是通过影响敏感组织的核酸代谢来实现的。 激素诱导某些mRNA的合成，转录抑制细胞膜功能的蛋白质，抑制细胞能量物质的摄取，抑制细胞合成代谢，增强分解代谢。 促进肝细胞多种RNA和某些酶蛋白的合成，影响糖和脂肪的代谢。对代谢的影响4、水和电解质代谢：水平衡：具有抑制醛固酮和抗利尿激素的作用，有增加肾小球滤过率、拮抗抗利尿激素的作用，有减少肾小球管对水的再吸收、利尿作用。 引起低血钙：减少小肠钙的吸收，抑制肾小管钙的吸收。 钠排出钾，但长期显示出大量的应用。 抗炎作用，急性炎症初期：提高血管紧张性，减轻充血，降低毛细血管通透性，减轻渗出、浮肿，抑制白细胞浸润和吞噬反应，减少各种炎症介质的释放，缓解红、肿、热、疼痛等症状。炎症后期：抑制毛细血管和成纤维细胞的增殖，抑制胶原蛋白、粘多糖的合成和肉芽组织的增殖，防止粘连和瘢痕形成，减轻后遗症。免疫抑制、对免疫系统的作用主要作用于淋巴组织。 减少淋巴细胞数量(急性淋巴细胞白血病)阻断由抑制淋巴细胞DNA和蛋白质合成的阻碍淋巴组织抗原分裂和增值的敏化t细胞诱发的单核细胞和巨噬细胞的募集(抑制皮肤迟发性过敏)。抗过敏反应、抑制肥大细胞脱颗粒释放的组胺、5 -羟色胺、过敏迟缓的反应物质、缓激肽。 血液和造血系统刺激骨髓造血功能，增加红细胞和血红蛋白含量。 大剂量给药可增加血小板，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。 刺激骨髓中的中性粒细胞释放血液。 减少中性粒细胞迁移、吞噬、消化及糖解等。减少中枢神经、脑中的Y-氨基丁酸浓度，提高中枢兴奋性。 通过调节血糖、血液循环、电解质平衡等调节脑细胞的代谢。 心血管系统、激素有增强血管平滑肌对儿茶酚胺类升压药物的反应、提高外周血竹紧张度的作用，有增强心肌收缩力和滞钠钾的作用，促进血压上升。 GC10mg/d剂量通常对血压影响不大。 使用时应详细询问病史，注意监测血压，如发生高血压，可按医嘱对儿童高血压药物进行对症治疗。 GC是加速动脉粥样硬化的独立危险因素，同时也是通过脂质代谢影响血压的间接动脉粥样硬化过程。刺激消化系统、消化腺的分泌功能，促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，提高食欲，促进消化。 抑制胃粘液分泌，减弱粘液层的保护作用，容易受到反扩散胃粘膜的氢离子的损伤。 抑制胃粘膜细胞的更新。 可引起高淀粉酶血症、胰周脂肪坏死、胰腺细胞损伤等。 提高胰液分泌物粘性，在胰管系统形成干燥的胰腺分泌物。下丘脑-垂体-肾上腺轴，长期大量应用糖皮质激素，反馈抑制下丘脑皮质激素释放因子(GRF )和下垂体前叶肾上腺皮质激素(ACTH )的分泌，导致肾上腺萎缩。激素的生理分泌规律、人血浆中糖皮质激素的含量：早上24点开始升高，8-10点达到峰值，晚上12点可能降至最低。 激素作用于自身免疫性疾病的副作用，增强感染和感染，长期应用激素可以降低生物防御功能(抗炎、免疫和抗过敏能力)，诱发感染，扩散体内潜在病灶，扩散和恶化原来静止的结核病灶。 据报道，泼尼松龙20mg/d以上会使感染SLE的相对危险度增加2倍。 孙可淳等报道应用糖皮质激素和细胞毒药物治疗300例肾病患者的结果，继发感染90例中85例为医院感染。 医院感染率高达283%，远高于我国总医院感染率，表明这类患者是医院感染的多发病人。 近年来，朱燕彬报道了57例不适当使用糖皮质激素诱发各种结核病变，认为某些结核性过敏症状如发热、多关节炎、结节性红斑、皮下结节等类似于某些结缔组织病，常被误诊。 