髌骨骨折~电子病历模板

住院记录岁、族、婚、国籍、现居。 于2006年6月7日入院，于2006年6月7日取病史，讲述患者病史。主诉：左膝部外伤后疼痛，活动受限18。现病史：患者于2006年6月6日晚8点上楼时不小心摔倒，左膝部着地，受伤后左膝部感到剧烈疼痛，出现活动障碍，肿胀。 受伤后未予处理，今天早上上诉症状未改善就诊于本院，x光片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”入院。 患者受伤后意识清楚，语言流畅，体检配合，无心悸，无发热，无意识障碍，无大便失禁，无饮食，无水。过去的历史：讲述过去的健康。 否定相关内科疾病病史，否定药物及食物过敏史，否定手术及输血史，否定肝炎、结核等传染病史。 预防接种史不明。个人史：出生于原籍，否定外地定居史，否定疫水与毒物接触史。 否认烟、酒等不良爱好。 否定艾滋病和SARS等感染者的接触史。家族史：否定家族性遗传疾病史。体格检查体温： 36.8，脉搏84次/分，呼吸17次/分，血压130/80mmHg。 发育未见异常，营养良好，意识清醒，精神良好，配合体检。 全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。 头部无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等圆，反射光。 耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。 鼻腔通气正常，鼻窦无压痛。 口角无歪曲，舌头伸到中间，舌尖无颤抖。 咽部无充血，双侧扁桃体未肿胀。 颈软，气管中间，甲状腺不肿。 胸廓对称，无畸形。 双侧呼吸运动度对称，未触及震颤，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。 心前区无隆起，心界探查少，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理杂音。 腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。 肛门及外生殖器没有被检查。 四肢和脊柱祥看专业情况。骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤可见挫伤，无破裂，髌前部压痛，可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。 脊柱及双上肢、右下肢无异常。 生理反射正常，未出现病理反射。检查和特殊检查膝关节正侧位片(2006-6-7 301医院):左膝盖粉碎性骨折，分离移位。最后诊断：初步诊断：左膝盖粉碎性骨折黄雪石2006年6月7日2006-6-7经过记录岁、汉族、已婚、省籍者、现居。 主要原因为左膝部外伤后疼痛、活动受限18于2006-6-7入院。1 .病例特点：1 .老年女性，54岁，有明显外伤史。2临床特点：左膝部外伤后疼痛，活动受限18。 患者受伤后意识清楚，语言流畅，体检配合，无心悸，无发热，无意识障碍，无大便失禁。体格检查：一般情况好，心肺腹部检查未见异常。 左膝部轻度肿胀，髌前皮肤可见挫伤，无溃疡，髌前部压痛()可触及分离骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。4 .膝关节正侧位片(2006-6-7 301医院):左膝盖粉碎性骨折，分离移位。2 .诊察讨论：1、诊断：根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。2、治疗：骨折可保守治疗，行手术复位、小夹板或石膏托外固定治疗。 但骨折不能解剖复位，易发生畸形愈合，影响其功能。 因此，建议患者手术治疗，进行切开复位内固定治疗。3、预后：骨折可解剖复位，但手术切开，破坏血液循环，可能延缓长期骨折不愈合或愈合，需要二次手术治疗。三.初步诊断：左髌骨骨折。4 .诊疗计划：1 .调查项目：完成时间(1)血常规. 2006-6-7(2)凝血三项2006-6-7(3)心电图2006-6-7(4)血型2006-6-7(5)尿便常规2006-6-7(6)生物化学2006-6-72 .治疗：完善术前检查的选择性手术治疗。xxx副主任医生看了病人，同意上述诊断和治疗意见。黄雪石2006年至2006年8月患者一般情况好，生命体征平稳，大小正常，饮食好。 夜间睡不着，伤口疼痛，接受了对症治疗。 Xxx经治医生诊室指示患者明确诊断，积极完善术前选择性手术。黄雪石2006-6-9 xxx主管医师检查室患者一般情况好，生命体征平稳，大小正常，饮食好。 夜间睡不着，伤口的疼痛接受了对症治疗。 Xxx主管医师诊室对患者诊断明确，有手术切开治疗指标，各项检查结果显示无明确的手术禁忌证，积极手术。