STEMI的治疗

STEMI的治疗,郑昭芬湖南省人民医院心内科,STEMI适合再灌注治疗者,再灌注失败或再闭塞证据，紧急转诊行PCI（ IIa类,B级证据）,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),具有PCI能力医院的再灌注治疗（PCI）,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),不具PCI能力医院的再灌注治疗（溶栓治疗）,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）中华内科杂志 2008,47（2）,溶栓剂用法,尿激酶：150-200万U，30min 静脉滴注链激酶：150万U，60min 静脉滴注重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）： 100mg，90min 内静脉给予： 先静脉注入15mg， 接着30min静脉滴注50mg ， 再60min滴注35mg。 用rt-PA前先普通肝素5000U静脉注射， 用药后继续700-1000U/h持续滴注48h， 再改为7500U，q12h，连用3-5天。 （也可低分子肝素）,溶栓治疗的绝对禁忌症,1、任何既往的颅内出血2、已知的结构性颅内血管病变（如：动静脉畸形）3、已知的恶性颅内肿瘤（ 原发性或转移性）4、3个月内缺血性卒中，不包括4.5小时内的急性缺血卒中5、2个月内的颅内或脊柱内手术6、3个月内严重头面部闭式伤7、怀疑主动脉夹层8、活动性出血或出血素质（月经除外）9、6月内曾用链激酶10、未控制的严重高血压（对紧急治疗无反应）,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),溶栓治疗的相对禁忌症,1、3月前缺血性中风2、不属于绝对禁忌症的已知的颅内病变3、痴呆4、创伤性或较长时间(10min)的心肺复苏5、3周内较大外科手术6、不能压迫止血部位的血管穿刺7、近期（2-4周内）内出血8、接受口服抗凝药治疗9、活动性消化道溃疡10、妊娠期11、既往有慢性、严重、没得到良好控制的高血压12、目前严重高血压（SBP180mmHg 或 DBP110mmHg）,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),溶栓疗效判断,冠脉造影直接判断或根据： 心电图抬高的ST段于2h内回降50%； 胸痛2h内基本消失； 2h内出现再灌注心律失常； CK-MB峰值提前出现（14h内）。再灌注心律失常： 短暂的加速性室性自主心律 房室或束支传导阻滞突然消失 下后壁心梗出现一过性窦缓、窦房传导阻滞 低血压状态,溶栓后的再灌注评估,1、胸部疼痛相对突然、完全缓解且ST段抬高回落70% （心尖导联最大程度抬高）强烈提示恢复正常心肌血流。2、ST段回落50%但溶栓后两小时无再灌注性心律失常 预测梗死相关动脉的TIMI血流3级 敏感性 81 特异性 88 阳性预测值 87 阴性预测值 833、无明显的ST段回落者预后较差,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),溶栓治疗后转运行血管造影术的指征,虽然病人情况各不相同，病情稳定是指：无低心输出量、低血压、持续心动过速、明显休克、恶性程度高的室性快速心律失常、症状性室上性快速心律失常、自发的缺血反复发作。,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),The results of trials comparing routine early catheterization after fibrinolytic therapy with either an ischemic-driven approach or routine delayed catheterization.The y-axis represents the percentage of patients who experienced 1 of the clinical trial endpoints. The darker bars:routine early catheterization. The lighter bars: either an ischemic-driven or routine delay catheterization,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),溶栓治疗后或未接受再灌注治疗患者梗死相关动脉PCI的适应症,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),出院前对非梗死相关动脉PCI,I类 1、自发心肌缺血症状患者，与直接PCI不同一时间行非梗死 相关动脉PCI。 （C级证据）IIa类 1、非侵入性试验有中或高危发现，与直接PCI不同一时间 行非梗死相关动脉PCI。 （B级证据）,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),阿司匹林,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),维 持 剂 量 和 疗 程,植入DES ：持续1年,植入BMS ：持续1年,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),选择性患者，静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合普通肝素或比伐卢定,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),抗凝治疗,IIa,B,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),I类 1. STEMI患者，若无下列情况应在首个24h内启动受体阻滞剂口服：有心 衰体征、低心输出量的证据、心源性休克风险增加或者其他口服受体 阻滞剂的禁忌征（PR间期0.24s、2或3度心脏传导阻滞、哮喘发作或 反应性气道疾病）。 （B级证据） 2. STEMI患者，若无禁忌征应在住院期间和出院后持续应用受体阻滞剂。 （B级证据） 3. STEMI患者，若首个24h内存在受体阻滞剂的禁忌征而未用者，应该 重新评估后决定后续应用的可能性 。 （C级证据）IIa类 1. STEMI患者，同时存在高血压或持续心肌缺血，若无禁忌征，给予静脉 受体阻滞剂是合理的。 （B级证据）,受体阻滞剂,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂,I类 1.若无禁忌症，所有梗死部位为前壁、合并有心衰或EF40% 的STEMI患者均应在首个24h内给予ACEI。 （A级证据） 2.有适应症但不能耐受ACEI的STEMI患者，应给予ARB 。 （B级证据） 3.已应用ACEI和受体阻滞剂，同时EF40%伴症状性心衰或 伴糖尿病的STEMI患者，若无禁忌症，应给予醛固酮受体 拮抗剂。 （B级证据）IIa类 1.若无禁忌症，所有STEMI患者给予ACEI是合理的。 （A级证据）,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4),脂质管理,I类 1.若无禁忌症， 所有STEMI患者初始或持续高强度 他汀类药物治疗。（B级证据）IIa类 1.获取STEMI患者空腹脂质谱是合理的，最好在24h内。 （C级证据）,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC