病历规范书写

规范病历编制、泰安市中心医院、主要内容、病历的作用和价值病历的时限性及其意义病历编制的规范性病历的常见错误，强调床边病历修正通过病历编制和修正提高临床思维能力，病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的病历是患者疾病发生发展诊治情况的系统记录，是临床医师通过问诊、体检、辅助检查及病情详细观察得到的资料，总结、分析、整理、编写的疾病资料。病历的作用是，病人的病情是医疗、学术和管理水平的医疗、教育和科研基础资料的重要法律依据医疗保险支付的证明书，医学资料的收集和保存反映了病历医学价值的最原始的病历价值，将信息记录在一定的载体中， 应该收集和保存资料是法定医学资料传递和共享的最重要的病历价值，是串联医疗工厂最重要的手段病历直接决定医疗质量和安全医学思维的训练和培养的最高端病历价值是思维逻辑教育科研服务、 病历的法律价值病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据第三方证据病历包含患者的隐私信息病历，受保护病历的隐私泄露付出法律代价的隐私问题变得越来越重要，总结如下： 病历记录患者信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷的成败的医疗从业者认为病历的价值， 必须了解病历的重要意义，临床实践中的重要工作是以评价临床医师实际工作能力的客观标准培养临床医师思维能力的基本途径，是提高临床医师工作水平的重要途径，责任感强、提高自身学术水平的严格管理制度建设、三级责任、 规范病历基本工作的医学知识和能力培养是病历写作基础清晰的医学思维模式，病历写作关键的基本文字基础必须具有深刻理解病历的价值，主要内容、 病历的作用和价值病历的时限性及其意义病历书写的规范病历的常见错误强调床边病历的修正通过病历的制作和修正来提高临床思维能力， 有严格时限要求的病历应在规定时间内完成首次经过： 8小时住院记录： 24小时首次住院记录： 48小时首任主任(3级) 的诊室72急诊记录：急诊6 h阶段总结：入院满月当日出院记录：出院后24 h内死亡记录：死亡后24 h死亡讨论：死亡后1周，日常经过，危重：随时写下来， 至少一天一次具体病情：至少两天一次病情稳定：至少三天一次慢性病：至少五天一次主治医生诊察记录：两周主任医生诊察记录：至少一次，每周病历必须体现三级医生诊察制度(需要两位高级医生诊察记录)、 时限性的意义是保证及时诊察患者疗效的问题，提出对策避免不必要的纠纷，写出最基本的写法要求客观、真实、正确、及时、完整、规范的病历，正确的墨水电子印刷病历形式，纸张等原则上必须使用中文， 外语缩写应使用标准医学术语，排除自创术语，诉说最基本的医学素质，简洁简洁，重点病史记录全面准确，以整齐的形式至少与一般形式的要求内容相矛盾，ICD标准(国际疾病分类) (ICD-10，ICD-9-CM-3 ) 不能满足的最初经历记录，首先诉说笔者体现高素质的文件的重要辅助检查必须出现在经历记录中：患者就诊的主要症状(或生命体征)及其持续时间(从发病到就诊的时间)的目的：指疾病的系统经过长度：急性或慢性并发症的有无， 诉说内容异常：头痛、头晕、腹痛、发热功能障碍：吞咽困难、瘫痪身体某形态异常：颈前肿大(甲状腺)、浮肿、腹部膨胀等其他：消瘦，食欲不振患者无症状时，体检发现右上肺肿块3天； 体检发现血压高1年特殊情况： (1)病情不连续性： 20年前发现心脏杂音，近2周出现气促水肿(发现心脏杂音20年，发现气促水肿2周) (2)白血病复发2周，寻求化疗入院。 左乳腺癌术后第三次化疗。主诉，主诉简洁简洁，一般不超过20字，具有明确的方向性：咳嗽、咳痰3月、咯血2天不使用诊断术语，病名代表症状“高血压3年”能以错误的书写方式对疾病作出反应是急性、 缓解：持续时间为1h急性持续时间为20年慢性，采用医学术语，不照搬患者的语言，以和现病史为主诉，以某些疾病(旧病复发或并发症)为主诉，现病史应从原病开始写，如溃疡性消化道出血患者，以间歇性腹痛为主诉10年，黑便3 现在的病史要从十年前生病到现在记述。 有2种以上疾病，主诉与现病史不同的情况下应来本科就诊，应该先写，同时也有其他科室的疾病。 现仍有症状者，分别以下2种疾病为住院的主要病因，按疾病的前后顺序详细记述，主诉1 .伴发热、头痛、呕吐3天，抽搐为主诉。 2 .间断腹痛8年，呕血，黑便1天。 3 .反复咳嗽、咳痰20年，伴哮喘加重。 4 .体检发现肝功能异常的日子。 5 .骨盆发现肿物一周。 