支气管哮喘危重讨论

严重病例探讨，急诊科2015.1.22，探讨目的，1，寻找护理问题，提出改进措施，学习支气管哮喘患者相关知识，规范呼吸道患者雾化，病例介绍，患者杨*女性45岁因间断发作哮喘加重2年，于1月18日23:56从急诊急救室轮椅入院。 来时神志清醒，精神差，气粗，胸闷，语言间断，出汗，心悸，不能平卧，即体温36.7度，心率120次/分，测血压160/100毫米汞齐。 既往高血压史。 病例介绍，诊断：支气管哮喘急性发作期重度发作高血压病3级(高危)，病例介绍，处理：入院后，内科护理常规级护理，低盐低脂肪食物，吸氧，同时进行头孢菌素抗感染治疗，氨溴索，氧霉素静点，布地奈德，沙丁胺醇，异丙溴雾化对症治疗。 0:30分患者哮喘不缓解是甲泼尼松龙40毫克和泮托拉唑40毫克的静滴点，帮助患者取得舒适的体位(起床前把枕头放在餐桌上)，病例介绍2:30分再次哮喘恶化，血压170/100 患者自愿排尿2次，再次给予甲泼尼松龙，通知医生安抚患者和家属。 血气结果报道二氧化碳分压48.8毫米汞齐、氧分压64.7毫米汞齐，床旁胸片示慢性支气管炎肺气肿变化。 病例显示，4:30分患者意识模糊，双侧瞳孔3.0毫米，存在光反射，呼吸10次/分。 立即提高氧气流量，口吸氧气，多功能监测，同时通知医生。 医生到达后立即进行气管插管，长距门牙23厘米，呼吸器辅助呼吸，随时吸痰，再次滴注阿霉素。 评价患者无大小便失禁，无尿潴留，血气分析二氧化碳分压58.9毫米汞齐，氧分压237.7毫米汞齐，血氧饱和度99%，停止低盐低脂饮食。 患者6时焦躁按医嘱稳定10毫克静压拘束，患者即使在6:40分意识清醒的患者也焦躁静压，同时给予沙丁胺雾化治疗。 11:50年急救回呼吸内科继续治疗。 病例显示，患者尿潴留按医嘱导尿，保留输尿管定时开放，清洗生理盐水膀胱。 1月20日留置胃管，温水150ml4/日，用左氧氟沙星注射液进行抗炎治疗。 1月21日停止气管插管的呼吸器辅助呼吸，导尿和鼻通管停止，患者自行排尿进入流食。 目前患者意识清醒，精神好，继续抗炎化痰平喘降压对症治疗。 护理诊断： 1气体交换损伤2呼吸道冲洗无效3恐惧，不安4知识不足5营养不良6活动无耐力合作性问题潜在并发症：感染、自发性气胸、呼吸衰竭。 1、换气障碍：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻塞有关。 对策： 1环境与体位：为患者提供安静舒适的温湿度环境，保持室内清洁空气流通。 舒适体位：正坐呼吸提供床边的桌子支撑，减少体力消耗。 2饮食护理：提供清爽易消化的热量食物，避免硬、冷、油煎。 3口腔及皮肤护理：哮喘发作时患者大量出汗，应换上温水擦浴使皮肤干净。 建议患者配合咳嗽后用温水漱口保持清洁。 4缓解紧张情绪：巡视患者，耐心说明病情和治疗措施，给予心理指导和安慰，消除过度紧张对减轻哮喘发作症状和控制病情具有重要意义。 1 .换气障碍：5药护理：糖皮质激素药物指导患者吸入后，立即用清水漱口。 口服药应该饭后服用。 要注意沙丁胺醇静滴时滴速给药中有无心悸、低血钾等副作用。 茶碱类：副作用可能导致恶心、呕吐、心律失常、血压下降、呼吸中枢兴奋剧烈的人痉挛死亡。，给药护理，口腔和皮肤，饮食护理，环境和体位，紧张缓和，1，护理措施，氧气治疗护理，症状观察，气体交换障碍，2 .呼吸器清扫无效：有关无效性咳嗽，痰液粘稠，支气管痉挛和疲劳的措施： 1促进排痰雾化，无效者使用负压吸引。 2补充水分呼吸，防止出汗脱水的发生，保持水电解质和治疗。 3症状观察：观察患者咳嗽情况、痰液性状和量。 病情观察、促排痰、补水、呼吸器清理无效，3 .恐惧、焦虑：呼吸困难反复发作与濒死感有关。 对策：向患者说明哮喘的相关知识，识别病情恶化的因素，以积极的心情应对疾病，缓解不安、紧张的状态，消除恐惧感。 4 .知识不足，缺乏正确使用雾化吸入器的知识。 对策：知识不足；(1)定量雾化吸入器；(2)干粉吸入器；(3)蝶吸入器；(4)都保装置；(5)准容器；(6)护理措施患者急性发作时及时帮助正确的吸毒技术。 带着止喘气的气溶胶，当出现哮喘发作的前兆时马上吸入，平静下来，指示患者减轻哮喘的发作。 合作性问题的潜在并发症、感染、自发性气胸、呼吸衰竭COPD、肺心病等。 对策：护理措施1、提供安静、舒适、温度、湿度适宜的环境，维持空气流通，避免花草、地毯、毛皮、烟雾和灰尘飞扬。 