糖尿病患者健康管理服务规范

-国家基本公共卫生服务规范（第三版）,2型糖尿病患者健康管理服务规范,主要内容,服务对象服务内容服务流程服务要求工作指标附件：糖尿病患者随访服务记录表,服务对象,辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。,服务内容,5,对工作中发现的2型糖尿病患者进行管理；对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行：1.有针对性的健康教育；2.建议每年至少测量1次空腹血糖；3.接受医务人员的健康指导。,筛查,2型糖尿病高危人群,有糖调节受损史年龄45岁超重或肥胖（BMI24kg/m2）2型糖尿病患者的一级亲属高危种族有巨大儿（出生体重4kg）生产史妊娠糖尿病病史高血压或正在接受降压治疗血脂异常或正在接受调脂治疗心脑血管及疾病患者有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者BMI24kg/m2多囊卵巢综合征患者严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者静坐生活方式者,随访评估,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。,测量空腹血糖和血压并评估是否存在危机情况如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸等；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降等危险情况之一;或存在不能处理的其他疾病时;若不需紧急转诊，进行常规随访，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。,转诊，2周内主动随访。,分类干预,对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。,健康体检,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合；具体体检内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表；除空腹血糖外，其余辅助检查项目不做硬性要求，可根据实际情况开展。,健康体检表,症状一般状况:血压生活方式脏器功能查体:足背动脉搏动辅助检查:空腹血糖(化验单)现存主要健康问题住院治疗情况主要用药情况非免疫规划预防接种史健康评价健康指导危险因素控制,必须做,高血压也要做,2型糖尿病患者随访流程图,服务要求,2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。,服务要求,发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,工作指标,2型糖尿病患者规范管理率管理人群血糖控制率,2型糖尿病患者规范管理率,2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100%真实档案随访次数与方式符合国家规范要求随访服务内容符合国家规范要求，随访记录填写完整、正确分类干预措施符合国家规范要求进行年度健康体检，体检内容及记录完整正确,管理人群血糖控制率,=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100%最近一次随访空腹血糖：按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标。空腹血糖达标：空腹血糖7mmol/L,随访日期随访方式症状体征生活方式辅助检查服药依存性药物不良反应低血糖发应此次随访分类用药情况转诊下次随访日期随访医生签名,2型糖尿病患者随访服务记录表,本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。,2型糖尿病患者随访服务记录表,姓名：,若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。,体征,血压（mmHg）,体重（Kg）,体质指数（kg/m2）,足背动脉搏动,其他,1触及正常2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）,2型糖尿病患者随访服务记录表,脉搏、呼吸、体温,足背动脉触诊：足背第一、二趾骨之间,必查项目,现在自己算，要具体数值,2型糖尿病患者随访服务记录表,糖尿病治疗的五架马车,保持适当运动并持之以恒，缓和精神压力,运动,运动后心率:最大心率的50-70%最大心率=220-年龄,3次/周,餐后11.5小时运动30-60分钟/次,ADA:physicalactivity/exerciserecommendationsforpatientswithtype2diabetes,运动的时间、频率及强度的确定,时间,频率,强度,提倡：晚餐后1小时进行锻炼。,运动量适宜：稍乏力、微汗、休息后恢复,运动强度的确定-自我认知法,运动量不足：无汗、无发热感，脉搏无改变，血糖无变化,运动量过大：乏力、大汗淋漓、胸闷,有并发症时，根据病情，在医生指导下酌情运动,糖尿病患者的运动原则,不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动应进行有一定耐力的、持续缓慢消耗的运动,原则：有氧运动量力而行持之以恒！,注意：运动前应做好体检，并做好监测,饮食治疗,目的纠正代谢紊乱；减轻胰岛负荷；改善整体的健康水平；有利于减肥；降低餐后高血糖；有利于防止并发症。,饮食治疗,举例：患者赵*，男性，55岁，身高175cm，体重88kg，职业：会计1.计算标准体重：175-105=70（kg）,实际体重88kg，超过理想体重的20%，属于肥胖，会计属于轻体力劳动2.计算每日所需总热量：70（2025）kcal/(kg.d)=1400-1750kcal3.计算每日所需碳水化合物（g）：1125=275g,备注：理想体重=标准体重10%；标准体重=身高（cm）-105；超标准体重20%为肥胖，低于标准体重的20%为消瘦,2型糖尿病患者随访服务记录表,必须附化验单,2型糖尿病患者随访服务记录表,低血糖是2型糖尿