胃十二指肠疾病

.第17章，胃十二指肠疾病DisordersofStomachandDuodenum，位于胃解剖学、胃食管和食管及十二指肠之间，入口为心脏，与食道相接，距文尼约40厘米。用幽门出口连接十二指肠。食管胃屈曲和心脏切口称为贲门，这个痕迹的胃粘膜面有贲门皱纹，胃内容物起到阻止食道逆流的作用。胃解剖学，将上面的偏转和上面的偏转分成三等分：上面的三分之一是心脏上方的底部U(upper)区域；中间的三分之一是上面的M(中间)区域。下面的三分之一是幽门L(lower)区域。胃壁的结构，胃壁从外部分为血膜层、肌肉层、粘膜下、粘膜层。胃黏膜由单周上皮细胞组成，表面有称为胃梭纲的致密小凹陷，是虚伪的开口。胃壁肌层由发达的平滑肌组成。粘膜下层是松散的结缔组织，富含血管、淋巴管和神经丛。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜及粘膜肌肉组成。粘膜层有很多伪装。伪善被气体分泌腺分开。分布在上下和胃里，约占总胃面积的三分之二。幽门线-分布在胃窦和幽门区；Cardia直线-分布在cardia上。腺体由壁细胞、主细胞、粘液细胞、内分泌细胞等组成，分泌胃酸、电解质、蛋白质组、粘液。幽门腺包括主细胞和粘液源分泌细胞，分泌g细胞、d细胞、胃泌素和生长抑素，还包括参与胃肠胰腺内分泌系统组成的嗜银细胞。心脏线类似于胃里的粘液细胞，主要分泌粘液。胃固定在胃膈韧带、肝胃韧带、脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带上方幽门区后侧和胰颈部之间的韧带组，其中胃左动脉走行，参与构成愿望囊后壁。上述血管，胃大动脉是由胃十二指肠动脉产生的胃网膜右动脉和脾动脉向胃动脉和胃短动脉供给血液，构成胃大动脉的动脉宫。胃小窝由来自腹腔动脉的胃左动脉和来自肝固有动脉的胃右动脉供给，形成胃小窝动脉弓。后动脉可能是脾动脉主干或其分支流出的一两个，伴随同名静脉的小视网膜囊后壁的腹膜后通过胃侧支分布在胃后壁的上部。伴随胃血管，胃静脉等同名动脉，最后聚集在门静脉系统。左上方静脉(冠状静脉)的血液可以直接注入门静脉或注入脾静脉。胃右静脉直接注入上下文。胃短静脉，胃视网膜左静脉再次流入脾静脉。胃网膜右静脉再次流入肠系膜上静脉。胃淋巴，胃周淋巴结，沿着胃主要动脉及其分支分布，转移到淋巴管逆动脉血流。胃周围都有16组淋巴结。淋巴的主要引流方向可分为以下四组：腹部淋巴结组，小胃屈曲上淋巴液引流；幽门淋巴结群，引流胃小弯曲浸出；幽门淋巴结组，引流胃屈曲右侧淋洗；胰脾淋巴结组，胃屈上淋巴结引流。胃神经，胃受植物神经支配。胃运动神经包括交感神经和副交感神经。电子抑制胃的分泌和运动，产生痛觉。后者促进胃分泌和运动。胃交感神经来自腹腔神经丛。胃的副交感神经来自左右迷走神经。左迷走神经在心脏前分为肝胆及胃前支(Latafjet前神经)。右迷走神经从心脏后部分为腹分支和胃后分支(拉塔捷特后神经)。迷走神经的上前后都沿着上弯曲的部分走，分别发送树枝，上前后壁。最后终点在距幽门约5-7厘米的地方流入胃肠洞，看起来像“乌鸦爪”，高选择性胃迷走神经切断，可以起到保存树枝的标志作用。胃运动，胃运动使食物从胃流入十二指肠的过程称为胃排空。