长期接受糖皮质激素治疗，原静止结核病变易复活播种，糖皮质激素治疗过程引发的结核病缺乏明显的中毒症状。 常在全身播种或病情恶化时被诊断，病情易延误，易造成严重危害。 泼尼松龙治疗ITP患者继发感染报道泼尼松龙剂量：0.5-1mg/kg.d为98例长期糖皮质激素治疗ITP患者中21例感染，其中肺部感染12例，泌尿系感染9例。 有证据的细菌感染16例细菌和真菌混合感染2例，其他3例患者有呼吸道症状和x线影像学变化，但无细菌学检查证据。感染的发生时间在用药4周后集中，疗程与感染程度呈正相关。激素治疗ITP的二次感染状况、激素治疗ITP的二次感染状况、风湿病“金律”(goldenrule )、患者出现涉及多系统的临床表现时，应考虑风湿病可能性的系统性风湿病(包括SLE，通常意味着接受了GC等免疫抑制治疗)被诊断的患者发热.对策、使用激素前应详细了解病史，感染者并用抗生素，有结核病灶者应有效控制结核病变。骨质疏松症，骨质疏松症，特别是脊骨-腰背部疼痛，压缩性骨折。 抑制成骨细胞活力，减少骨胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，从尿中排出钙。 通常认为7.5mg/d以上的GC会引起可测定的骨质疏松症。骨密度(BMD )可反映约70%的骨强度。 骨x线片对脆性骨折反应。 2001年美国风湿学会GIOP委员会建议，在长期(即6个月以上)接受GCs治疗之初，测定腰椎和臀部BMD，治疗期间每6个月测定一次BMD。 2005年中华医学会制定的GIOP诊疗指南提出参考世界卫生组织(WHO )原发性骨质疏松症的诊断标准：即骨密度值低于同性别， 同人健康成人骨峰值不足1个标准偏差正常的12.5个标准偏差之间骨量减少程度在2.5个以上的标准偏差为骨质疏松症，骨密度降低程度满足骨质疏松症的诊断标准，同时伴有1处或多处骨折时为严重的骨质疏松症。骨质疏松症的对策、对策：鼓励适合症状允许的最低GC量的适当运动(应避免跌倒)、戒烟、口服氯化钙1500mg/d、补充维生素D(400U/d或同等量)的二磷酸盐； 必要时治疗降钙素等。骨质疏松症对策、钙剂和维生素d作为预防GIOP的基本治疗药物，应及早使用。 那不仅是必要的，也是经济的。 接受GCs治疗不到3个月的人，必须持续补充泼尼松龙这样的钙剂和维生素d。 加拿大：泼尼松龙7.5mg/d，时间3个月。 英国：泼尼松龙5mg/d，时间6个月。 日本建议如果患者有下列情况之一，应采取其他治疗措施： (1)有脆性骨折的历史或治疗期间发生骨折。 (2)BMD小于正常青年人均值的80%。 (3)泼尼松龙量5mg/d。 我国对此没有作出具体规定。 有报告称，缺血性骨坏死，从少量的GC到冲击治疗都会发生，治疗程序会在6周内出现。骨坏死的病因研究，目前认为激素能诱发血液凝固和纤溶异常、免疫、炎症和脂代谢、内皮细胞功能障碍等多种因素导致血管内血液凝固，在细胞障碍和个体基因差异等方面引起骨坏死。 琼斯通过测定不同原因骨坏死患者中9种血凝指标的变化，82.2%患者至少出现一种指标异常，46.7%患者出现2种以上指标异常，其中PAI (纤溶酶原活性物质抑制物质)活性和抗心磷脂抗体上升最为异常。骨坏死最常见部位，国内学者报道骨坏死最多，达l0。 持重关节发病率为非持重关节的6倍，其中股骨头发病率最高，最严重。 原因可能是股骨头内上方为楔形区，正好是下肢应力集中通过压力骨小梁系统的部位。SARS患者39例股骨头坏死、激素与SARS患者39例股骨头缺血性坏死关系：激素用量不足2000mg患者7例.股骨头坏死2例.