主动脉夹层讲课PPT课件

胸痛的鉴别诊断及诊断过程，内蒙古林林综合医院老年病学号梦，23.05.2020，-，2，原因，至少30种疾病胸痛或胸部不适占急诊室的20%-30%。急诊：心血管疾病50%(急性心肌梗塞AMI，不稳定心绞痛UA，肺栓塞PE，心力衰竭HF)门诊：稳定心绞痛，肺疾病，肌骨骼病，消化道疾病，精神疾病其他疾病自发性气胸，肺叶肺炎，带状疱疹，胸膜炎临床分析思路心脏疾病心血管疾病心血管疾病胸廓器官疾病胸膜炎呼吸系统和其他肺部疾病胸廓其他器官疾病胸痛胸壁疾病急性冠状动脉综合征(ACS)不稳定心绞痛(UA)急性ST段抬高心梗(STEMI)非ST段抬高心梗(NSTEMI)肺栓塞(PE)急性主动脉夹层(PE)，23.05.2020，-，6 ，确认和排除，23.05.2020，-，8，需要重要的辅助检查：心电图，胸部放疗目的：b超，高速CT胸痛三重冠状动脉造影肺动脉造影(CT)，MRI，确认和排除，23.05.2020 建立重点排除病组，必要时增加胸壁 动脉或血压的差异和纵隔扩张：急性主动脉夹层，23.05.2020，-，12，重要症状，体征，突然，尖锐，胸膜等疼痛和呼吸困难：气胸呼吸困难：心力衰竭和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适和胸骨疼痛部位多位于胸骨后或心脏前上方，剑突下的少数可以放射到左肩。经常由于身体活动而引起或加重，休息后可以改善或终止。血压经常变化(减少或增加)；在心脏听诊中，心音、心率、心跳等异常变化，部分患者能听到心脏杂音。心电图有很多异常。23.05.2020，-，14，心绞痛特征，胸痛部位：胸骨上方，中部，心前站，范围大，(手掌大小)界限不明。辐射部位：左肩、左臂内侧、颈部、咽或下颌骨。胸痛的性质：难以描述、无聊、压迫、拧紧或严重，患者会受苦。持续时间：大部分为3-5分钟，1-15分钟(95%)。激励：体力或感情。缓解因素：含有休息或硝化甘油。，23.05.2020，-，15，典型心绞痛，1。特征性胸骨下半部疼痛，持续时间1-15分2。由劳动或情感兴奋引起3 .包含休息或硝化甘油后缓解，以上三种为典型心绞痛，两种为非典型心绞痛，23.05.2020，-，16，急性冠脉综合征(ACS)，心肌梗塞预测因子年龄60岁，男性，心脏干细胞史。胸痛中心电图有正常或非特异性的变化，但60岁，男性，心梗/心绞痛的病史，出汗，挤压，上肢，肩膀，颈部或下颌骨有辐射。有男性、老人、糖尿病、高脂血症、冠心病/心力衰竭史的患者需要仔细的追踪观察。23.05.2020，-，17，急性心肌梗塞，疼痛的特征与部位心绞痛相似，但安静或睡眠期间疼痛严重，持续30分钟以上，部分患者的疼痛部位和性质与非典型、急腹症混淆，23.05.20201)原稳定型或早期头部心绞痛患者的运动阻力突然减少。(2)心绞痛发作的频率、严重性、持续时间增加，没有明显原因，过去有效的硝化甘油剂量无效3)心绞痛发生时出现新症状：恶心、呕吐、发汗、疼痛到新部位辐射、心脏功能障碍或心律失常；(4)心电图中出现了t波高、ST段过高或过低、t波倒置深等新变化。23.05.2020，-，19，急性心肌梗塞的诊断，典型的临床症状。心电图异常。心肌酶谱升高。如果有三种，AMI，23.05.2020，-，20，ACS可能性危险分层，23.05.2020，-，21，急性冠状动脉综合征，23.05.2020，-，22，ACS的治疗方法ST段不升高急性冠脉综合征的干预高风险患者基于GPII/IIIa的早期干预住院24小时内药物治疗稳定后提前干预(FRISC-II)住院后1周内保留药物治疗紧急干预足够的抗缺血和抗血栓治疗无效患者治疗23.05.2020，-，24，ST段升高ACSAMI在3-6小时内PCI优于溶栓，但溶栓仍然有效。