痔诊疗新进展与物理疗法

痔诊疗新进展与物理疗法,厦门市中医院肛肠科郭毅,痔诊疗新进展与物理疗法,1、概述2、病因3、分类4、治疗5、物理疗法,1、概述,痔是一种最常见、最多发的肛肠疾病，据国内的普查资料表明，痔占所有肛肠疾病中的87.25，而其中又以内痔最为常见，占所有肛肠疾病的52.19。男女皆可得病，女性的发病率为67.7，男性为53.9，以女性发病率为高。任何年龄都可发病，并可随着年龄的增加而逐渐加重。“痔”字最早见于“山海经”从造字法来看有突出的意思。英语“痔”字有两个：“Hemorrhoid”来源于希腊字“haima”和“rrhoid”即流血或出血的意思。另一个称呼为“piles”，来源于拉丁字“pila”有球状或突起之意。,2、病因,2.1痔的原因2.2痔的发病机理,2.1痔的原因,现代医学对痔的病因尚不完全明了，目前认为主要与下列因素有关。2.1.1解剖学因素2.1.2感染因素2.1.3饮食习惯2.1.4遗传因素2.1.5妊娠和分娩因素,2.1.6便秘因素与不良的排便方式2.1.7疾病因素2.1.8职业因素2.1.9年龄因素,2.1.1解剖学因素,肛门直肠位于人体的最下部，人又常处于直立状态，肛门位置相对较低，可影响肛门直肠部血液回流，在地心吸力作用下易于成痔。痔静脉无瓣膜。痔的形成与从痔静脉到门静脉之间没有静脉瓣，血液回流困难有关。,2.1.2感染因素,有人认为痔静脉丛的感染和血栓形成是形成痔的原因。痔静脉丛的血管内膜炎和静脉周围炎使这些血管壁脆化、薄弱，引起静脉曲张，最后形成内痔。,2.1.3饮食习惯,一方面饮食可影响粪便的质量，与粪便的形成和便秘有关，食物量过少或纤维素少时易引起便秘。另一方面，饮酒、吃辛辣刺激性食物也会刺激肛门直肠等，导致肛门直肠部位充血，久而久之易形成痔核。,2.1.4遗传因素,有一些学者注意到某些家族具有患痔的倾向。有人报道，约44%的患者有痔病的家族史。推想这些家属的成员具有静脉壁薄弱的先天性因素。,2.1.5妊娠和分娩因素,高野正博对妊娠、分娩和肛门疾患的关系的调查发现，妊娠、分娩而出现或加重症状者占全体病例的72，认为妊娠与分娩与痔的关系在于：（1）由于子宫的压迫可导致痔静脉血的郁滞，（2）使动脉血流增加。（3）增大的子宫压迫肠管可导致排便障碍，粪便变硬，排便用力增力。（4）骨盆内脏器组织变脆或者松弛，因此容易受伤，或者变得容易发炎。（5）孕激素、松弛素等妊娠激素使血管扩张，或者软化组织。（6）因妊娠而饮食生活发生变化，活动不足，导致郁血和便秘，加重肛门疾病。,2.2痔的发病机理,2.2.1内痔的发病机理2.2.2外痔的发病机理,2.2.1内痔的发病机理,静脉曲张学说血管增生学说衬垫下移学说感染学说痔静脉泵功能下降学说肛管狭窄学说,静脉曲张学说,基于在痔组织内观察到有扩张的静脉这一事实而提出的。认为痔静脉曲张与人的直立体位和所受的液体静力压有关，超限度的腹内压增高是形成痔的重要因素。也有人认为痔静脉扩张是痔静脉被破坏的表现。由于排便造成肛管壁的微小损伤，引起静脉炎，炎症反复发作导致静脉壁破坏失去弹性而扩张。但对本学说提出质疑的学者也日益增多。尽管对静脉曲张学说目前尚存在争议，但这个学说目前仍然被广为接受。,血管增生学说,这个学说的主要根据是认为痔组织与海绵体组织二者之间有相似性。发肛管粘膜下层非常肥厚，内有动静脉吻合，有小动脉直接注入其中，使肛管粘膜血供大大超过它本身代谢的需要，故在肛门指诊时可以在3、7、11点扪及动脉搏支，取痔知作分析也证明是动脉血，表明肛管粘膜似乎有勃起组织的作用。,衬垫下移学说第1页,1975年，Thomson提出直肠下端的唇样肉赘不是痔，是人体的正常结构，称为肛垫。它是由平滑肌纤维，结缔组织及血管丛构成的复合体。