ACEI在冠心病患者的应用.ppt

ACEI在冠心病患者的应用,1985,1990,1995,2000,2005,(年),脑血管病,冠心病,标化死亡率(1/10万),中国心血管病死亡率呈上升趋势冠心病为第二位心血管病死因,冠心病是心血管死亡的重要原因,中国心血管病报告2005中国心血管病报告2007,2006年城市居民冠心病死亡占所有心脏病死亡的69%,2006,冠心病死亡69%,冠心病改善预后的药物,阿司匹林/氯吡格雷受体阻滞剂调脂治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,中华心血管病杂志2007,35(3):193-206,四类降低冠心病死亡率的药物,同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%,FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.,NO合酶受损,AngII致动脉粥样硬化的机制,JacobyDS,RaderDJ.ArchInternMed.2003;163:1155-64.,IL-6MCP-1PDGF,LOX-1,PAI-1TF,TGF-,VCAMICAM,脂质氧化,血栓形成,炎症,增殖纤维化,黏附,AngII,ACEI:同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,扩张血管ProstacyclinNOtPA,收缩血管ICAM-1,VCAM-1生长因子氧自由基形成PAI-1平滑肌细胞增生基质降解,对抗血管紧张素II作用的蛋白,内皮功能异常炎症反应凝血动脉粥样硬化,缓激肽,血管紧张素II,无活性肽,血管紧张素I,-,-,ACEI,FerrariR.ExpertRevCardiovascTher.2005;3:15-29.,?,心梗后患者何时开始ACEI治疗,心梗后患者应用ACEI的循证证据,AIRE=AcuteInfarctionRamiprilEfficacy;SAVE=SurvivalAndVentricularEnlargement;TRACE=TRAndolaprilCardiacEvaluation,SAVE/AIRE/TRACE荟萃分析:ACEI显著降低心梗后死亡率,0.400.350.300.250.200.150.100.050,ACEIs,安慰剂,CumulativemortalityinSAVE,AIREandTRACE(%),Time(years),01234,FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:15751581,OR:0.74(0.660.83),ACE-I:702/2995(23.4%),安慰剂:866/2971(29.1%),26%,AMI后早期（0-36h）使用ACEI的临床试验,荟萃分析:早期使用ACEI显著降低心梗后死亡率,0.5,0.75,1.0,1.25,1.5,TreatEff.x28.2(2p=0.004),ACEI更佳,对照更佳,死亡例数/随机例数,ACEI,对照,O-EVariance,比值比97:22022212,荟萃分析:早期使用ACEI对急性期死亡的影响,4000,3000,2000,1000,0,0-1days,2-7days,8-30days,Total,ACEI,对照,Numberofdeaths,Livessaved,Per10001.92.20.94.8,95%CI0.33.60.04.4-1.02.91.58.0,Circulation1998;97:22022212,-96,-104,-39,-239,STEMI急性期常规预防性治疗推荐,EuropeanHeartJournal(2008)29,29092945,ACC/AHA2007不稳定性心绞痛/NSTEMI指南,在无禁忌症并且不导致低血压的情况下,在伴肺充血或LVEF0.40的不稳定性心绞痛/NSTEMI患者,应在开始的24小时内应用ACEI(IA),UA/NSTEMI早期院内治疗推荐,Circulation2007;116;803-877,?,低危心梗后患者可否应用ACEI,低危患者,LVEF正常心血管危险因素被控制已行血管重建,PEACE血管紧张素转换酶抑制剂预防事件的发生,研究疾病：伴左心室功能正常的冠心病研究目的：研究ACEI是否能够降低冠心病伴左心室功能正常患者的死亡和非致死性冠状动脉疾病事件的发生率。研究设计：随机、双盲、安慰剂对照试验。8290名患者，年龄50岁，确诊为冠心病，左心室射血分数40，左心室超声心动检查正常，或血管造影未发现室壁运动异常。接受群多普利4mg/天或安慰剂。研究结果：平均随访4.8年后，主要终点（心血管死亡、心肌梗死或冠脉重建）的发生群多普利组与安慰剂组分别为21.9和22.5（P=0.43),PEACETrialInvestigators.NEnglJMed.2004;351:2058-68.,PEACE:主要终点结果,*随机、双盲、安慰剂对照试验。