用量20004000mg例，坏死4例，用量40006000mg例，坏死l7例，用量6000mg 股骨头坏死的发生率随激素用量的增加而增加。应用对策、病情允许的最低GC量和早期诊断是防治的重要环节。 治疗中出现髋关节区域和膝关节疼痛时，要注意这种可能性。 同时减轻负荷。股骨头缺血性坏死在早期不出现不可逆性塌陷之前，可通过改善抗凝、骨内微循环来纠正高凝低纤溶状态，逆转、阻止或推迟股骨头坏死的过程。 低分子量肝素(包括那曲肝素、依诺肝素等)作为抗凝药广泛应用于临床。 抗血小板聚集药物物理治疗的介入治疗：主要包括高频振荡波、脉冲电磁场、高压氧治疗。 根据需要进行髓腔减压术的晚期大多需要进行全髋关节置换术。中枢神经系统，减少脑中的Y-氨基丁酸浓度，提高中枢兴奋性。 引起欣快、兴奋、失眠、精神异常、抑郁、癫痫发作等。 孩子使用大量激素会引起痉挛。 GC在40mg/d以上可增加诱发精神神经症状的风险，80mg/d以上可明显增加风险，应区分为目前治疗开始后1周内较多的神经精神狼疮、合并中枢感染、原发性或境遇性精神疾病。 对策：有危险因素的患者慎重使用，出现症状时给予镇静药。 稳定、苯巴比妥钠等。 消化道溃疡，具有下列因素的患者有诱发消化道溃疡的危险性高的总给药量大于1000mg的泼尼松龙等效剂量给药期超过30天的消化道溃疡家族史等。消化道溃疡、激素可诱发或加重消化道溃疡病，引起消化道出血和穿孔。 激素的应用隐蔽了急腹症(胃肠穿孔、腹膜炎等)的症状，可能延误诊治。 使用激素时要加入抗酸药和保护胃粘膜药来预防。急性胰腺炎、胰腺炎的诱发：在使用糖皮质激素的过程中，患儿出现腹胀、腹痛，应警惕本病的可能性。 儿童急性胰腺炎少见，糖皮质激素诱发的急性胰腺炎更为少见。 有人总结了4O例糖皮质激素诱发急性胰腺炎，发现糖皮质激素的剂量和给药时间与急性胰腺炎无关。青光眼和眼压上升，眼前房角梁网状结构的胶原蛋白束肿胀，房水流通受阻，眼压上升，特别是有遗传倾向的高度近视和糖尿病患者，会发生不可逆的青光眼和失明。 发病率： 18%-36%。 大部分剂型的激素会使眼压上升。 开角型青光眼患者的发生率为46%-92% .激素性青光眼和眼压上升的特征，发病缓慢，眼压上升引起的视力模糊，眼胀，偶尔头痛，眼痛，一般承受，而且原发病的症状和症状比较引人注目，眼部症状多被患者和家属忽视，自觉症状明显患者以年轻人居多。 激素性青光眼和眼压上升的预防，合理应用糖皮质激素，对青光眼史和家族史、高度近视、青少年患者，特别是部分屈光不正常的患者进行激光矫正后，必须慎重使用糖皮质激素。 对于长期用药的患者，应定期检查眼压的变化。 部分适用于2-4周内。 激素性白内障，长期应用糖皮质激素可导致白内障。 据报道，泼尼松龙的每日用量超过10mg，连续1年在结晶后部出现碎片状或空泡状混浊，即结晶后囊下混浊(PSO )。 激素性白内障发病率：报道多样化，报道6.6%-96%。 激素性白内障的特点、激素性白内障的防治、避免使用糖皮质激素是GIC预防的最有效方法。 应仔细观察视力和晶状体的状况。 在保证原发治疗的基础上，应尽量减少激素的用量和持续时间，尽量使用激素代替药物治疗。 治疗：没有有效的方法。 主要是抗氧化剂和自由基清除剂，如谷胱甘肽、白内障停止、法可林、维生素e、MPG、维生素c和聚乙二醇的混合物、阿司匹林。生长发育，激素抑制生长激素的分泌，对抗生长激素，长期接受糖皮质激素治疗的肾病综合征患儿生长发育有些缓慢。 据报道，在诊断肾病综合征2年后，患儿的平均身高为相应年龄正常平均值的70%。Foote报告80例肾病综合征患儿经平均糖皮质激素治疗1.9年后，平均身高为同年龄组的第3