现病史(1)是病史中主体部分围绕患者本次病程的主诉，系统记录患者本次病程的发生、发展、演变及诊治经过等详情。 为明确现病史水平，简洁简洁，分以下三个层次记录现病史经过，具有鉴别意义的阴性症状病后一般情况变化，现病史(发病情况)，发病时间慢性病月、 以年计较常见的急性病有必要记录到时发病地点的发病较慢：急性发病、缓慢发病和隐性发病前驱症状的可能原因和诱因，现病史主要症状的系统记述(症状特征)，主要症状的特征部位：上腹痛胃、十二指肠、胰腺疾病。 右下腹痛阑尾炎性质：疼痛、绞痛、疼痛、疼痛持续时间：胆绞痛：发作持续数小时阑尾炎：右下腹部持续疼痛、发作进展程度缓解或恶化因素：十二指肠溃疡病：餐后疼痛缓解症状演变及演变(1)好转：治疗后(2)间歇性(时差) 为溃疡病，活动期症状突然呼吸困难剧烈、胸痛时，考虑有自发性气胸的可能性，心绞痛患者此次发作剧烈、持续时间长时，应考虑心肌梗塞的可能性。 现病史(伴随症状)、主要症状同时出现其他症状常常是鉴别诊断的依据(1)腹泻合并呕吐可能是急性胃肠炎的饮食污染或误饮等) (2)腹泻合并急性后重可能是菌腹泻(3)出现急性上腹痛合并恶心、呕吐、发热，特别是黄疸和休克与鉴别诊断相关的阴性症状某些疾病规则出现的伴随症状，实际上不出现(肺癌有可能出现痰血)这种不出现的症状，被称为阴性症状(有可能出现但不出现的症状)，常常应该有重要的鉴别意义地记述在病历中，现病史(诊疗经过)应该记述在病历中。 做过什么样的检查？结果诊断如何？做过什么样的治疗：药名、用药量、途径、疗效、有无副作用。 患者提供的药名、诊断和手术名加“”。 现病史(注意事项)，现病史的时间必须与主诉一致过去患病与本次有直接关系，填写现病史，如无关系，则填写过去的历史时间为逆算法或序列法，数字前后一致，层次清晰应该精炼，同样的症状无需反复记述其他疾病情况与本次疾病无关，如需治疗，可在现病史的另一阶段记录。例：累后心悸、气短6年，不能平卧1周。 患者6年前无明显诱因体力下降，重体劳动后出现心悸、气短，短暂休息后可缓解。 当时曾在县医院就诊，诊断为“心尖部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，没有实施特别的处理。 此后，除了不能承担重体力劳动外，还可以继续日常工作。 2年前常因常见体力劳动，如上楼、洗衣等，诱发上述症状，伴咳嗽、下肢轻度浮肿。 经过“强心药”、“二氢凝集素”、“消除疼痛”等治疗(具体药量不明)，症状好转，水肿消失，但不能继续日常工作。 1周前感冒后流鼻涕、咽痛、心悸短，平卧及双下肢水肿未加重，尿少，咳嗽，咳痰沾血丝，上腹部饱满及食欲减退。 我院门诊出现心脏扩大和肺淤血症状，心电图有二尖瓣型p波，入院治疗。 患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、单侧肢体活动障碍等。 最近两年没什么工作了，食欲减退了。 大便正常，排尿减少，精神状态尚好，睡眠欠佳。 既往史，健康、多病、虚弱、急性、慢性传染病史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 预防接种史外伤手术史输血史局部病灶史：扁桃体炎、牙龈炎、副鼻窦炎药物过敏史： PNC、氨基磺胺类过敏等类疾病，如喉罩、胆石症等既往史上“否认”和“无”的用法、个人史、婚姻史、月经生育史、个人史：出生地、地方、职业、嗜好、毒物接触、重大精神外伤结婚经历：结婚年龄、恋人(配偶)的健康状况。 月经史、生育史：计划初潮年龄月经日(日) /周期(日)末次月经日(或绝经年龄)的月经量、痛经白带(量、气味)妊娠次数、生育次数的人流情况、分娩(早产、难产)生育。 家族史，家属血友病(女性遗传、男性病)、哮喘、高血压病、肿瘤等亲属死亡原因直系亲属：按父母、兄弟、姐妹和孩子、体格检查、器官系统分别记录，严格依次写作。 实验室及其他检查结果应记录有关诊断的实验室及其他检查结果，包括患者入院后24小时内应完成的三项标准检查结果及其他检查结果。 入院前包括门急诊检查的，必须注明检查场所和日期。 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 尿：颜色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检测。 粪便：颜色、性状、血、黏液、脓液、涂膜显微镜检查。 其他检查：根据病情需要行x线及其他相关检查(心电图、超声波、内窥镜、CT、特殊实验室检查、血糖、肝肾功等)，初步诊断、诊断合理，全面诊断名称规范初步诊断多项时，应主要清楚，主要为上次后诊断病例：可能性较高的诊断应该加上“”。 