共有三个，分别位于右前、右后及左侧，宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常闭合。肛垫内血管在充盈的状态下，可构成15%20%的肛管静息压。肛垫粘膜下层有丰富的动静脉吻合网，其结构特殊，肌层薄弱，弹力纤维少，胶原纤维多。这种吻合网是肛垫良好的血量调节器。正常情况下，肛垫内动静脉的吻合的开放和闭合是交替进行的，约每分钟开放8-12次。由于吻合网能自由开放，因而它能随着腹压和肛压的变化，改变肛垫的供血量，使肛垫增大或缩小，维持粪便自制。,衬垫下移学说第2页,19世纪Treitz发现了肛垫粘膜下有一种结缔组织，因此被称为Treitz肌（粘膜下肌）。它是肛垫的网络和支持结构。它使得排便结束后肛垫向上回缩。如果Treitz肌断裂，支持组织松驰，肛垫即可出现回缩障碍，从原来固定于内括约肌的位置下移。促使肛垫下移的因素很多，如便秘、久泻久痢，不良的排便习惯等，均可增大下推肛垫的压力，使Treitz肌过度伸展、断裂，导致肛垫下移。再如，肛垫内的动静吻合发生调节障碍，血液的灌注量增加，静脉回流受阻，充血现象不断加重，肛垫体积也不断增大，可导致Treitz肌伸、肥厚和断裂，而形成脱出性痔。,感染学说,肠内容物的感染可通过肛隐窝的肛导管、肛腺和其周围的淋巴管进入肛门周围组织，在痔血管丛中引起静脉周围炎，因而使很薄的静脉管壁扩张。,痔静脉泵功能下降学说,正常人肛管内存在首“母痔区”，即肛门直肠部粘膜下静脉丛有区域性差别，分为相间的三个“密集区”，“密集区”内静脉不仅排列紧密面且粗大，吻合枝较多，大致在通道的截石位3、7、11点为中心的区域内，“母痔区”静脉丛有着生理性扩张，形成泵样结构，拟称“痔静脉泵”，该“泵”不同于心脏泵，其自身无收缩泵血功能，需靠动静脉压差及“泵”外周围组织运动，弹性挤压“泵”体，而挤逼“泵”内血液排出，这种外力拟称“泵驱动力”。当众多致病因素引起：“泵”驱动力下降；“泵”体内血流缓慢、瘀滞扩张、灌流不良；易致厌氧、有氧菌感染。“泵”内血栓、“泵”壁炎症、糜烂、破损出血，亦会波及“泵”周围肌炎、血管等组织及衬垫的支持固定系统，使之变性、松驰、弹力下降，出现内痔出血、隆起、脱出等着状。,肛管狭窄学说,这个学说认为肛管狭窄可以影响正常的排便功能及其过程，使腹压增加，间接地使直肠内压增高，引起静脉充血，因而随粪便而被挤出肛门，形成痔核。创用扩肛疗法治疗痔核获得了良好效果。但这一学说难到解释内痔为何常单独出现于右前位？虽然年轻人的肛门括约肌的张力明显高于老年人，但为什么痔核的发病率于30岁以后迅速上升呢？等等。,2.2.2外痔的发病机理,血栓性外痔的发病机理：肛门周围皮下小静脉破裂，血液外渗到皮下，凝结成血栓而成。炎性外痔的发病机理：肛缘皮肤受损伤或感染、局部充血、水肿而成。静脉曲张性外痔的发病机理：肛管和肛缘皮下的静脉丛扩张屈曲而形成的。结缔组织性外痔的发病机理：炎性外痔或血栓性外痔的炎症及水肿消退，但其增生的皮肤及结缔组织却不能消退或吸收而形成。,3、分类,根据痔的发生部位一般将痔分为内痔、外痔、混合痔三大类。3.1痔的定义3.2内痔的分类3.3外痔的分类3.4混合痔,3.1痔的定义,经典的痔定义是人体直肠末端粘膜下和肛管皮下静脉丛发生扩张和屈曲形成柔软静脉困。张东铭等五位专家对痔定立的定义：是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。内痔：肛垫移位及病理性扩大，包括血管丛扩张,纤维支持结构松驰、断裂。外痔：肛周皮下血管丛的扩张。混合痔：内痔和相应部份的外痔相融合。2002年11月中国中医药学会肛肠分会二十多位专家认为痔是病理性肛垫肥大、移位而致局部血液瘀滞。,3.2内痔的分类,3.2.1三期分类法:第一期：排便时带血，无脱垂，齿线上粘膜呈结节样隆起。