护理记录书写规范29947ppt课件

护理记录书写规范、宋玉贞、护理记录的重要性、护理记录反映了住院期间患者所有诊疗情况的医疗记录、护理工作的意义，是临床教育科学研究不可缺少的重要资料，具有很强的法律效力。护理记录加强了护理病人关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、写作等各方面的能力，提高了责任感，提高了护理质量。护理记录的原则，及时准确、简洁、完整。护理记录的原则，要及时护理记录，延迟或提前确保记录的及时性，因为抢救重症患者，不能及时记录，值班护士在抢救后6小时内要如实记录。护理记录的原则，准确记录的时间和内容要准确，并将内容作为合法的证明文件。有书写错误的时候，不能在污物中划双水平线，用刮、粘、涂等方法消除错误。能很好地区分原始记录。要保证护理记录的原则，用蓝笔明确的笔画和明确的字，字体端正，样式清洁。简要的记录内容尽可能简洁，流畅，重点强调，护理记录的原则，未列，页码要最先填写，各记录尤其要确保护理表格按需要按项目填写，不遗漏。记录要畅通无阻地连续进行。在每个记录后签名全名以表示责任。如果患者病情恶化，拒绝接受治疗治疗，请详细记录自杀倾向、事故、休假外出、并发症的先兆等，及时报告和接管，护理记录内容，1。转入护理记录2。调出护理记录3。输血护理记录4。病情观察记录，5。护理措施记录6。突发事件的发生和处理7。休假记录。转入护理记录，护理记录样本5.2814: 00患者。从普外科转入我们科的时候精神恍惚，脸部浮肿，双结膜水肿，血糖测定11.1mmol/L，T37.7p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg是pu外科的留置导管，留置胃管，套管针，套管针，护理记录调出，护理记录调出样品9.20143336910 t36，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。流利的语言，四肢肌肉力量级，周身皮肤完好。心电图监测：心率86次/分，率不一致，心房颤动。自我不满：“心脏恐慌，胸部压迫。单击长指令注入在3L/min吸氧中结束。按照医生的指示去心脏科，拿着氧气袋，护卫。必须记录输血管理记录，输血前体温记录，时间，阳性征象，血型，绵羊，护士确认，滴水，没有异常反应，完成输血的时间。样本患者血液检查：按照RBC2.5Hb85医生的指示，“o”型红细胞200毫升，输血前体温36.8，护士王完成与主神的检查后30分钟进入，15滴/分钟，30分钟后患者睡觉，50滴/分钟，5点，病情观察记录，护士每天重复同样的护理。要监视和观察病人的情况。那么，定期观察和护理项目应该如何记录呢？在第一次记录中，患者状态稳定，没有不适，以后观察中也比较稳定，记录间隔可以适当延长，不记录观察内容，但要及时记录观察和护理。在最初的记录中，如果患者有任何异常，后面的记录要根据病情随时记录。要记录病情观察记录，例如什么时候患者皮肤肿胀、静脉炎、敷料渗出、采取了什么措施、效果如何等。护士在观察患者状况的同时，要观察的内容是：第一，患者及其家属的起诉，患者的不快等。第二，观察或检查的患者的状态变化；三是各种疾病的早期症状和并发症；第四，各机关，各系统功能障碍的症状。护理措施记录，1，护士单独经营：准安华伟，皮肤护理，口腔护理，会阴护理等2，按照医生指示进行的护理，治疗3，配合措施：气管切开，心肺复苏，丸等。突发事件的发生及治疗，如患者失踪、卧床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，如有必要，应获得患者或家属的签名。休假记录，不在的目的，批准者，返回病房的时间及当时的状态，患者擅离职守，尤其是不呆在病房里，拒绝检查、治疗、护理的情况，应注明记录，医生报告时间。休假记录(如“病护理记录建议不要外出，外面天气冷，但病人劝病人自己多穿点衣服。”.这个记录可能会错误地认为护士同意病人外出。这种记录显示护士们的法医意识很差，因为他们不严格。“病人要求外出，值班的护士不同意。在XX点病房里转，发现在XX点返回的患者。对健康教育记录、不安全因素的患者的教育指导应教育并记录：老弱病残、因疾病不能回头的老人、压疮及其预防护理的措施。护理记录编写中的常见问题，1 .记录缺乏真实性：当患者拒绝测试或不能外出测量生命体征时，为了保持记录的完整性，制作相关资料，护理记录、前置记录、护士间签名等法律认识薄弱，自我保护意识和证据缺乏暂时行为。护理记录编写中的共性问题，2 .主观猜测3。订购很多的4。持续性差，在注射特殊药物时没有终止时间和效果等动态观察记录。护理记录编写中的共性问题，5。护理记录与医疗记录不一致，甚至有断章取义的情况：旧约时间、投药量、患者病情变化与死亡时间不一致，医生将医生的指示时间与护士的执行时间不一致，编写护理记录的一般问题，6 .护理记录不能反映护理的动态。例如，肺动脉疾病患者、夜间护士没有及时记录多次吸痰，患者窒息死亡时，家人告护士没有及时吸痰。医疗纠纷发生后，家人立即保存医疗记录，引发空白记录，要求护士处于被动位置。7。护理记录不完整。改进措施，(