8290名确诊为冠心病，左心室射血分数40的患者随机接受群多普利4mg/天或安慰剂。平均随访4.8年后，主要终点为心血管死亡、心肌梗死或冠脉重建.,PEACETrialInvestigators.NEnglJMed.2004;351:2058-68.,结果如何解释?,PEACE研究的基线情况70%的入组患者接受降脂治疗72%的入组患者接受冠脉重建入组患者基线的平均肌酐和胆固醇浓度正常基线血压为133/78mmHg,PEACETrialInvestigators.NEnglJMed.2004;351:2058-68.,PEACE研究中临床事件发生率低于HOPE研究,PEACETrialInvestigators.NEnglJMed.2004;351:2058-68.,心血管死亡、非致死性心梗或卒中发生率(%),不合并心力衰竭或LV功能障碍的患者中使用ACEI的长期随机对照研究的荟萃分析,ARCHINTERNMED/VOL166,APR10,2006787,全因死亡,心肌梗死,0.6,0.8,1.0,1.2,CochranQhetP=.87,QUIET,HOPE,PART-2,SCAT,EUROPA,PEACE,CAMELOT,Total,CochranQhetP=.87,0.990.58-1.70,0.830.73-0.95,0.620.33-1.19,0.720.29-1.84,0.880.77-1.02,0.880.75-1.04,1.300.45-3.77,0.860.79-0.93,OR,Total,ARCHINTERNMED/VOL166,APR10,2006787,心衰住院,因不稳定性心绞痛住院,HOPE,EUROPA,PEACE,CAMELOT,Total,CochranQhetP=.48,MacMahon,HOPE,QUIET,MacMahon,EUROPA,0.880.70-1.11,0.780.29-2.11,0.610.44-0.83,0.750.58-0.95,0.780.21-2.91,0.760.66-0.88,0.160.77-1.71,0.980.86-1.11,1.090.69-1.71,0.930.80-1.08,0.970.89-1.07,CochranQhetP=.73,Total,0.6,0.8,1.0,1.2,0.6,0.8,1.0,1.2,OR,OR,ARCHINTERNMED/VOL166,APR10,2006787,血管重建,新发糖尿病,QUIET,HOPE,SCAT,EUROPA,PEACE,CAMELOT,Total,CochranQhetP=.48,0.940.78-1.14,0.850.76-0.95,0.620.32-1.19,0.960.85-1.08,0.990.88-1.10,0.880.65-1.19,0.920.87-0.98,0.770.68-0.88,0.820.70-0.96,0.650.51-0.84,CochranQhetP=.13,Total,PEACE,HOPE,0.6,0.8,1.0,1.2,0.6,0.8,1.0,1.2,OR,OR,ARCHINTERNMED/VOL166,APR10,2006787,指南对低危心梗患者ACEI应用推荐,2007STEMI指南,2007不稳定心绞痛/NSTEMI指南,2007稳定性心绞痛指南,对于从STEMI恢复的低危患者,使用ACEI是合理的,对于从UA/NSTEMI恢复的不伴左室功能不全、高血压或糖尿病的患者,无禁忌症情况下使用ACEI是合理的,在LVEF正常或轻度下降的心血管危险因素很好控制和已行血管重建的低危患者应用ACEI是合理的,IIa,IIa,IIa,ACC/AHA指南,推荐级别,推荐内容,?,ACEI在冠心病二级预防的作用,我国急性冠脉综合征患者ACEI使用现状,发表于AmHeartJ2009年刊的中国急性冠脉综合征(ACS)路径研究(CPACS),67.8%,60.1%,60.5%,出院时(n=2901),出院后6月(n=2521),出院后12月(n=238),ACEI使用率%,我国ACS患者的ACEI使用情况亟待进一步改善1.出院时30%的ACS患者没有服用ACEI2.出院6、12个月，ACEI使用率进一步降低,2009,AmHeartJ2009;157:509-516.e1,冠心病二级预防中ACEI用药比例更低,770例明确诊断冠心病并已经进行治疗的门诊患者,以问卷方式对其用药情况进行随访调查,ShanghaiMedJ,2007Vol30,68,2007STEMI指南,2007不稳定心绞痛/NSTEMI指南,2007稳定性心绞痛指南,二级预防：所有LVEF40%以及有高血压、糖尿病和慢性肾病的患者均应持续服用ACEI,出院用药：所有存在心衰、左室功能不全、高血压或糖尿病的患者均应持续服用ACEI,所有LVEF40%以及有高血压、糖尿病和慢性肾病的患者均应持续服用ACEI,IA,IA,IA,ACEI对心脏的保护作用受到权威冠心病指南的