Part7 糖尿病并发症(三)

糖尿病的慢性并发症,Part7糖尿病肾病变视网膜病变和失明糖尿病神经病变下肢血管病变糖尿病足,糖尿病各种并发症的危害,一、糖尿病肾病变,是导致肾功能衰竭的常见原因微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展,糖尿病肾病的诊断,鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别,糖尿病肾病的筛查,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的治疗,二、视网膜病变和失明,糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准,正常视网膜眼底表现,轻度非增殖期,中度非增殖期,重度非增殖期,增殖期,糖尿病性黄斑水肿分级,糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗,糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议,随访主要观察指标,三.糖尿病神经病变,诊断,糖尿病远端对称性多发性神经病变糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符以下4项检查中如果任1项异常踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常振动觉异常压力觉异常排除其他病因引起的神经病变,糖尿病远端对称性多发性神经病变临床实用筛查和诊断流程,糖尿病自主神经病变：尚无统一诊断标准,糖尿病神经病变的预防,一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常定期进行筛查及病情评价在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔36个月进行复查加强足部护理足部护理的教育,糖尿病神经病变的治疗,对因治疗积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定神经修复：甲钴胺等抗氧化应激：-硫辛酸等改善微循环：前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等,糖尿病神经病变的治疗,对症治疗：按顺序治疗疼痛症状甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)度洛西汀三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等),四、下肢血管病变,主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件大多数无症状：仅10%20%有间歇性跛行,低诊断率50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%33.9%低治疗率（使用率）抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%）高致残率和死亡率导致下肢缺血性溃疡和截肢确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当,周围动脉疾病筛查路径,ABI：anklebrachialindex,踝肱指数；TBI：toebrachialindex，趾肱指数；PAD：peripheralarterialdisease，周围动脉疾病,诊断,PAD的诊断,PAD的分级,PAD的治疗,治疗方法,五.糖尿病足,是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍大约85%的截肢是由于足溃疡引发的15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率,发病因素神经病变：感觉减退的末梢神经病变血管病变：缺血加重足病变感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染,糖尿病足的危险因素,病史以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态经济条件差不能享受医疗保险赤足行走视力差弯腰困难老年合并肾病变,糖尿病足的危险因素,神经病变有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛血管状态间歇性跛行静息痛足背动脉搏动明显减弱或消失与体位有关的皮肤呈暗红色,糖尿病足的危险因素,皮肤颜色呈暗红、发紫温度明显降低水肿趾甲异常胼胝溃疡皮肤干燥足趾间皮肤糜烂骨/关节畸形鹰爪趾榔头趾骨性突起关节活动障碍不合适的鞋袜,糖尿病足的筛查,10g尼龙丝检查,不要让病人看见检查过程每支脚上检查三个部位大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感分别记录双脚各测试点的结果,10g尼龙丝检查,将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种,128Hz音叉检查震动觉,患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分垂直使用音叉，持续给予压力重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉如果患者正确回答三次中的两次