AMI在6-12小时内溶栓效果不好，必须选择PCI。阿美12小时以上的胸痛和ST段抬高患者需要接受PCI。23.05.2020，-，25，再灌注治疗策略：溶栓治疗、溶栓治疗的优点是设备和人员的教育要求低，应用速度快，溶栓治疗的不充分的再通率为6080%，剩馀狭窄再通者中TIMI血流3级约为5060%2，2相邻铅ST段升高：1.0mv应尽最大努力减少AMI发病后，分秒必争，患者住院开始溶栓的时间，并尽早、充分、持续地重新打开梗塞相关血管。症状出现后，越早实施溶栓药物，降低死亡率的效果就越明显。3小时内最好的6小时是溶栓时间窗口，但6-12h也有胸痛和ST段上升患者。没有PCI行，做溶栓药有帮助。如果AMI患者有ST段上升或可能有新的束支阻滞，应立即考虑再灌注治疗的可行性，并在患者到达的30分钟内进行。如果在3小时内选择溶栓治疗，则无需PTCA。，23.05.2020，-，27，23.05.2020，-，28，急性心肌梗塞的静脉溶栓药物，1，各种溶栓药物均可提前再通，其再通率每有3个小时的差距。60分90分钟非溶栓对照组15！%溶栓组sk48q% a psac 60p% t-pa (3h) 60t%强化t-pa (90min) 70%，23.05.2020，-，29，2，ST或BBB 4、优点和溶栓开始时间与相关延迟/效益非线性5，年龄不是溶栓，禁忌6，晚期溶栓仍然有益7，死亡率下降与患者SBP无关，23.05.2020，-31，再灌注治疗策略：直接PCI，更有效，更高的再灌注率直接PCI盘柜选择标准或适应症，1，持续胸痛20-30分钟以上，12小时2，相邻两个簧片ST段升高：1.0mv3，新出现的左束分支块，23.05.2020，-，33，23.0 立即PTCA:成功溶栓后，立即PCI不提及当前窗口。延迟PTCA:成功溶栓或自行溶解后，10-14天后再行PCI。救援PTCA:如果在溶栓失败后立即进行PCI，并发症不会明显增加，成功率高。容易PTCA:成功溶栓后胸部疼痛，可以提前PCI。23.05.2020，-，36，AMI:直接转到医院进行PCI？有溶栓禁忌，梗塞面积更大-是！溶栓失败，12小时内-是！心因性冲击，36小时内-是！没有溶栓方法，时间窗内：3小时内溶栓，3小时以上PCI。23.05.2020，-，37，再灌注策略-风险和优势，静脉溶栓，直接PCI，时间，23.05.2020，-，38，2004年ESC的PCI文档中的AMI再灌注策略，23.危险因素：老年人，长期卧床或不活动，最近的手术，恶性肿瘤，怀孕，创伤，过去血栓栓塞症的病史。心电图：急性肺动脉高压和右心室超载。胸片：肺不张、肺间质病变或胸腔积液或正常。血液检查：D-dimer阳性。螺旋CT:肺动脉造影显示壁血栓、轨道综合征和肺动脉完全闭塞的肺动脉内部分充电缺陷。肺动脉造影：临床诊断PE金标准。临床症状，23.05.2020，-，41，肺栓塞(PE)，共6点高；中间2-6分；2分低，Wells得分，23.05.2020，-，42，肺栓塞(PE)，总分9分高；5-8分中间；4分低，GENEVA得分，23.05.2020，-，43，肺栓塞(PE)，PE可能性评估，诊断策略，d-dimer，-，下肢静脉超声干预：肺动脉栓剂，溶栓，粉碎战2。静脉溶栓：时间窗14天内，治疗原则，23.05.2020，-，45，自发性气胸，胸痛：突发，尖端，胸膜炎。危险因素：吸烟、气胸、慢