医生签字的手写标志清晰、可辨认、初步诊断，完整的诊断应反映患者患的所有疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病分类和分期、并发症和并发症。 根据疾病的主要列表，对于与住院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列，如果诊断不明确的人，可以通过以症状或体征为主题的“等待诊断”进行初步诊断的诊断明确的话，则进行修正或补充诊断。 修改诊断后，应答签名和记录日期。 在修正诊断当天，需要相应的经过记录。诊断例，初步诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄和闭合不全心脏功能级2 .急性扁桃体炎3 .沙眼4 .龋齿，临床诊断的种类、内容和形式，病因诊断(分类和分期):风湿性心脏病病理形态诊断(病理解剖) :二尖瓣狭窄和闭合不全心脏扩大病理生理诊断(功能诊断) :心功能级心力衰竭级并发症：心房颤动并发症：肠蛔虫、临床综合诊断、部分疾病暂时难以明确诊断，临床上多采用以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式处理，如发热检查(诊疗)、腹泻检查(诊疗)、黄疸检查(诊疗)、血尿检查等。 尽量根据收集的资料进行综合分析，提示诊断的可能性，按可能性大小排列，显示反应诊断的倾向性。 例：等待发热检查：伤寒恶性组织细胞增多症被排除。 完整病历，诊断依据：(指第一诊断)列出病史、体检、检查及其他检查点，作为诊断依据。 鉴别诊断列出应鉴别疾病的名称、支持点和不支持点。 诊疗计划：初步了解患者的全面情况后，制定诊断计划，列出需要解决的问题和解决方法。 一般常规检查不列入计划，临时措施如症状治疗不列入诊疗计划。 主要内容是：病例的作用和价值病例的时限及其意义病历编制的规范性病历常见错误强调床边病历的修正通过病历编制和修正来提高临床思维能力，不使用医学术语。 不尿或尿就不出三天尿。 不能诊断出名作来诉说。 如风心病10年，活动后心悸1年，下肢浮肿3月应按出现多数主诉的顺序排列。 胸闷疼痛2天，咳嗽痰1周。 主诉没有交通事故那样简单的内容。 主诉与诊断不一致如咳嗽、气短。 入院诊断：1.疱疹性口腔炎2 .哮喘性支气管炎。 以未能强调主要症状及其持续时间为主诉。 “肝脾肿大2个月，要求化疗”(该病例为慢性淋巴细胞性白血病，患者5年前开始感到上腹部疼痛。 多为隐痛，每次约30分钟，服用痉挛药止痛。 这次昨天在朋友家开始吃饭，吐出暗红色的血水，有了饭。 送往当地医院急诊，上消化道诊断为大量出血，静脉滴注甲氧西林和止血敏，不断出血制作急诊胃镜，诊断为“gastriculcer”，诊断为“BR”，结果Hb为100g/L。 患者生病后食欲和睡眠不佳，大小基本正常。 患者5年前开始感到上腹部疼痛。 疼痛多，每次约30分钟；服用痉挛剂后疼痛停止；疼痛部位：右？ 左上腹？ 剑突之下？ 性质：烧灼样刀切割？ 程度：疼痛持续时间： 30分钟辐射，有辐射部位吗？ 缓解和加重因素：饮酒、刺激性食物加重，饮食缓解。 伴随症状：嗳气、反酸、恶心、呕吐症状记述不连续。 5年前首次出现症状后，病情如何变化，是“反复发作”？ 症状很重，没有治疗。 此次，昨天的卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡，诱因不明：有聚餐饮酒吗？起病情况：急起感上显示腹痛，但语言不正确，有渐进感和突然感。 症状的说明是医学用语，出血量应该判断为几毫升？ 血块时，克数克。 伴随症状：出血是否伴有头晕、乏力、冷汗，反映病情轻重。 病情的发展和演变：加重、减轻、止血，随后出血。 送往当地医院，诊断为上消化道大量血液，静脉滴注甲氧西林和止血感，不断出血制作急救胃镜，卡卡卡卡卡卡卡6 诊治经过：就诊检查，结果如何，诊断包括“”。 药品名称、剂量、疗程、效果、药品名称用“”表示。应用汉语的描写，可以用Hb这样的普通缩略语，没有正式原名的症状，生命体征可以用外语书写等。 患者生病后食欲和睡眠不佳，大便基本正常。 cccccccccccccccccccccccccc6 “生病”时间记录不清楚，5年前？ 昨天？ 身体检查和实际情况不一致的病历多次出现“双瞳孔等圆，对光敏感”，实际上是在“左眼没有光敏感，右眼视力不好”的记录前后实施检查吗？ “患者双下肢肌力均为级”，然后记为“步态正常”？ 患者呼吸4