脱机模式评价

.,呼吸机脱机模式的评价,上海市松江区中心医院ICU石斌,.,机械通气：呼吸负荷与自主呼吸能力失去平衡的结果,能力中枢驱动呼吸肌功能强度耐力,压力负荷顺应性气道阻力通气负荷肺泡通气氧耗量死腔量,机械通气自主呼吸需要能力,.,脱机在机械通气中的位置,机械通气,评估撤机可能,再插管,SBT,拔管,.,考虑启动脱机的标准,客观监测指标：1.适当的氧合：PaO260mmHg，SaO290%，FIO2200，PEEP5-10cmH2O2.无发热（60mmHgonFiO280160mmHgorchange6cmH2O提示脱机困难。,.,反映呼吸肌功能的指标,呼吸肌收缩强度的指标MIP:最大吸气时胸腔内或气道内压力的变化。MIP10-15ml/Kg,.,呼吸肌持久力的指标,机械力储备:每分通气量/最大每分通气量、潮气量/肺活量。膈肌电图其它指标:平均吸气压力吸气时间占整个呼吸周期的百分比(Ti/Ttot)平均吸气压力与最大吸气压力的百分比(P/Pmax)压力时间指数(PTI=P/PmaxTi/Ttot)。,.,反映呼吸负荷的指标,阻力(R)、顺应性(C)、分钟通气量(MV)呼吸功(WOBp):指自主呼吸或辅助呼吸时,呼吸肌运动维持潮气量所作的功。正常值:0.30.7J/L当WOBp1.25J/L已是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。,EurRespirJ2007;29:10331056,.,呼吸功,WOBt=WOBphy+WOBimp机械通气时,气管插管及呼吸机管道等器械导致的WOBimp使WOBt增高1倍以上WOBt增高的常见原因:气道阻力增加。肺顺应性降低。内源性PEEP。呼吸机管道及气管插管阻力过高等。,Chest,1995,108:1021-1025Nursing,2006,36(9):36-41,.,PTP和RR/VT,压力时间乘积（PTP）是评价呼吸肌肉吸气努力、做功和氧耗的呼吸力学指标浅快呼吸指数是较受提倡的指标：RR/Vt10cmH2O时,腹部呼气肌肉的活动会增强。外科术后ALI，CPAP5cmH2O的WOBp分别比T管高7.2%,比拔管后的生理水平高48.5%.,Chest,2006,129:133-139.中国危重病急救医学，1997，10（9）：31,.,T管与CPAP的能量消耗比较,Chest1989;96;867-872,*P0.05。CPAP：+5cmH2O,.,CPAP,优点：功能残气量，防止呼气末气体陷闭，弹性功缺点：不提供通气辅助功，开启按需阀门需要用力“吸气饥饿”呼吸附加功一方面,患者呼吸负荷显著增高,可诱发呼吸肌疲劳;另一方面,过高的WOBimp可能造成患者脱机困难的假象,延误脱机。,.,脱机模式（三）,压力支持通气（PSV）属自主呼吸模式部分通气支持模式，提供减速气流接近于生理条件使患者较舒适,.,WOBp与PSV压力水平的相关关系,中国危重病急救医学,1997,9（1）:33,0.70J/L,通过逐渐减少压力支持水平来逐渐增加患者的呼吸机肌负荷,.,生理水平呼吸功,一般认为最佳呼吸负荷时,膈肌保持最大电活动而无疲劳现象。生理水平WOBp为0.480.22J/L。一组短期机械通气的危重病人，WOBtotal1.370.50J/L，WOBimp可高达60%，WOBphy0.55J/L。,Brochard.Anesthesiology,1991,75:739AnnSurg。1970，171：590中华麻醉学杂志，1997，17(11）：643,.,5-8cmH2O左右的PSV可以抵消气管插管和呼吸机管道等器械导致的WOBimp,使WOBp与拔管后的生理水平接近。如低PSV水平能保证充分气体交换，患者也比较舒适，观察30-120分钟，即可拔管，没有必要将PSV降至0才拔管。,CritCareMed2006Vol.34,No.8,.,脱机模式（四）,SIMV：是逐步过渡的较为平稳的技术。1由自主呼吸和指令通气（IPPV）有机结合。2使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加。3这种逐渐变化的过程使COPD患者的肾脏可以逐渐发挥作用来代偿撤机中所出现的CO2上升。,.,脱机方法,逐渐降低SIMV设置的频率和潮气量按1h下调12次/分至每天下调12次/分的速度渐减,降低至46次/分时，无不耐受情况及血气恶化情况，即可考虑拔管。,.,SIMV,优点：利于呼吸功逐步转移、呼吸肌的锻炼，报警功能缺点：自主呼吸时要克服呼吸机系统阻力做功。不提供通气辅助功，开启按需阀门需要用力，撤机时间关键：CNS疾病、呼吸不规则、心外手术、通气储备低,.,无创通气脱机后较高风险再插管的预防COPDT管试验失败患者：拔管转为无创PSV，减轻呼吸肌工作负荷、膈肌能耗下降、维持良好的血气及正常的呼吸生理指标,脱机模式（五）,CroatMedS,48:51-58.2007AmJRespirCritCareMed，164.638641,2001,.,无创及有创PSV使膈肌负荷下降,AmJRespirCritCareMedVol164.pp638641,2001,*,*,*P3035次/分);躁动、出汗、心动过速;呼吸性