饭后食物完全从胃里空出来的话，大约需要4 6个小时。食物流入胃后，通过胃液作用和胃幽门窦，在胃内进行初步消化，液体食物味排出到十二指肠。胃内液体食品的排放取决于幽门两侧的压力差异。研究结果表明，幽门括约肌并不仅仅起到通过幽门完全控制食物的作用。幽门动、幽门括约肌、十二指肠球具有解剖结构和生理功能，三种张力性变化和蠕动波到达时产生的反应具有一定的顺序性。在这里，幽门括约肌收缩期比其他两种长，可以防止十二指肠内容物的回流。胃运动神经调节，迷走神经是混合神经，内脏运动(副交感)纤维主要通过乙酰胆碱或肽等神经递质刺激平滑肌运动。迷走神经中包含的内脏感觉纤维在进食时引起上下的允许松弛。交感神经主要是胆碱能神经元释放神经递质或直接作用于平滑肌细胞，抑制胃平滑肌运动。胃运动用胃肠激素调节，胃排出除神经调节外，还由体液因素调节。胃肠激素是内分泌、神经内分泌或肽神经递质，能微调胃的排出。十二指肠的解剖学和生理学，十二指肠的解剖学和生理学，十二指肠是幽门和十二指肠悬吊韧带(Treitz韧带)之间的c型小肠，全长约25厘米。第4部分：球：长约4-5厘米，DU好头部部位。下降：长约7厘米，腹膜外，只有前、外腹膜盖，胆总管和胰管开放，此下1/3交界的内后肠壁，其中肠粘膜隆起称为十二指肠乳头。水平部：下降部向左约10厘米，完全固定在腹部后壁上，位于腹膜外侧，横部末端前，肠系膜上窦和静脉交叉。升：首先向上，然后急转下，向前，与工厂见面，形成十二指肠工厂歌曲，固定在十二指肠挂韧带后面的腹壁上，这韧带是十二指肠工厂边界的解剖标志。整个十二指肠包在胰腺头部周围，胃十二指肠溃疡的外科治疗，概述，胃，十二指肠的有限圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称为胃十二指肠溃疡。胃十二指肠溃疡通常称为消化性溃疡(pepticulcer)。近年来对其原因的认识、诊断、治疗发生了很大变化。纤维内窥镜技术的持续改进，新的抗酸剂及抗幽门螺杆菌药物的合理应用，使消化性溃疡的内科治愈率大大提高，手术率逐年下降。外科治疗仅用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效和胃溃疡恶性现象等。病因病机1，幽门螺杆菌(HP)感染。2，胃酸3，胃粘膜屏障损伤：药物，饮酒。4、其他因素：精神神经因素、体质、特定疾病(如胃肠肿瘤)等。十二指肠溃疡、胃溃疡高酸低酸无酸排出延迟、萎缩性胃炎、十二指肠逆流、病因病机、幽门螺杆菌感染(HP)是慢性胃炎的主要原因，慢性胃炎与消化性溃疡密切相关。在我国，胃、十二指肠溃疡的HP检出率分别为70%和90%。幽门螺杆菌的发病机制，脲酶，蛋白酶，磷脂酶及过氧化酶损害胃粘膜。介导炎症反应及免疫反应。含有纤维素VacA(VacA)和毒素相关蛋白质(CagA)。诱发胃泌素分泌的负反馈调节机制障碍，胃泌素受体被激活，抑制d细胞释放生长抑素，促进胃酸分泌。幽门螺杆菌感染导致胃酸分泌增多，胃酸分泌调节机制受损，是胃十二指肠溃疡的重要原因。胃酸分泌过多，溃疡只发生在与胃酸接触的粘膜，抑制胃酸分泌，溃疡就能愈合。充分说明胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。DU患者的胃酸分泌高于健康的人。