认可,ACC/AHA指南,推荐级别,推荐内容,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会,中华心血管病杂志2007,35(3):193-206,慢性稳定性心绞痛药物治疗目的预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡积极处理危险因素,改善预后的药物治疗建议,类无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60mmol/L(100mg/dl)（证据水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A）心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂（证据水平A）,中华心血管病杂志2007,35(3):193-206,临床常用ACEI剂量推荐,中华心血管病杂志2007,35(3):193-206,EUROPA:ACEI降低稳定性冠心病患者风险,培哚普利,安慰剂,p=0.0003,年,0,2,4,6,8,10,12,14,0,1,2,3,4,5,主要终点发生率%,主要终点危险20%,EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.,*多中心、随机、双盲、对照研究；12,218例患者（6110例服用培哚普利8mg/d，6108例服用安慰剂），平均随访4.2年。主要终点:心血管死亡、非致死性心梗或成功复苏的心脏骤停,HOPE:ACEI降低高危患者主要终点(心血管死亡、心梗或卒中)风险,*随机、双盲、安慰剂对照研究。入组9297例患者随机接受雷米普利10mg/d或安慰剂。平均随访4.5年。主要终点为心血管死亡、心肌梗死或卒中。,NEnglJMed,January20,2000,HOPE其他终点结果,主要终点,心血管死亡,心梗,卒中,总死亡,风险下降22%p0.001,风险下降25%p0.001,风险下降20%p=0.001,风险下降31%p=0.001,风险下降16%p=0.006,非心血管死亡,p=0.78,NEnglJMed,January20,2000,ACEI显著降低冠心病患者心血管死亡风险达18,EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：,DagenaisGR,etal.Lancet.2006Aug12;368(9535):581-8.,ACEI组：n=14913安慰剂组：n=14892,ACCOMPLISH研究,ACCOMPLIS研究(AvoidingCardiovascularEventsthroughCombinationTherapyinPatientsLivingwithSystolicHypertension)，是全球首个国际多中心随机对照临床研究,比较起始联合治疗方案对CVD发生率和死亡率的临床试验。ACCOMPLIS研究将患者随机分组，起始即接受两种方案联合治疗，目的是评估ACEI/CCB联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD的发病率和死亡率。,NEnglJMed.2008;359:241728,ACCOMPLISH研究:入组标准,入组标准:年龄55岁SBP160mmHg或目前接受降压治疗有心血管或肾病或靶器官损害的证据,NEnglJMed.2008;359:241728,终点事件,主要终点:复合心血管事件和死亡独立事件：心血管事件死亡致死性和非致死性心肌梗死致死性和非致死性卒中不稳定性心绞痛住院冠脉重建猝死后复苏次要终点：复合心血管事件由心血管事件，非致死性心梗，非致死性卒中引起的死亡任何原因的死亡充血性心衰住院,NEnglJMed.2008;359:241728,贝那普利40mg+HCTZ12.5mg,贝那普利40mg+氨氯地平5mg,贝那普利40mg+氨氯地平10,贝那普利20mg+氨氯地平5mg,ACCOMPLISH研究:试验设计,*阻滞剂;a阻滞剂;可乐定;(袢利尿剂),14天,第1天,1月,2月,5年,筛选,随机分组,贝那普利40mg+HCTZ25mg,自由加药*,3月,自由加药*,贝那普利20mg+氢氯噻嗪（HCTZ）12.5mg,滴定至血压BP140/90mmHg;130/80mmHg（糖尿病或肾病患者）,强制性滴定,NEnglJMed.2008;359:241728,ACCOMPLISH研究:基线人群特征,患者的平均年龄为68.4岁，女性占39.5%86%的患者体重超过正常水平,其中50%的患者属于肥胖，平均体重指数(BMI)为31kg/m246%患者伴有冠心病(CHD)60%的患者伴有糖尿病(DM)18%的患者伴有慢性肾病(CKD),NEnglJMed.2008;359:241728,贝那普利氨氯地平,贝那普利氢氯噻嗪,收缩压,舒张压,MSBP132.5mmHg,MDBP