黄雪石2006-6-10术前总结岁、汉族、省籍者、现居。 主要原因为左膝部外伤后疼痛、活动受限18于2006-6-7入院。术前诊断：左髌骨骨折诊断依据：省略手术名称：左髌骨骨折切开复位髌骨器内固定术。手术适应证和禁忌证：骨折位移明显，具有手术切开复位、内固定手术的特点，各项检查未见明确的手术禁忌证。术前准备：常规术前检查完毕。 对患者家属反复说明手术中、术后可能出现的并发症，家属理解、同意手术并签字。 术前准备。 技术人员Xxx主任。手术注意事项：严格无菌操作。 操作温柔、仔细、彻底止血。 骨折复位尽可能达到解剖复位。 骨折复位避免暴力，避免骨折复发。术后可能出现的并发症及预防方法：包括肺部感染、切口感染：术后应用抗生素，术后冲洗引流、翻身，雾化吸入可有效预防。 术后继发出血：为了不损伤血管，止血彻底，引流顺畅。 水电解质酸碱平衡失调：补液、营养支持要立即重新评估钾、钠、氯等，立即调整。 骨折移位。 内固定折断。 骨折不愈合或推迟愈合。黄雪石2006-6-11术前探讨时间： 2006年6月11日9:00时地点：骨一医生办公室与会者：梁雨田主任医师、唐佩福、陶笙、郭义柱、张群、梁向党副主任医师、崔珑、陈华主治医师、许猛先生、所有研究生、实习医师、轮流医师和实习生首先，经治医生报告病情和术前准备情况(略)。xxx :根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。 骨折移位明显，有手术治疗指标。 常规术前检查完毕，无明确手术禁忌证，拟行切开复位、钢板螺钉内固定手术。 骨折固定牢固，对位好，对线好，早期锻炼患肢功能，远期功能好。XXX :同意XXX医师的手术方案，术前说明患者家属和病情及可能发生的并发症，如有发生，寻求患者和家属的理解和支持。其他与会者没有异议。黄雪石髌骨骨折的手术对话记录1 .麻醉并发症，严重者可能会产生休克，危及生命(附麻醉知情同意书)。2 .术中出现血栓、脂肪栓塞，昏迷、呼吸功能障碍甚至危及生命。3 .术中出现重要血管损伤，可引起出血性休克或肢体坏死导致截肢。 术中出现神经损伤，可引起不同程度的患肢感觉和运动功能障碍。4 .术中出现重要腱和韧带损伤需要固定延长恢复时间。 术后骨折变得不稳定或需要再手术。5 .术后出现上消化道溃疡。6 .术后出现心肌梗死，心力衰竭或死亡。7 .术后出现血肿、皮肤坏死或软组织坏死，切口愈合延迟。8 .术后出现早期或晚期感染。9 .术后出现下肢深静脉血栓形成，延长恢复期、栓塞其他器官，甚至危机性生命。10 .术后出现膝关节功能障碍。11 .术后出现异位骨化，影响关节功能需要手术切除。12 .引起创伤性髌骨关节炎，影响患侧膝关节功能。患者阅读并理解上述内容，同意不同意手术。病人签字：家庭签名：年月日手术记录手术日期： 2006年6月11日术前诊断：左膝骨粉碎性骨折术后诊断为：左膝骨粉碎骨折手术名称：左膝骨粉碎骨折切开复位钛合金髌骨器内固定术手术人员：张群、黄雪石、郭振宇麻醉：硬膜外麻醉师：朱卫东手术经过：麻醉满意后，患者呈平卧位。 常规碘酒、酒精术区消毒，铺无菌毛巾。 取左膝前部纵型切开长约8厘米，分层切开皮肤、皮下组织、髌前筋膜，分开两侧，电凝止血，露出左髌骨骨折端，观察髌骨粉碎性骨折，去除骨折端和关节腔内凝块，解剖复位骨折端，临时固定毛巾钳，将钛合金髌骨器置于冰中打开后， 髌骨近折端用锐刀直刺骨，远折端做三个刺口，固定在钛合金髌骨器内透视检查骨折端位置良好，关节面平整。 活动膝关节固定牢固后，用生理盐水冲洗伤口，放置一根引流管，逐步缝合切口，涂无菌纱布，手术结束。手术顺利，出血100毫升，无输血，麻醉满意，术后患者返回病房。张群2006-6-11术后病程记录今天在硬膜外麻醉下行左膝骨粉碎骨折切开复位钛合金髌骨器内固定术。 手术顺利，麻醉效果满意，术中出血约100毫升，不输血。 术后病人回到病房。 术后常规静脉应用抗生素进行感染预防和对症治疗，观察体征和肢体外周血运动的变化。黄雪石2006-6-12 /主管医生检查房间术后第一天。 患者一般情况好，无发热，切口疼痛。 脚趾感觉和运动良好，足背动脉搏动正常。 切口药物引流通畅，引流物充血渗出，放松引流条，用碘酒、酒精消毒皮肤切口，用无菌敷料复盖。 研究x射线。黄雪石2006-6-13唐佩福主治医生诊室术后第2天。 患者一般情况好，无发热，伤口疼痛缓解，口服药物有少量血性渗出，拔除引流管，用碘酒、酒精消毒皮肤口，无菌敷料消毒皮肤口。 继续治疗现在的治疗方案。黄雪石2006年至2006年6月14日术后第三天。 患者一般情况良好，未提及特殊不适。 切口的调味汁包好，没有渗色。 术后x线可见骨折复位，内固定位置正常。 指示加强足部主动运动，防止深静脉血栓的发生。 继续治疗现在的方案。黄雪石2006-6-15出院总结岁、汉族、已婚、省籍者、现居。 因2006-6-7入院，于2006年6月15日出