可能与迷走神经的紧张和兴奋性过度上升有关，也可能与壁细胞数量增加，对胃泌素刺激的敏感度提高有关。胃粘膜屏障损伤，胃粘液和粘膜周上皮构成胃肠的机械屏障。非类固醇消炎药(NSAID)，例如阿司匹林、消炎痛等，会破坏粘膜屏障。胆汁反流的粗糙食物检查器的损伤营养不良削弱了上述粘滞抵抗力。基因，吸烟，心理压力，咖啡因等其他致病因素。主要临床症状、十二指肠溃疡(DuodenalUlcer，DU)，对30岁左右的男性有好处。周期性发作。好的季节是秋天和冬天的季节。上腹部或剑突下的疼痛。就节律性、饮食生活而言，饭后3 4小时发作，抗酸剂可以缓解疼痛，饭后腹痛也可以缓解。饥饿和夜间疼痛是DU的特征性症状。疼痛的性质是燃烧的疼痛或钝痛，其程度各不相同。右上腹部有压痛。发作时症状几周后缓解，间歇性地在1 2月复发。通知说，癫痫持续时间延长，缓解时间缩短，腹痛程度加重，病变恶化。主要并发症为穿孔、出血和幽门瘢痕阻塞。胃溃疡(gastric ulcer，gu)，40-60岁GU最高龄。腹痛是主要症状，但节奏性不如DU明显。饭后0.5 1小时后疼痛开始，l 2小时后在下一顿饭前自己消失。吃东西不能很好地缓解疼痛，有时疼痛加剧。看病时，压痛点总是位于剑突和肚脐连接的中间点或略偏左侧。通过内科治疗缓解后比DU容易复发。除可能发生大出血、急性穿孔等严重并发症外，约5% gu会发生恶变。老年GU患者的典型溃疡症状消失，不规则持续疼痛，或者症状迅速加重，饮食习惯变化、体重减轻、体重减轻、无力症、贫血等症状出现时，要警惕溃疡恶化，要做进一步检查，防止泄漏。病理生理学及分型，GU根据其部位和胃酸分泌量，可分为4种类型：I型，低胃酸，溃疡位于胃小角切割；型，高胃酸，胃溃疡合并du；型，高胃酸，溃疡位于幽门或幽门前。型，低胃酸，溃疡位于上下上部，经常穿透溃疡，胃十二指肠溃疡诊断，胃肠血管病史的胃镜，在诊断溃疡病、溃疡病的诊断中，病史分析很重要，应根据慢性经过和周期性发作的节奏性腹痛，考虑溃疡病的可能性，但应通过上消化道x线摄影检查或纤维胃镜检查明确诊断。上消化道x线摄影检查，总是使用气-钡双重对比血管造影，很好地显示粘膜相。纤维胃镜检查和粘膜活检、胃镜检查和活组织检查是目前包括溃疡在内的胃十二指肠有机性疾病最有价值的手段。DU的外科治疗适应证，(1)严重并发症：溃疡急性穿孔，出血和瘢痕幽门梗阻。(2)作为正规医学治疗无效的DU。(3)“溃疡病质量”与长溃疡病的进展之一，手术溃疡病史较长，发作频率高，症状重胃镜检查可考虑溃疡深，x线钡餐大间隙阴影，球严重变形严重溃疡并发症和溃疡重复活动。GU的外科治疗适应症与DU相比，GU的发病年龄大，经常伴有慢性胃炎，幽门螺杆菌感染率高，溃疡愈合后胃炎仍然存在，溃疡容易复发，5%的恶性变异。因此，对GU手术的临床适应证发生溃疡出血、瘢痕幽门梗阻、溃疡穿孔和溃疡恶变；胃十二指肠复合溃疡；疑似溃疡巨大(直径2.5厘米)或恶性的人；溃疡未愈合或短期复发的8 12周的严格内科治疗。具有一般手术方法，对DU进行常时胃切除术，选择性或高选择性迷走神经切断等满意效果。牡蛎常用的手术是胃切除术，根据溃疡的部位选择近端或远端胃切除术。溃疡的恶变应进行根治性胃切除术。胃，十二指肠溃疡并发症的外科治疗，急性胃、十二指肠溃疡穿孔、急性穿孔是常见的并发症，疾病急、重，需要紧急治疗。