74.4mmHg,MSBP131.6mmHg,MSBP73.3mmHg,两组平均血压相差0.9/1.1mmHg（P0.001),随访时间（月）,（mmHg),血压,注：MSBP平均收缩压；MDBP平均舒张压,ACCOMPLISH研究:血压结果,NEnglJMed.2008;359:241728,ACCOMPLISH研究:起始联合治疗血压控制率高,贝那普利/HCTZN=5474,控制率(%),贝那普利/CCBN=5463,10,20,30,40,50,60,70,80,90,72.4,75.4,P0.001（30个月随访时）,控制定义为血压140/90mmHg,NEnglJMed.2008;359:241728,ACCOMPLISH研究:主要终点,累积事件率,HR(95%CI):0.80(0.72,0.90),第一个CV事件/死亡出现的时间(天),p=0,.0,0,0,2,NEnglJMed.2008;359:241728,主要终点事件,0.5,1.0,2.0,贝那普利+氨氯地平组更好,贝那普利+氢氯噻嗪组更好,JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428,ACCOMPLISH：结论,ACCOMPLISH研究：证实以贝那普利为基础的联合治疗能显著提高血压控制率，为高血压患者降低心血管风险提供了新选择。为贝那普利/CCB联合方案作为2，3期高血压和/或高危高血压患者的起始治疗提供有力的循证医学证据。,JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428,研究人群中合并冠心病的比例高达46%,BloodPressure.2007;16:13-19,ACCOMPLISH研究:冠心病亚组,5314名ACCOMPLISH研究中伴发冠心病的患者,随机接受贝那普利/氨氯地平或贝那普利/氢氯噻嗪治疗主要终点:复合心血管事件和死亡次要终点:复合心血管死亡、心梗和卒中,AHAScientificSessions2010,Nov.17inChicago,冠心病增加高血压患者心血管风险,冠心病组N=5314（14.6%）,非冠心病组N=6188（7.3%）,累计事件危险,随访时间（天）,AHAScientificSessions2010,Nov.17inChicago,2倍,以贝那普利为核心高血压伴冠心病患者的降压效果卓越,BloodPressure.2007;16:80-86,-13mmHg,以贝那普利为核心高血压伴冠心病患者的血压达标率高,:迄今为止中国第一个跨地区、跨医院、跨科室的大规模高血压患者治疗现状调查，覆盖全国100家三级医院，纳入5186例高血压患者。,1.中华心血管病杂志2010年3月第38卷第3期2.Bloodpressure.2007;16:80-86,主要终点结果,主要终点,随访时间（年）,贝那普利/氢氯噻嗪,贝那普利/氨氯地平,P=0.002HR=0.796,-20.4%,AHAScientificSessions2010,Nov.17inChicago,次要终点,贝那普利/氢氯噻嗪,贝那普利/氨氯地平,P=0.003HR=0.731,-26.9%,AHAScientificSessions2010,Nov.17inChicago,复合心血管死亡、心梗和卒中,?,所有的ACEI都一样吗,组织ACE:占体内ACE总量的90%,90,%,组织ACE,人体内，90%的ACE存在于组织中，参与局部血管紧张素II的合成组织血管内皮中心、肾、脑、肾上腺的实质中,CardiovascularDurgsandTherapy2002;16:149-160,循环Ang浓度低，组织Ang浓度高vanKats等报道，肾组织Ang浓度是循环中Ang浓度的60100倍，其中85%为器官局部产生，仅15%来源于循环（由AT1R介导摄取）,循环Ang短时效应,组织Ang长时效应,vanKatsJP,etal.KidneyInt,2001,60:2311-2317,循环RAS和组织RAS的区别,组织ACE与心血管保护密切相关,心脏中的组织ACE,血管内皮中的组织ACE,CardiovascularDurgsandTherapy2002;16:149-160,心脏结构和功能,血管内皮功能,心血管疾病和事件,血管内皮细胞中的ACE上调：损害内皮功能,CardiovascularDurgsandTherapy2002;16:149-160,PAI-1：纤溶酶原激活抑制因子1；VSMC：血管平滑肌细胞,ACEI的组织亲和力：影响靶器官保护功效的重要因素,AmJCardiol2001;88(suppl):1L20L,ACEI欧美专家共识,“每种ACEI均有独特的药代动力学特性，导致临床疗效有所不同。影响ACEI临床疗效最重要的药理学特性是药物与组织ACE的亲和力”,ACEI在血浆和组织中的亲和力排序,血浆喹那普利、贝那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利,