第二期：排便时带血，滴血或射血，内痔脱出。可以自行回纳。第三期：排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时，均发生内痔脱出，并需用手托回纳方能回纳肛内。,3.3外痔的分类,临床常将外痔分为四类：结缔组织性外痔，静脉曲张性外痔，炎性外痔，血栓性外痔。,3.4混合痔,一般混合痔分为两类，即皮赘性混合痔和静脉曲张性混合痔。,4、治疗,4.1治疗痔的一般原则4.2一般内服药治疗4.3外治4.4注射疗法4.5手术法,4.1治疗痔的一般原则,4.1.1治疗重点应放在消除症状上,而不是痔核本身。痔患者只要没能明显的症状及体征可以不必进行治疗,有症状者,治疗后只要症状与体征消失即达到治疗目的。4.1.2治疗时应首先应采用内服及外用药疗法及其它非手术疗法，如无效再考虑采用手术疗法等。在处理实际病例时，应根据不同的情况选择不同的治疗法，应严格掌握不同疗法的适应症选择，以尽可能地获得较好的疗效。4.1.3对第1、2期内痔可采用保守治疗，对第3期内痔要用套扎疗法或手术疗法；对静脉曲张性外痔和皮赘外痔若无症状不必治疗；炎性外痔在急性炎症期不能手术，可采用消炎止痛治疗，血栓性外痔较大或破溃地才要作手术摘除。炎性外痔和血栓性外痔其炎症消退或血栓吸收后即为结缔组织性外痔，处理同结缔组织性外痔。,4.2一般内服药治疗,4.3外治本法适用于各种内痔及内痔嵌顿肿痛、出血等病症，具体有熏洗坐浴法、外敷法、塞药法、枯痔法。,4.4注射疗法,4.4.1注射疗法所用的注射剂分为硬化萎缩剂和坏死枯脱剂两种。前者可引起组织的化学炎性反应，使曲张的静脉丛因炎症和纤维组织增生而逐渐闭塞，达到痔核硬化萎缩的目的。后者使痔核组织坏死脱落，经过创面修复而愈合。,4.5手术法,内痔结扎疗法，血栓外痔剥离术，外痔剥离、内痔结扎术，胶圈套扎。,5、物理疗法,5.1激光疗法5.2痔疮治疗机治疗5.3红外线凝固疗法5.4微波疗法5.5高频电容物技术5.6直肠末端粘膜及粘膜下层吻合器环切术(PPH),5.1激光疗法,痔疮治疗中应用的激光疗法主要分二类：一类是使用低功率激光的温热理疗作用，用于炎性外痔的治疗；二是使用高功率激光的“光刀”作用切割组织，用于痔手术中。,5.2痔疮治疗机治疗,本疗法实质上是一种电凝固疗法。方法是用双极电极针抵压内痔核粘膜后通电，使细胞电解，组织变性，粘膜下血管栓塞，痔核萎缩而达治疗目的。据临床应用，该法对内痔一期与二期内痔纤维化较轻者疗效较好。,5.3红外线凝固疗法,一般者用于较小痔核的治疗，通过红外线照射痔核组织11.5秒，使痔核粘膜面达到100左右的高温，痔核血管及组织凝固坏死，通过修复达到治疗目的。,5.4微波疗法,微波治疗采用国际标准频段S波段，频率为2450MKz，波长12.2cm，根据不同病种设计了不同的治疗探头。有腔外辐射器、腔内辐射器、导线式灼割器、执笔式灼割器、微波针等。微波对水有很强的吸咐作用，使组织内的水分子发生剧烈的磨擦作用，产生很强的热效应，从而加快了局部血液循环和淋巴回流，改善毛细血管的通透性，缓解平滑肌痉挛。微波切割器是利用微波的热效应和手术刀作用相结合而成的新型的治疗器件。,5.5高频电容物技术,高频电容场痔疮治疗技术（HCPT），系靠组织内带电离子和偶极度子在两极间高速振荡产热，当带电离子耗竭至组织间液干结时，两极间的电阻值增加，仪器自动停止工作，因此，被治疗组织只能达到干结而不会出现碳化现象，更不会造成立即脱落而导致的大出血。干结组织数日后脱落，在内源性热作用下，3天5天内各种凝血因子在局部增多，再加上血管闭塞粘合等因素，极少发生治疗后的再次出血，不仅如此，且对较大血管的出血有很好的止血作用。,5.6直肠末端粘膜及粘膜下层吻合器环切术(PPH)