安抚病人，防止感情兴奋。 根据病情提供舒适的体位，为坐着的呼吸者提供桌椅，支撑，减少疲劳。 护理措施2、营养丰富、维生素高、流动性清淡或半流动性饮食，多吃水果蔬菜，少吃鱼、鸡蛋等可能诱发哮喘的食物。 3、建议患者饮水，饮水量2500mldd。 补充失去的水分，稀释痰液，防止便秘。 4、定期患者翻身、拍背，促进痰液排出。 给予祛痰药物或使用蒸汽雾化、雾化吸入。 护理措施5、鼻导管低流量、持续吸湿，改善呼吸。 6 .观察患者意识、紫绀、呼吸程度的变化，了解病情和疗效。 7 .尊敬医生使用支气管痉挛剂和抗炎药，指导患者正确使用吸入剂，提高疗效。 护理欠佳1、急诊吸氧流量不规范2、呼吸管道支撑不足3、风险标志未配置4、护理欠佳5、及时约束措施6、急诊喉镜准备欠佳、值得参考1、进入急诊室后首次建立吸氧、液道并联系床位，急诊处理满意2、及时端坐位， 尽量舒适地观察患者3，巡视观察患者满意4，病房租床给患者出现病情变化，急诊医师和观察室护士5，患者与其家属有沟通，支气管哮喘，支气管哮喘定义，支气管哮喘(bronchialasthma，简称哮喘)，嗜酸性粒细胞， 是一种以肥大细胞反应为主的气道过敏炎症(allergicairwayinflammation，AAI )和气道反应性(broncho-hy-perreactivity，BHR )为特征的疾病。 支气管哮喘的病因如下： 1、遗传因素哮喘患者的亲属患病率高于健康人，且越是近亲关系，其亲属患病率越高。 2、环境因素中诱发因素为(1)吸入性变应原为主，花粉、螨虫(2)感染：病毒、细菌、寄生虫等(3)食物：鱼、虾、蛋类、牛奶等食物(4)其他：气候变化、某些药物等支气管哮喘病理变化，肉眼可见肺过度膨胀、柔软有弹性，支气管镜下，粘膜上皮层杯状细胞增多，粘液腺增殖，粘膜的基底膜增厚，变成玻璃样，管壁平滑肌增大，粘膜下和增厚的肌层浸润了嗜酸性粒细胞和单球。 临床表现，症状： 1、咳嗽、哮喘、呼吸困难、胸闷、咯痰等。2 .发作性伴有哮喘音的呼气性呼吸困难。 3、干咳、咳大量白沫痰、紫绀等。 4、夜间和清晨发作、加重是哮喘的特点之一。 临床表现，体征： 1、发作时双肺充盈，哮喘音广，呼吸音延长，但哮喘特别严重或轻度哮喘时未出现哮喘音。 有发绀、心率增加、奇脉、颈静脉曲张、胸腹异常运动等症状。 多见、实验室其他检查、(一)痰液检查、(二)呼吸功能检查、(三)血气分析、(四)胸部x线检查、(五)特异性过敏原检测、实验室其他检查、(一)痰液检查、(二)呼吸功能检查、(三)血气分析、(四)胸部x线检查、(五)特异性过敏原检测、嗜酸性粒细胞和粘液栓在老痰中发现嗜酸性粒细胞退化形成的夏科雷登晶体。实验室其他检查，(1)痰液检查，(2)呼吸功能检查，(3)血气分析，(4)胸部x线检查，(5)特异性过敏原的检测，1 )通气功能检查2，支气管激发试验3，支气管扩张试验4，PEF及其变异率的测定，实验室其他检查，(1)痰液检查，(2)呼吸功能检查，(3)呼吸功能检查PaO2下降的同时PaCO2上升，气道阻塞，提示病情危重。 重症哮喘包括呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。实验室其他检查，(1)痰液检查，(2)呼吸功能检查，(3)血气分析，(4)胸部x线检查，(5)特异性过敏原检测，哮喘发作时两肺透过亮度增高，呈过度膨胀状态。 合并感染可见肺纹理增多及炎性浸润影，实验室及其他检查可见痰液检查、呼吸功能检查、血气分析、胸部x线检查、5 )特异性过敏原检测、哮喘患者多数对变异原和刺激物敏感，支气管哮喘的治疗原则，1 )过敏原清除及引起哮喘的刺激因素，抑制发作2、缓解哮喘发作的药物治疗：受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药物。 3、抗炎药：糖皮质激素、色氨酸钠4，其他治疗：如控制感染，湿气化气道采用脱敏治疗等。 将哮喘患者、健康人、充血肿胀狭窄、哮喘急性发作时病情严重程度等级、健康教育1、哮喘的基本知识介绍给患者，避免过敏原指导生活。 指导患者摄取营养丰富的清爽饮食，避免牛奶、鸡蛋、鱼、虾等过敏食物和胡椒生姜等刺激性食物。 尽量不使用健康教育、3、可能诱发哮喘的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘酚等。 4 .患者及其家属应保持室内