男性高于女性，GU穿孔经常发生在老年女性身上。几个病人溃疡穿孔了好几次。溃疡侵蚀到近层，最终穿透近层，穿透细胞膜层，在自由腹腔形成渗透性溃疡(后壁)。穿孔后胃酸、胆汁、胰腺和食物溢出腹腔，引起化学腹膜炎。几小时后，由于胃肠分泌的抑制，穿孔周围粘连，溢出减少，腹腔积液稀释，化学性腹膜炎减少，大约6 8小时后细菌繁殖逐渐转变为化脓性腹膜炎。胃溃疡，临床症状，大部分患者(80%)有溃疡病史，穿孔前溃疡病的症状恶化。情绪波动、过度疲劳、刺激性食物等往往是诱发因素。大部分晚上空腹或进食后突然起床。胃内容物沿着右结肠旁的沟向下流动时，右下腹痛可能出现，右下腹部和整个腹部迅速扩散的剧烈疼痛。脸色苍白，出冷汗，脉搏微弱，等等疼得厉害。呼吸困难，血压下降等。恶心，呕吐。腹部积液稀释得多，可以稍微减轻腹痛。其次是第二次细菌感染，引起化脓性腹膜炎，腹痛可能再次加重。根据诊断及鉴别诊断，以前的溃疡史，特征性，x线等，诊断更容易。过去没有典型溃疡病史的人，十二指肠和幽门后壁溃疡的小穿孔，胃后壁溃疡穿孔于愿望膜，没有病弱反应的老年患者溃疡穿孔，空腹时发生的小穿孔更难快速诊断。王振：表情疼痛，仰卧，跪下，移动和深呼吸，腹部呼吸减弱或消失；诱导：腹肌紧张，出现“板状”强直、全腹压痛、防跳疼痛、右上腹部明显；打击乐器：移动性浊音，肝浊音边界缩小或消失。青青：长音消失或减弱。x射线：横膈膜新月自由气体阴影。实验室：WBC增加，血清淀粉酶略有增加。膈自由气体，急性胰腺炎，急性胆囊炎，急性阑尾炎及其他疾病的鉴别诊断。诊断腹部穿刺检查，提取液胃含胆汁或食物残渣，十二指肠溃疡穿孔；提取血液和淀粉酶，暗示重症胰腺炎。治疗，近年来，应用新型酸性药物质子泵拮抗剂、高效抗生素、生长抑素等提高了溃疡病穿孔的非手术治疗效果。保守治疗要熟悉适应证，仔细观察进行。空腹穿小孔或症状迹象轻微，一般良好或穿孔24小时以上，适用于腹膜炎有限的情况。保守治疗，原则：持续胃肠减压；高效酸类药物；抗生素；抗生素。胃肠外营养；动态观察病情变化。症状征兆没有好转，反而恶化的情况下，应该立即改为手术。外科治疗仍然是胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要治疗方法。单纯穿孔缝合的优点是操作简单，手术时间短，风险小。缺点是溃疡无法愈合，需要手术后第二次手术的患者有相当多，单纯穿孔缝合的适应证，穿孔时间超过8小时，腹腔感染严重，有很多脓性积液。过去溃疡的病史或溃疡的病史没有内科治疗，也没有出血或梗阻性并发症，尤其是十二指肠溃疡患者；其他系统有严重的器质性疾病，经不起紧急慢性溃疡手术。完全性溃疡手术有通过一次手术解决穿孔和溃疡两个问题，免除以后再手术的优点，但手术复杂，风险大。适应证：穿孔8小时，腹部污染不严重；慢性溃疡的历史，特别是在GU、内科治疗或治疗中穿孔；DU穿孔修复后再次穿孔，出血，梗阻性，胃，十二指肠溃疡大出血，胃，十二指肠溃疡大出血，胃，十二指肠溃疡大出血，有严重出血和出血症状的溃疡出血，大量吐血，沥青样品，甚至大出血，RBC，Hb，血细胞的成本率明显下降，p加速，BP下降，休克前后和休克上消化道出血中最常见的原因约占50%以上，其中5% 10%需要外科治疗。，